Los médicos que tratan dolor neuropático crónico generalmente inician tratamientos multimodales y multidisciplinarios que incluyen antidepresivos, medicamentos antiepilépticos con métodos de desensibilización local junto con la utilización de biorretroalimentación, afrontamiento y otras técnicas neurofisiológicas. Además, recomiendan procedimientos como bloqueos nerviosos, ablación nerviosa por radiofrecuencia, crioablación nerviosa y neurólisis química si el nervio responsable de la transducción y transmisión del dolor es fácilmente accesible.

1. ABLACION POR RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA
NEUROPATIA DEL NERVIO MENTONIANO
Junio 5, 2017
Por el Dr. Foad Elahi y Dr. Robert Green
Con frecuencia denominada "s�ndrome del ment�n entumecido", la neuropat�a del
nervio mentoniano es una alteraci�n sensorial caracterizada por una percepci�n
anormal a lo largo de la distribuci�n del nervio mentoniano. Los pacientes pueden
presentar anestesia, parestesia, disestesia, dolor neurop�tico o una combinaci�n de
estos s�ntomas. No se puede subestimar el impacto que estos s�ntomas pueden tener
en un paciente. Existe una carga psicosocial sustancial sobre estos pacientes. La
interrupci�n de las funciones sociales diarias como comer, beber, hablar, besar,
maquillarse, afeitarse y dormir puede tener un impacto negativo significativo en la
calidad de vida del paciente.1
Hay una variedad de factores etiol�gicos que causan una neuropat�a del nervio
mentoniano y los procedimientos dentales invasivos son los m�s comunes.2 Tambi�n
son factores causales las patolog�as dentales inflamatorias periapicales, quistes y
tumores odontog�nicos benignos y las infecciones.2 La osteonecrosis de la mand�bula
relacionada con bisfosfonatos (BRONJ), una condici�n que se observa con mayor
frecuencia, tambi�n puede conducir a una neuropat�a dolorosa.3 Las neoplasias, tanto
benignas como malignas, pueden ocurrir en un n�mero considerable de pacientes que
presentan como s�ntoma inicial de adormecimiento de labios y ment�n. Los c�nceres
metast�sicos de mama, pulm�n y pr�stata, el carcinoma de c�lulas escamosas
localmente invasivo y los c�nceres linfoproliferativos como el linfoma y la leucemia son
los m�s comunes.2,4 Estas lesiones pueden afectar la mand�bula, la base del cr�neo u
ocurrir intracranealmente.2 Las condiciones m�dicas sist�micas tambi�n pueden
presentarse como una neuropat�a aislada del nervio mandibular, o como parte de un
proceso de enfermedad, como vasculitis, que puede ocurrir como consecuencia de
artritis reumatoide, accidente cerebrovascular, trastornos del tejido conectivo,
esclerosis m�ltiple, sarcoidosis, s�ndrome de Sjogren, s�filis y diabetes mellitus.1
Tabla 1.
NEUROPATIA BENIGNA DEL NERVIO
MENTONIANO
MALIGNIDADES Y NEUROPATIA DEL NERVIO
MENTONIANO
Bloqueo del nervio mandibular
iatrog�nico/repetitivo
Linfoma de Hodgkin, linfosarcoma
Quistes C�ncer de mama
Trauma Hipernefroma
Atrofia mandibular C�ncer de pr�stata
Disfunci�n temporomandibular C�ncer colorectal
Des�rdenes neurol�gicos C�ncer de pulm�n
Diabetes Melanoma
Sarcoidosis C�ncer de ovario
Amiloidosis C�ncer nasofar�ngeo
Anemia de c�lulas falciformes Sarcoma
Neuritis Sarcoma de c�lulas reticulares
Neuropat�a por herpes zoster Carcinoma epidermoide de es�fago

2. Las lesiones iatrog�nicas que siguen a procedimientos dentales invasivos son, con
mucho, la causa m�s com�n de neuropat�a, que generalmente afecta al nervio alveolar
inferior. Ocurre principalmente debido a la proximidad de los �pices de la ra�z al nervio
y, como resultado, la extracci�n de terceros molares impactados tiene la mayor
incidencia de complicaciones relacionadas con los nervios por extracciones dentales.
La incidencia de lesi�n nerviosa var�a de 41% a 8.1% para parestesias temporales y de
014% a 3.6% para lesi�n permanente.5 Se ha reportado que los �pices del 2� molar
mandibular son los m�s cercanos al canal mandibular en comparaci�n con el primer
molar y los premolares, y los procedimientos dentales que involucran el 2� molar pueden
tener una mayor incidencia de lesi�n del nervio alveolar inferior.6 Los procedimientos
quir�rgicos orales importantes, como las osteotom�as de divisi�n sagital para cirug�a
ortogn�tica y traumatismos faciales, tambi�n pueden provocar lesiones neuropaticas
del nervio; sin embargo, la incidencia es baja.7
La colocaci�n de implantesdentales puede provocar lesiones de varias maneras: lesi�n
directa de los instrumentos quir�rgicos o del propio implante, o indirectamente por
compresi�n del hueso adyacente al canal.8 La incidencia de alteraciones
neurosensoriales no dolorosas oscila entre el 0,6% y el 36% y se sugiere que la
incidencia de una neuropat�a dolorosa es de alrededor del 8%.9
Las lesiones nerviosas pueden ocurrir como resultado de procedimientos de
endodoncia. Las infecciones apicales, inyecci�n transapical de hipoclorito,
sobreinstrumentaci�n y extrusi�n de materiales de obturaci�n endod�ntica pueden
causar lesiones tanto qu�micas como f�sicas.9 Se encontr� que el dolor persistente
despu�s de un tratamiento endod�ntico exitoso ocurre en el 3%-13% de los casos. En
endodoncia quir�rgica, el dolor neurop�tico cr�nico puede llegar al 5% de los casos.9
Aunque es raro, los bloqueos nerviosos con anestesia local pueden da�ar el nervio
directamente con la aguja o causar da�o vascular creando un hematoma que comprime
el nervio.10 La toxicidad de los anest�sicos locales, en particular las soluciones al 4%,
puede influir en la lesi�n nerviosa.10 La incidencia de esta lesi�n es rara, entre 1 de
cada 160, 571 y 1 de cada 26, 762.11
El curso despu�s de una lesi�n alveolar inferior es bastante variable. Un paciente puede
tener una resoluci�n espont�nea de los s�ntomas o tener un d�ficit funcional residual o,
en raras ocasiones, desarrollar un dolor debilitante.12 El nervio alveolar inferior puede
recuperarse por completo en tres meses cuando la lesi�n es menor sin p�rdida de
continuidad.12 El nervio puede recuperar su funci�n parcial entre seis y ocho meses
despu�s de una transacci�n parcial o completa, en gran parte porque las secciones
lesionadas permanecen dentro del canal mandibular, lo que favorece la regeneraci�n
espont�nea del mu��n proximal hacia el mu��n distal.12 Sin embargo, si el sitio de la
lesi�n es externo al canal mandibular, como el nervio mentoniano, es posible que esto
no aplique.12 Si un paciente desarrolla una neuropat�a dolorosa, la intervenci�n precoz
es importante para una recuperaci�n fisiol�gica y funcional �ptima.13 Existe una
creciente evidencia de que el dolor continuo no manejado conduce a la sensibilizaci�n
y cambios en los sistemas nerviosos perif�rico y central que pueden ayudar a
establecer el dolor cr�nico.9 La transici�n del dolor agudo al cr�nico ocurre en pasos
fisiopatol�gicos discretos que involucran m�ltiples v�as de se�alizaci�n. La duraci�n y
la intensidad del est�mulo inicial conducen a una sensibilizaci�n tanto perif�rica como
central que exacerba sin�rgicamente la percepci�n del dolor. Un enfoque terap�utico
multimodal es m�s adecuado para atacar los complejos mecanismos que conducen a
la transici�n del dolor agudo al cr�nico. Los m�dicos que tratan dolor neurop�tico

3. cr�nico generalmente inician tratamientos multimodales y multidisciplinarios que
incluyen antidepresivos, medicamentos antiepil�pticos con m�todos de
desensibilizaci�n local junto con la utilizaci�n de biorretroalimentaci�n, afrontamiento y
otras t�cnicas neurofisiol�gicas. Adem�s, recomiendan procedimientos como bloqueos
nerviosos, ablaci�n nerviosa por radiofrecuencia, crioablaci�n nerviosa y neur�lisis
qu�mica si el nervio responsable de la transducci�n y transmisi�ndel dolor es f�cilmente
accesible.
Presentamos el manejo de dos casos de neuropat�a del nervio mentoniano
posterior a una extracci�n dentaria. Despu�s de un per�odo de tratamiento m�dico
conservador fallido y bloqueos nerviosos exitosos repetidos en el agujero mentoniano,
se decidi� proceder con la ablaci�n nerviosa por radiofrecuencia. En ambos casos, se
demostr� una disminuci�n significativa del dolor.
Caso 1
Una mujer de 64 a�os se someti� a una extracci�n del 2� molar mandibular derecho en
abril de 2011 con posterior desarrollo de dolor insidioso y entumecimiento alrededor del
ment�n y labio inferior derecho al d�a siguiente del procedimiento. Siguieron m�ltiples
visitas dentales sin signos de restos dentales o infecci�n cl�nica. Los AINEs y los
opioides de acci�n corta no proporcionaron ning�n alivio del dolor. Despu�s de un a�o
de dolor persistente y entumecimiento desagradable, finalmente se deriv� al paciente
a la cl�nica del dolor. Inform� que su dolor se localizaba a lo largo del ment�n y el labio
inferior derecho, asociado con entumecimiento, hormigueo y, en ocasiones, un dolor
ardiente constante con una intensidad de 10 en la escala num�rica. Se inform� que la
masticaci�n exacerbaba el dolor. El dolor incesante estaba afectando su sue�o,
impactando negativamente en su calidad de vida. El tratamiento con indometacina,
hidrocodona y acetaminof�n proporcion� un alivio parcial del dolor, y la gabapentina no
proporcion� alivio del dolor. En el examen f�sico, se not� sensibilidad significativa al
tacto ligero e hiperalgesia al pinchazo en el �rea inervada por el nervio mentoniano del
lado derecho. No se evidenci� debilidad motora. Se hizo un diagn�stico de dolor
neurop�tico y se inici� un abordaje multimodal en la primera visita con una combinaci�n
de medicamentos antiepil�pticos y antidepresivos, crema t�pica de Lidoderm e
instrucci�n sobre t�cnicas de desensibilizaci�n. En el seguimiento inicial, solo se
observ� una mejor�a parcial. En consecuencia, se probaron una serie de bloqueos del
nervio mentoniano derecho con una reducci�n del dolor cercana al 100%. A la luz del
dolor persistente e insoportable del paciente y del empeoramiento de la calidad de vida,
se decidi� realizar una prueba de ablaci�n por radiofrecuencia (ARF) del nervio
mentoniano derecho. Luego, bajo gu�a fluorosc�pica y anestesia local en el lugar de la
inyecci�n en la piel y una t�cnica est�ril, se insert� una aguja RFA de 50 mm con una
punta activa de 4 mm (Baylis Medical Co., Cooksville, Ontario) en la regi�n del agujero
mentoniano. Utilizando una corriente de radiofrecuencia continua, se realiz� una
ablaci�n del nervio mentoniano derecho a 80 oC durante 90 segundos. El paciente toler�
el procedimiento sin observar complicaciones. En el seguimiento inicial se inform� una
mejor�a sintom�tica significativa con ausencia de dolor, entumecimiento y hormigueo, y
en el seguimiento de 8 meses, se inform� una molestia modesta, pero tolerable, de
entumecimiento del labio inferior derecho. En general, el paciente estaba
extremadamente satisfecho con el alivio del dolor cercano al 100% y las mejoras en la
calidad de vida resultantes del tratamiento con ARF.

4. Caso 2
Un hombre de 80 a�os fue remitido a la cl�nica del dolor con dolor cr�nico no irradiado
y entumecimiento alrededor del ment�n y labio inferior derecho que comenz� poco
despu�s de la extracci�n de un tercer molar mandibular derecho en julio de 2010. El
dolor se caracteriz� como ardor y descrito como "como un herpes labial". La intensidad
del dolor se calific� como ocho de 10 en una escala num�rica de dolor y persisti� en
esta intensidad desde el inicio. La exacerbaci�n del dolor se asoci� con el consumo de
alimentos o bebidas fr�as y calientes y con el afeitado. A lo largo de dos a�os, el
paciente fue tratado por varios especialistas, incluidos otros m�dicos del dolor y
neur�logos. Durante ese per�odo de tiempo, se probaron medicamentos t�picos como
la capsaicina y las cremas Lidoderm, pero sin alivio del dolor. La pregabalina y el
tramadol redujeron la intensidad del dolor a seis de cada 10 en la escala num�rica de
dolor. A pesar de este modesto alivio del dolor, el paciente permaneci�
extremadamente frustrado y continu� pidiendo un mejor control del dolor. En el examen,
la inspecci�n inicial revel� marcadamente m�s vello facial en el ment�n derecho, lo que
coincide con la supuesta dificultad del paciente para afeitarse debido al dolor. La
palpaci�n del ment�n y labio inferior derecho, los tejidos bucales asociadosy las enc�as
revel� dolor al tacto ligero. Los antecedentes y los hallazgos f�sicos sugirieron una
neuropat�a del nervio mentoniano derecho secundaria a la extracci�n previa del
paciente. Se realiz� una serie de bloqueos diagn�sticos del nervio mentoniano derecho
con una reducci�n del dolor cercana al 100%. Teniendo en cuenta las respuestas
diagn�sticas positivas del bloqueo nervioso, se tom� la decisi�n de realizar una ARF
del nervio mentoniano derecho utilizando el mismo protocolo de procedimiento que en
el caso 1. Durante los ex�menes de seguimiento, el paciente inform� un alivio completo
del dolor durante seis meses, as� como marcada disminuci�n en el uso de analg�sicos
adyuvantes. En general, el paciente estaba extremadamente satisfecho con el alivio del
dolor y las mejoras en la calidad de vida resultantes del tratamiento con ARF.
La neuropat�a dolorosa traum�tica del trig�mino es extremadamente dif�cil de manejar
con �xito. Se inicia el manejo farmacol�gico y la principal clase de medicamentos que
se utilizan siguen siendo los antiepil�pticos y los antidepresivos tric�clicos.9 Se inicia
una clase de f�rmaco y, si no tiene �xito, se instituye la siguiente clase. Si estas
estrategias fallan, se inicia la terapia combinada (combine un antidepresivo con un
anticonvulsivo). En contraste con la reducci�n del dolor tradicional del 50% por
importancia cl�nica, la investigaci�n ha demostrado que una reducci�n del 30%
representa un alivio significativo del dolor con dolor neurop�tico.9 Si los ensayos
anteriores fallan, se pueden agregar opioides y combinaciones de opioides. El papel de
la cirug�a en el tratamiento de las neuropat�as no dolorosas est� bien establecido y la
reparaci�n de los nervios puede mejorar el nivel de sensibilidad en los pacientes
lesionados.9 La reparaci�n en un a�o muestra buenas tasas de �xito y
aproximadamente el 50% de los nervios reparados se recuperan con una funci�n
sensorial completa a los siete meses.14 Sin embargo, la eficacia de la cirug�a para las
neuropat�as del trig�mino no est� clara. La mayor�a de los pacientes que buscan alivio
del dolor neurop�tico del trig�mino mediante reparaci�n quir�rgica no muestran un
alivio permanente del dolor despu�s de la cirug�a.15 La cirug�a de reparaci�n de nervios
es eficaz para resolver o reducir el dolor en algunos pacientes, mientras que en otros
no tiene ning�n efecto sobre el alivio del dolor. 15

5. Los m�dicos y los pacientes que manejan el dolor cr�nico siempre buscan soluciones
a largo plazo en lugar de intervenciones de corta duraci�n. Una modalidad no quir�rgica
importante es la ablaci�n por radiofrecuencia. El alivio del dolor con ablaci�n por
radiofrecuencia se ha atribuido a la termocoagulaci�n de las fibras nerviosas. Esto
implicar�a que se requieren nervios vitales para el �xito de este tratamiento. Los
bloqueos diagn�sticos se realizan antes de considerar la ARF para identificar el nervio
adecuado para la ablaci�n y evaluar el grado de control del dolor. Se ha demostrado
que la entrada aferente primaria es fundamental para mantener el dolor neurop�tico en
la lesi�n del nervio perif�rico.16 Histol�gicamente, las lesiones por radiofrecuencia
aparecen como una quemadura tisular local, con destrucci�n de la arquitectura nerviosa
y una degeneraci�n walleriana. La recurrencia del dolor despu�s de la ablaci�n inicial
exitosa por radiofrecuencia se debe a la regeneraci�n nerviosa y puede tratarse
mediante una ablaci�n repetida.
Creemos que este es el primer informe del uso de la ablaci�n por radiofrecuencia para
la neuropat�a del nervio mentoniano despu�s de extracciones dentales. El
reconocimiento temprano de la neuropat�a del nervio mentoniano junto con la
identificaci�n etiol�gica precisa es crucial, ya que el manejo temprano del dolor puede
prevenir la transici�n de un estado de dolor agudo a cr�nico.
Fuente: https://www.oralhealthgroup.com/features/radiofrequency-ablation-
management-mental-nerve-neuropathy/