La lesión esofágica (LE) es un hallazgo clínico raro pero desafiante en el contexto de un trauma. Las lesiones/perforaciones esofágicas son alteraciones transmurales del esófago que posteriormente conducen a una fuga del contenido intraluminal hacia el mediastino. Esto causa inflamación local, respuesta inflamatoria sistémica y, finalmente, el desarrollo de sepsis que resulta en morbilidad y mortalidad significativas.

1. TRAUMA ESOFAGICO
Ronnie N. Mubang1; Richard A. Lopez2; Stanislaw P. Stawicki3.
Afiliaciones
1 Red de salud de la Universidad de San Lucas
2 Centro médico Geisinger
3 Red de salud de la Universidad de St. Lukes
Última actualización: 21 de enero de 2020.
Introducción
La lesión esofágica (LE) es un hallazgo clínico raro pero desafiante en el contexto de
un trauma. Las lesiones/perforaciones esofágicas son alteraciones transmurales
del esófago que posteriormente conducen a una fuga del contenido intraluminal
hacia el mediastino. Esto causa inflamación local, respuesta inflamatoria sistémica y,
finalmente, el desarrollo de sepsis que resulta en morbilidad y mortalidad significativas.
Las lesiones esofágicas pueden ser iatrogénicas o traumáticas. Los ejemplos de
mecanismos iatrogénicos incluyen exámenes endoscópicos, colocación de tubos
nasoentéricos y procedimientos quirúrgicos. Los mecanismos traumáticos pueden
ser contundentes (p. ej., accidente automovilístico) o penetrantes (p. ej., heridas por
proyectil de arma de fuego o por arma blanca). Otros mecanismos diversos incluyen la
ingestión de cuerpos extraños, ruptura espontánea (por ejemplo, síndrome de
Boerhaave) y la ingestión de sustancias cáusticas. En general, el mecanismo más
común de LE es iatrogénico (endoscopia superior), y los pacientes con mayor riesgo de
perforaciones iatrogénicas también tienden a tener múltiples condiciones comórbidas.
[1] [2] [3] [4] [5]
Etiología
El esófago es un conducto muscular, de aproximadamente 25 cm de longitud, que se
extiende desde el extremo inferior del cricoides hasta el estómago. En el cuello, el
esófago se origina a nivel del 6º cuerpo vertebral cervical. Luego desciende por delante
de la columna vertebral a través del mediastino superior y posterior. Termina en el
cardias, correspondiente al nivel de las 11-12 vértebras torácicas. El esófago tiene
cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia. La capa muscular es crítica
para la estructura y función esofágica. Se compone de dos capas de fibras musculares:
la capa interna (o circular) y la capa externa (o longitudinal).
El esófago se divide en tres regiones anatómicas principales: esófago cervical, torácico
e intraabdominal. La irrigación arterial del esófago corresponden a las siguientes
arterias: arteria tiroidea inferior, una rama del tronco tirobicervicoescapular, irriga el
esófago cervical; las ramas de la aorta torácica y las arterias bronquiales irrigan la
porción torácica, y las arterias frénicas y gástricas inferiores izquierdas irrigan el
esófago abdominal. En términos de drenaje venoso, la vena tiroidea inferior drena el
esófago cervical; las venas ácigos, hemiacigos y bronquial drenan el esófago torácico;
y las venas coronarias drenan el esófago abdominal.
El tercio superior del esófago está bajo control voluntario, mientras que los tercios
medio y distal están bajo control involuntario. Debido a otras estructuras anatómicas
cercanas, estas tres regiones esofágicas distintas tienden a tener patrones,
mecanismos y presentaciones de lesiones diferentes. Los abordajes de diagnóstico y

2. terapéuticos varían según la región anatómica involucrada. Las lesiones esofágicas se
clasifican según la clasificación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma
(AAST), de la siguiente manera:
- Grado I: contusión/hematoma, desgarro de espesor parcial
- Grado II: laceración inferior al 50%
- Grado III: laceración superior al 50%
- Grado IV: interrupción de tejido o vascular de menos de 2 cm
- Grado V: interrupción de tejido o vascular mayor de 2 cm
Pueden ocurrir lesiones a lo largo de todo el curso del esófago. El abordaje preferido
para las perforaciones abdominales es una reparación quirúrgica. Para muchas
perforaciones torácicas y cervicales, el manejo primario no quirúrgico es aceptable,
siendo la cirugía la opción terapéutica de segunda línea. El abordaje elegido a menudo
depende de la presentación clínica del paciente y la presencia (o ausencia) de lesiones
asociadas a las estructuras anatómicas cercanas. El esófago cervical está rodeado por
la tráquea hacia adelante, la columna vertebral hacia atrás y la vaina carotídea en
ambos lados. La morbilidad y mortalidad del trauma penetrante en el esófago cervical
están estrechamente relacionadas con las lesiones asociadas a las estructuras vitales
cercanas. En el esófago normal, la ubicación de mayor riesgo para la lesión de
instrumentación iatrogénica es el esófago cervical alrededor de la región delimitada por
los músculos constrictor faríngeo inferior y el cricofaríngeo. Las lesiones esofágicas
cervicales son las más comunes en general y tienen la mortalidad más baja debido a
los avances significativos tanto en el manejo quirúrgico como en el no quirúrgico. Las
lesiones del esófago torácico ocurren con menos frecuencia, pero se asocian con mayor
morbilidad y mortalidad, principalmente debido a la proximidad del esófago torácico a
otras estructuras vitales y al riesgo de sepsis mediastínica severa. El esófago
abdominal es el menos lesionado, con morbilidad y mortalidad intermedias. La falta de
la capa serosa, combinada con una irrigación sanguínea relativamente pobre, se
combinan para aumentar el riesgo general de complicaciones posteriores a la lesión.
[6] [7] [8] [9] [10]
Epidemiología
Las lesiones traumáticas esofágicas (LE) en general son raras, incluso en los grandes
centros de trauma, la incidencia típica de LE puede ser tan baja como uno o dos casos
por mes. La LE penetrante es más común que la LE contundente, con una proporción
correspondiente de aproximadamente 10 a 1. Entre las lesiones penetrantes, las
etiologías más comunes en los Estados Unidos son las heridas por proyectil de arma
de fuego (alrededor del 75%) y las heridas de arma blanca (alrededor del 15%). Muchas
LE penetrantes están asociadas con daños a estructuras cercanas, incluidos los
órganos mediastínicos vecinos (por ejemplo, tráquea, corazón, pulmones). Aunque es
poco frecuente, las perforaciones combinadas esofágicas y traqueales pueden ser
potencialmente mortales. La mortalidad es extremadamente alta si también se lesionan
grandes vasos. El trauma penetrante en el hiato esofágico puede estar asociado con
posibles lesiones concomitantes a otras estructuras críticas como la aorta, el corazón,
el bazo hepático, el colon, el páncreas y el estómago.
La morbilidad y mortalidad de las lesiones esofágicas generalmente están
determinadas por una combinación de factores de tiempo, paciente y severidad de la
lesión. El mejor pronóstico está asociado con la identificación y tratamiento temprano,
lesiones mínimas o nulas en las estructuras circundantes y contaminación mínima o

3. nula, y un paciente sano con condiciones mínimas o sin comorbilidades. Lo contrario
es cierto con cada uno de los factores que están en el opuesto de su espectro
correspondiente. Las lesiones esofágicas traumáticas a menudo presentan un desafío
diagnóstico, especialmente debido al potencial de daño a los tejidos circundantes y la
contaminación concurrente. En consecuencia, el cirujano traumatólogo debe conocer
los diversos mecanismos de la LE, emplear un alto índice de sospecha clínica y actuar
de manera oportuna cuando se sospeche una lesión.
Fisiopatología
En términos absolutos, las LE más comunes son iatrogénicas. Las afecciones médicas
comúnmente asociadas incluyen estenosis esofágica y acalasia. Las LE iatrogénicas
también pueden ser el resultado de una lesión intraoperatoria del esófago (por ejemplo,
durante la toracotomía o la exploración del cuello). En aproximadamente el 15% de las
LE no traumáticas, la causa es una ruptura espontánea, que de otra manera no está
asociada con ninguna afección preexistente. Algunas causas incluyen vómitos fuertes,
arcadas o aumento de la presión intraabdominal como se observa en el síndrome de
Boerhaave.
Los patrones de LE traumáticos no iatrogénicos varían según las consideraciones
mecanicistas. En este amplio grupo de LE, predominan los mecanismos de penetración.
Tanto las heridas por arma blanca como por arma de fuego pueden ser problemáticas
porque el daño tisular asociado puede no ser aparente de inmediato, lo que resulta en
retrasos de diagnóstico (y terapéuticos). Los patrones y las modalidades de las lesiones
pueden variar según las diferentes áreas geográficas. Por ejemplo, las heridas por arma
de fuego son más comunes en los Estados Unidos, mientras que las heridas por arma
blanca tienden a ser más frecuentes en otros países. La LE cervical penetrante está
presente en menos del 1% de todos los traumas penetrantes, pero se ha identificado
en el 5% al 12% de todas las lesiones penetrantes en el cuello. Se ha reportado que
las LE torácicas penetrantes ocurren en menos del 1% de todas las heridas torácicas
penetrantes.
Dependiendo de la velocidad del proyectil y otras características, las heridas de bala
pueden causar cantidades significativas de cizallamiento, estiramiento y lesiones por
explosión en los tejidos circundantes. La isquemia tisular asociada y la necrosis de
espesor completo pueden evolucionar con el tiempo, lo que contribuye a un diagnóstico
omitido o una presentación tardía, lo que puede aumentar sustancialmente la morbilidad
y la mortalidad. Las heridas por arma blanca generalmente causan menos daño a los
tejidos circundantes, pero pueden ser difíciles de visualizar si su carácter es
mínimo/focal. El aumento de la disponibilidad de imágenes avanzadas para la
determinación de la trayectoria, especialmente para las heridas de bala, es importante
en la evaluación, el diagnóstico y la planificación operatoria de la LE. Esto puede no ser
cierto para las heridas por arma blanca, principalmente en el menor grado de lesión
tisular.
Las LE contundentes tienden a afectar el esófago abdominal/distal y se asocian
comúnmente con accidentes automovilísticos. El mecanismo fisiopatológico se debe a
la aplicación repentina de una fuerza contundente al abdomen, generalmente con el
estómago lleno. Esto lleva al estiramiento repentino de la unión gastroesofágica, el
estiramiento del tejido contra la crura hiatal y la presencia de fuerzas de corte que
provocan el desgarro de la pared esofágica. La falta de capa serosa esofágica exacerba
aún más la potencial lesión y el riesgo de perforación. Finalmente, las LE pueden

4. resultar secundariamente como resultado de otras estructuras anatómicas cercanas
que se erosionan o perforan el esófago. Por ejemplo, las lesiones vertebrales asociadas
con la fragmentación ósea pueden dañar el esófago, especialmente en las ubicaciones
torácicas superior y cervical media, y en presencia de osteofitos. Los abscesos
mediastínicos y los hematomas también pueden causar compresión externa del
esófago y los síntomas resultantes y/o lesiones secundarias.
Debido a que se puede considerar que el esófago se encuentra en una ubicación
mediastínica anatómicamente "protegida", está inherentemente rodeado por una gran
cantidad de otras estructuras anatómicas, a menudo críticas. En consecuencia, muchas
LE traumáticas están asociadas con otras lesiones potencialmente graves en los tejidos
circundantes. Es por eso que algunos traumatólogos consideran que la presencia de
LE es un "marcador" para otras lesiones asociadas. De hecho, casi 9 de cada 10
pacientes con traumatismo esofágico penetrante tuvieron hallazgos importantes
asociados, incluyendo lesiones traqueales, vasculares, pulmonares, diafragmáticas y
espinales. [11] [12] [13]
Historia y examen físico
Se requiere una historia clínica detallada y un examen físico completo, con la
identificación concurrente de los factores de riesgo clínicos pertinentes, para todos los
pacientes con sospecha de lesión esofágica. Las imágenes apropiadas son una parte
esencial del manejo de la LE. El dolor asociado con la LE tiende a ser muy agudo,
siendo el torácico el síntoma principal en el 70% de los pacientes con perforación
esofágica intratorácica. El dolor puede irradiarse a la espalda o al hombro izquierdo,
según la ubicación de la lesión y cualquier daño tisular asociado. El vómito y la disnea
pueden estar presentes en aproximadamente el 25% de los pacientes, aunque esto
puede aumentar con retrasos diagnósticos y/o terapéuticos. Aunque se aprecia solo en
aproximadamente 1 de cada 7 casos, la Tríada de Mackler (por ejemplo, enfisema
subcutáneo, dolor torácico y vómitos) se considera patognomónica para la perforación
esofágica. El signo de Hamman, un sonido sistólico de "crujido" o "raspado",
sincronizado con el latido del corazón, y escuchado en el precordio, se encuentra en
hasta la mitad de los casos de LE.
Un historial completo y un examen físico minucioso mejoran la comprensión del clínico
de la ubicación y la gravedad de la LE. Esto ayuda a prevenir retrasos clínicos, además
de guiar mejor el uso de imágenes de diagnóstico. La lesión esofágica cervical, por
ejemplo, puede estar asociada con disfonía, ronquera, disfagia cervical y enfisema
subcutáneo. El estudio de imagen asociado se puede adaptar específicamente a estos
hallazgos clínicos. En contraste, la perforación en la unión gastroesofágica
probablemente se presente con dolor abdominal agudo, lo que provocará una
investigación por imágenes enfocada en la identificación de la fuente de contaminación
peritoneal. Finalmente, la perforación esofágica torácica puede manifestarse con
hallazgos/dolencias mediastínicas o pleurales. Las víctimas de trauma sospechosas de
tener LE deben solicitar atención especial si desarrollan una temperatura superior a
38.5 C, taquicardia o auscultación de crepitación en el examen físico. Esto es
especialmente importante dado que el declive clínico hacia el shock séptico puede ser
rápido después del período inicial con relativamente pocos signos y/o síntomas.
Aunque los hallazgos diagnósticos y radiográficos específicos están más allá del
alcance de esta discusión, un simple estudio de radiografía de tórax demostrará
evidencia de perforación en hasta el 90% de los casos. A pesar de eso, el hallazgo de

5. enfisema subcutáneo requiere aproximadamente una hora para desarrollarse, y los
hallazgos de ensanchamiento mediastínico y derrame (s) pleural (es) pueden tomar
hasta varias horas. En consecuencia, es importante reevaluar a los pacientes cuyo
estudio inicial fue negativo porque se puede detectar evidencia adicional de LE dentro
de las 12 horas iniciales posteriores a la lesión.
Evaluación
Las imágenes esofágicas con contraste proporcionan una demarcación excelente de la
anatomía y son efectivas para detectar perforaciones. Existen diferentes tipos de
medios de contraste que pueden utilizarse, incluidos los agentes de alta osmolalidad
yodados solubles en agua y los agentes no iónicos solubles en agua para la detección
preliminar de la perforación. Generalmente, estos son seguidos por sulfato de bario en
los casos en que el esofagograma inicial es negativo, pero la sospecha de la presencia
de lesiones sigue siendo alta. Cabe señalar que, debido a la posibilidad de inflamación
esofágica y edema significativo en el contexto de la lesión, la tasa de falsos negativos
de los esofagogramas se aproxima al 10%.
La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar perforaciones esofágicas no
transmurales que no se detectan en el esofagograma. La TC puede ayudar a establecer
el alcance completo de una lesión y guiar cualquier intervención terapéutica posterior.
Algunos escenarios clínicos en los que la TC tiene una alta utilidad incluyen el
esofagograma temprano negativo con alta sospecha clínica continua; en pacientes que
no cooperan, tienen problemas neurológicos y/o están en estado crítico; y casos que
involucran lesiones vasculares y respiratorias simultáneas. Los hallazgos en la
tomografía computarizada pueden incluir la acumulación de gas y líquido alrededor del
esófago; engrosamiento de la pared esofágica; y evidencia radiográfica de mucosa
inflamada. Finalmente, también se puede observar la acumulación de aire o fluido de
aire en el mediastino, derrame (s) pleural (es), neumocardio y neumoperitoneo. Un
estudio de TC de tórax y abdomen superior con contraste oral es más probable que
demuestre una fuga de perforaciones esofágicas torácicas o abdominales.
La esofagoscopia flexible tiene utilidad clínica en traumatismos penetrantes porque
proporciona una visualización directa del EI y tiene una sensibilidad de casi el 100%
con una especificidad de aproximadamente el 85%. Por otro lado, el papel de la
esofagoscopia en las EI no penetrantes no es concluyente en el mejor de los casos.
Debido a que requiere insuflación de aire, la esofagoscopia flexible está contraindicada
con pequeños desgarros mucosos o submucosos porque puede exacerbar la gravedad
percibida de la lesión/perforación y, por lo tanto, conducir a un manejo posterior
inapropiado. Aunque generalmente no se indica como la herramienta de diagnóstico
inicial, la endoscopia puede justificarse para su uso en caso de sospecha continua de
lesión a pesar de las tomografías computarizadas negativas y los esofagogramas, así
como en el contexto de la historia de ERGE o enfermedad de úlcera péptica.
El diagnóstico precoz de perforación esofágica se asocia con una mejor morbilidad y
mortalidad. Debido a que las EI son raras y sus síntomas iniciales tienden a ser vagos,
un alto grado de sospecha, junto con un examen físico completo y la consideración del
mecanismo de lesión en el contexto de la anatomía pertinente, pueden ayudar a
optimizar el manejo de las LE. [14] [15]

6. Tratamiento/Manejo
Dada su relativa rareza, el tratamiento clínico de las LE se ha extrapolado
principalmente de casos y series clínicas acumuladas, muchos de los cuales también
analizan las etiologías no traumáticas de la lesión/perforación esofágica. En
consecuencia, las siguientes estrategias de manejo comúnmente aplicadas a la
perforación esofágica se están generalizando para incluir la LE traumática penetrante
y contundente. Como se indicó anteriormente, la ubicación de la lesión desempeñará
un papel importante en el tratamiento de las LE, con el enfoque de esta revisión en las
LE torácicas.
En general, un diagnóstico y manejo más temprano y rápido de las LE da como
resultado mejores resultados para los pacientes. El alto riesgo de mediastinitis que
conduce a sepsis sistémica grave/shock séptico, cicatrización futura deteriorada y la
interrupción de los planes quirúrgicos subraya la importancia de un manejo temprano y
adecuado. La falta de una capa serosa hace que cualquier reparación esofágica sea
mucho más tenue que la reparación de otras partes del tracto gastrointestinal. El cierre
y el drenaje definitivos se realizan mejor lo antes posible, aunque existen excepciones
a estas reglas. En raras ocasiones, otras lesiones mortales y/o condiciones médicas
apremiantes que compiten pueden tener prioridad sobre el tratamiento inmediato si se
trata de LE. En tales casos, la priorización de qué lesión/afección debe abordarse
primero debe considerar la ecuación general de riesgo-beneficio específica para un
escenario clínico particular.
Manejo no quirúrgico
El manejo no quirúrgico de la LE puede estar indicado en pacientes que han contenido
fugas, son hemodinámicamente estables con pocos signos/síntomas, o aquellos que
están moribundos y es poco probable que sobrevivan a una cirugía mayor. Muchos
pacientes dentro de este grupo pueden haber tenido un retraso significativo en el
diagnóstico debido a una presentación clínica leve. Es posible que se haya encontrado
que otros tienen una lesión importante después de sobrevivir a la sepsis y la
mediastinitis iniciales. Suponiendo que no se haya pasado por alto el diagnóstico y que
el paciente realmente tenga una lesión esofágica "contenida", los siguientes criterios
pueden garantizar un tratamiento no quirúrgico (se requieren los tres criterios): (1) fuga
contenida (2) síntomas leves y (3) evidencia mínima de sepsis clínica. Una fuga
contenida se describe mejor como la extravasación de contraste en el esofagograma,
pero el contraste "vuelve a entrar" después de extravasarse inicialmente del esófago.
Por lo general, esta es un área pequeña no asociada con una acumulación de líquido
de pie, inflamación mediastínica o derrame pleural. Un esofagograma puede repetirse
dentro de varios días para documentar la resolución de la fuga antes de comenzar una
dieta enteral. Los pacientes que no son candidatos ideales para la intervención
quirúrgica debido a una sepsis severa o compromiso pulmonar deben someterse a un
drenaje torácico amplio al lado de la cama, usualmente usando una toracostomía de
tubo mayor a uno.
Manejo quirúrgico
Si bien no existen estudios prospectivos que definan una "ventana segura" de tiempo
dentro del cual se puedan completar las pruebas de diagnóstico antes de la intervención

7. quirúrgica, existe un acuerdo general de que la LE es una emergencia quirúrgica, y las
pruebas preoperatorias deben agilizarse para facilitar una reparación oportuna. La
gravedad de las lesiones concomitantes a menudo requiere un retraso de la reparación
esofágica. La literatura respalda la idea de que el grado de inflamación en los tejidos
circundantes (en oposición al momento de la lesión inicial) debería guiar la elección de
la reparación primaria versus el drenaje. También se sabe que el grado de deterioro se
correlaciona con la morbilidad general asociada con la LE. Las reparaciones quirúrgicas
generalmente se pueden realizar, incluso en períodos de tiempo retrasados, en
pacientes con ensuciamiento mínimo en el momento de la operación. Debido a que la
morbilidad y mortalidad posteriores a la reparación se relacionan principalmente (y se
atribuyen) a fallas anastomóticas, cada factor debe considerarse cuidadosamente al
momento de la formulación de la estrategia de manejo inicial.
La ubicación de la lesión es otro factor que influye tanto en el abordaje quirúrgico como
en las diversas opciones de reparación quirúrgica. Las lesiones del esófago cervical se
abordan mejor desde el cuello izquierdo, donde el nervio recurrente se puede identificar
y preservar más fácilmente. La incisión debe colocarse en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo y llevarse a través de los tejidos blandos entre la tráquea y la
vaina carotídea. El esófago se puede movilizar utilizando la técnica contundente, con
especial atención para no dañar ni el nervio recurrente ni la porción membranosa de la
tráquea. Los colgajos de refuerzo se analizan en párrafos posteriores (ver más abajo).
Las lesiones esofágicas torácicas se abordan mejor mediante una toracotomía
posterolateral derecha. El posicionamiento apropiado del paciente es crítico para la
visualización quirúrgica adecuada y la optimización de la reparación quirúrgica. El haz
de músculos intercostales es de gran importancia y debe preservarse al ingresar a la
cavidad torácica. Puede ser extremadamente valioso como un posible colgajo de
refuerzo de reparación, proporcionando cobertura de tejido vascular sobre la reparación
esofágica.
El tercio distal del esófago torácico es mejor accesible a través de una toracotomía
posterolateral izquierda o desde el abdomen (después de una movilización adecuada).
Finalmente, se accede mejor a la porción abdominal del esófago mediante una
laparotomía de la línea media superior. Esto debe llevarse desde la apófisis xifoides
hasta el nivel del ombligo.
Reparación primaria
La reparación primaria de un LE requiere atención a varios principios quirúrgicos
importantes. Primero, las áreas anatómicas directamente involucradas en la lesión
deben desbridarse completamente para obtener tejido sano. El uso de tejido necrótico
o desvascularizado pondrá en peligro la integridad de la reparación. Las EI tienden a
ser más extensas a nivel de la mucosa. En consecuencia, la simple identificación y
reparación de la porción muscular de la lesión probablemente dará como resultado un
cierre incompleto del defecto de la mucosa. El defecto muscular debe extenderse
cuidadosamente hasta que se identifiquen los extremos de la lesión de la mucosa.
En segundo lugar, la reparación de EI debe estar libre de tensión y la movilización del
esófago debe minimizarse porque su suministro de sangre es segmentario. La
movilización excesiva puede hacer que la anastomosis sea isquémica y provocar una
fuga postoperatoria. Para ayudar a fortalecer la integridad de la reparación, el esófago
se debe volver a aproximar en dos capas, con una sutura interna, continua, absorbible
y una sutura externa, interrumpida, no absorbible. También se puede realizar una

8. anastomosis mucosa grapada, seguida de una aproximación de sutura de la capa
esofágica externa.
Tercero, las reparaciones deben ser reforzadas con tejido local y colgajos musculares,
especialmente si la reparación se retrasa (por ejemplo, más de 8-12 horas después de
la lesión) o si hay otra lesión cercana o una línea de sutura adyacente. Por ejemplo, la
lesión tanto del esófago como de la tráquea con líneas de sutura paralelas debe estar
separada por un colgajo de tejido para evitar la formación de fístulas traqueoesofágicas.
Los colgajos musculares también mejoran el suministro vascular en el contexto de la
contaminación activa. La elección del colgajo de tejido está dictada por la ubicación
relativa de la lesión y el origen anatómico del colgajo (p. Ej., Suministro vascular). Los
materiales de colgajo comúnmente utilizados incluyen los músculos dorsal ancho,
serrato anterior o intercostal. El pericardio o la pleura son opciones secundarias porque
son más frágiles y relativamente menos vasculares. En el tórax, el músculo intercostal
proporciona el colgajo de tejido más simple y confiable. Se debe tener cuidado al hacer
la incisión de toracotomía para preservar este importante complejo muscular. Otras
opciones de colgajo en el pecho incluyen el dorsal ancho, el romboide y el diafragma.
En el abdomen, se puede realizar un parche de Thal (por ejemplo, fondo gástrico) o
varios tipos de fundoplicaturas. Para las EI cervicales, el músculo
esternocleidomastoideo se puede usar como barrera entre estructuras adyacentes o
para reforzar la reparación. Debido a su abundante suministro de sangre y ubicación,
el esternocleidomastoideo es muy confiable como un colgajo de tejido. También se ha
descrito envolver el esófago con el músculo platisma.
Cuarto, el drenaje apropiado debe acompañar a todas las reparaciones esofágicas.
Esto reduce la gravedad de la reacción sistémica y la sepsis en caso de un colapso
anastomótico. También sirve como un "sistema de alerta temprana" de diagnóstico,
especialmente cuando se considera que una colección mediastínica no drenada puede
conducir a una sepsis severa y eleva significativamente la mortalidad del paciente.
Cuando se usa apropiadamente y se realiza de manera oportuna, la reparación primaria
de las EI es la opción preferida, con baja morbilidad y mortalidad.
Drenaje torácico amplio
El drenaje torácico amplio solo puede utilizarse como una opción para controlar la
contaminación en pacientes que no son candidatos para reparación primaria o
derivación quirúrgica. Esto puede deberse a otras prioridades clínicas en competencia,
afecciones comórbidas o casos en los que la inflamación del tejido y el ensilaje impiden
la reparación de lesiones. Por lo general, se puede realizar un drenaje amplio en el
marco de una observación cercana, en la unidad de cuidados intensivos. En muchos
de estos casos, los pacientes pueden ser inestables para soportar una operación
mayor. Al mismo tiempo, la colocación operativa de los drenajes tiende a ser más
efectiva. Más allá del manejo inicial, si el drenaje ancho se convierte en el manejo
"primario", puede combinarse con la derivación y / o exclusión esofágica (ver más
abajo). Debido al sesgo inherente en la selección de pacientes, el drenaje amplio solo
se asocia con una mortalidad extremadamente alta.
Desviación y exclusión esofágica
La desviación y exclusión esofágica facilitan una disminución del flujo local de las
secreciones orales y el reflujo del contenido gástrico en el sitio de la IE. Se debe realizar

9. una esofagostomía cervical de derivación en los casos en que la reparación primaria
no sea una opción viable y, por lo tanto, se elija un drenaje amplio como enfoque de
tratamiento. La exclusión esofágica (desviación con el cierre de la unión
gastroesofágica) puede considerarse para EI extensos (o aquellos diagnosticados con
un retraso), especialmente en el contexto de una contaminación e inflamación tisular
significativa. Las ubicaciones anatómicas involucradas son con mayor frecuencia en el
esófago medio a distal.
Los pacientes con un diagnóstico tardío de LE pueden presentar una marcada
inflamación del mediastino superior que puede impedir la movilización esofágica y la
creación de una esofagostomía con asa proximal. En tales casos, se puede crear una
esofagostomía cervical final, claramente no es un enfoque preferido que sea aceptable
solo como una medida temporal durante varios días mientras se resuelve la sepsis
mediastínica. Si el esófago desviado también se excluye temporalmente, ya sea con
suturas absorbibles o con un dispositivo de grapado, se realiza la recanalización de la
porción desviada, generalmente en tan solo dos semanas. Esto puede presentarse
clínicamente como contaminación mediastínica renovada en un paciente que se está
recuperando. Una vez que la lesión esofágica se separa de los espacios pleurales y el
mediastino, se debe prestar atención cuidadosa para el desarrollo del llamado síndrome
del "asa ciega". La estasis bacteriana y el crecimiento excesivo dentro del esófago
excluido pueden provocar sepsis. En tales casos, la TC Las imágenes pueden mostrar
un esófago muy dilatado y realzado. Después de confirmar el diagnóstico, el síndrome
del "asa ciega" se trata con uno o varios procedimientos de drenaje apropiados,
generalmente determinados caso por caso.
Derivación con tubo en T
La derivación del esófago por tubo en T se puede utilizar para lesiones más pequeñas,
generalmente distales, en pacientes que no son candidatos para la reparación primaria
y donde la derivación y exclusión formal pueden no ser necesarias. Desde el punto de
vista quirúrgico, el tubo en T se coloca directamente a través de la lesión en el sitio de
la LE y se mantiene en succión constante para fomentar la formación de una fístula
controlada. El tubo se mantiene en su lugar durante varias semanas para permitir que
se forme un tracto. Este enfoque es especialmente útil para lesiones pequeñas cerca
de la unión gastroesofágica. La colocación de los tubos mediastínicos y pleurales de
gran diámetro debe acompañar al tubo en T. Una vez estable, el paciente necesitará
un tubo de gastrostomía para la descompresión y un tubo de yeyunostomía para
alimentarse.
Esofagectomía
La esofagectomía rara vez se requiere como terapia para las LE, pero puede ser
necesaria si la reparación primaria falla o no se puede realizar después de maniobras
de "control de daños" que involucran desviación y/o exclusión. Datos clínicos
retrospectivos limitados sugieren que la esofagectomía puede ser el enfoque preferido
para pacientes diagnosticados con LE tardías. Estas experiencias sugieren un perfil de
seguridad aceptable de este enfoque, especialmente en ausencia de intervenciones
adicionales. La mortalidad asociada también puede ser inferior a la de los enfoques no
quirúrgicos. Si se selecciona la esofagectomía como el enfoque óptimo para un
paciente cuidadosamente seleccionado, se realiza mejor utilizando la técnica de Ivor-

10. Lewis porque el mediastino generalmente está demasiado inflamado para facilitar el
abordaje seguro del transhiatal. Debido a la complejidad técnica de esta operación,
especialmente en el contexto de la LE, debe llevarla a cabo de manera óptima un
cirujano o cirujanos torácicos o esofágicos con experiencia.
La reparación más simple y más comúnmente realizada, caracterizada por una sola
anastomosis, es el "pull-up" gástrico. Debido a que el estómago suele ser el conducto
de elección, no se deben colocar tubos de gastrostomía en pacientes con LE que
requieren manejo resectivo. Cuando la opción de "pull-up" gástrico no está disponible,
la restauración de la continuidad luminal posterior a la esofagectomía se puede realizar
utilizando una interposición colónica (generalmente colon transverso) o una extremidad
yeyunal Roux-en-Y. La decisión sobre qué conducto utilizar depende de las lesiones
concomitantes y la disponibilidad de un conducto no lesionado y bien perfundido. El
acceso de alimentación enteral preferido es a través de un tubo quirúrgico de
yeyunostomía.
Cuidados postoperatorios
La atención postoperatoria implica un monitoreo adecuado, inicialmente en un entorno
de UCI. El reconocimiento temprano y el tratamiento de complicaciones
cardiovasculares y/o sepsis son primordiales. El soporte nutricional adecuado también
juega un papel importante en la optimización de los resultados clínicos. La nutrición
parenteral total o la alimentación por yeyunostomía deben iniciarse lo antes posible.
Las evaluaciones de deglución de contraste deben realizarse de 5 a 7 días después de
la reparación esofágica primaria si no hay signos clínicos de fuga. Todos los drenajes
deben mantenerse hasta que la radiografía de contraste confirme la curación.
Complicaciones de la atención quirúrgica
Lamentablemente, un colapso anastomótico es relativamente frecuente después de las
reparaciones de LE, principalmente debido a la multitud de factores de riesgo descritos
en secciones anteriores. Dependiendo de la ubicación de la LE, estas fugas pueden
provocar infección secundaria de la herida, mediastinitis, absceso, empiema, neumonía
y sepsis. De todas estas complicaciones, la sepsis conlleva la mayor mortalidad
asociada. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento postoperatorio debe ser la
prevención de la sepsis mediante el mantenimiento o el establecimiento de un drenaje
amplio. El reconocimiento temprano de la sepsis es crítico en los casos en que el
drenaje amplio no puede controlar el deterior.
La formación de fístulas entre el esófago reparado y las estructuras adyacentes puede
ocurrir en el período postoperatorio inmediato o en forma tardía. La incidencia de tales
fístulas aumenta cuando una estructura adyacente también requiere una reparación
quirúrgica concomitante. Se han descrito fístulas cutáneas y vasculares, pero la fístula
más común es una fístula traqueal-esofágica. Estas fístulas generalmente se forman
en o justo por encima de la carina, y se presentan con tos después de la ingestión de
alimentos o líquidos y, finalmente, el desarrollo de neumonía. Como se discutió
anteriormente, la colocación de un colgajo de tejido vascularizado por interposición
puede ayudar a reducir la incidencia de esta morbilidad. Las complicaciones a largo
plazo comúnmente observadas incluyen la formación de estenosis y el desarrollo de
divertículo alrededor del sitio de reparación. Aunque la mayoría de las estenosis
anastomóticas se pueden tratar con dilataciones endoscópicas, los casos refractarios

11. pueden requerir esofagectomía. La formación de divertículo también se ha observado
después de la reparación. El tratamiento de tales divertículos depende de su tamaño,
ubicación y la circunstancia/contexto clínico global.
Lesión esofágica cervical
En la mayoría de los casos, las LE cervicales se pueden manejar de manera quirúrgica
o mediante un simple drenaje retroesofágico, generalmente combinado con suspensión
de la ingesta por vía oral (NPO), antibióticos y soporte nutricional temprano. Siempre
que se hayan eliminado los cuerpos extraños asociados con la lesión, este enfoque no
quirúrgico generalmente es suficiente para lograr la curación de la LE en cuestión. En
presencia continua de cuerpos extraños, la extirpación quirúrgica del objeto ofensor y
la reparación primaria parece ser la mejor opción. La cirugía también puede ser
necesaria cuando el enfoque no quirúrgico no produce la mejoría clínica esperada. Si
otras lesiones (por ejemplo, traumatismos vasculares o de las vías respiratorias)
requieren exploración quirúrgica, la reparación primaria puede ser efectiva tanto para
controlar cualquier contaminación continua como para reducir las complicaciones
vasculares o relacionadas con las vías respiratorias asociadas. También se informó la
terapia de presión negativa para heridas en casos complicados que no respondieron a
las opciones antes mencionadas.
Stent esofágico
En pacientes con afecciones comórbidas significativas, se ha descrito la colocación de
stent intraluminal como un medio para evitar que el material intraluminal entre en
contacto con la pared esofágica durante el proceso de cicatrización. Aunque esta
tecnología aún está madurando, probablemente jugará un papel más importante en el
futuro. Como se mencionó brevemente en secciones anteriores de esta revisión, el stent
esofágico se ha utilizado selectivamente en casos de LE, principalmente para fugas
anastomóticas postoperatorias. Los stents se han utilizado en el cuidado de las LE
torácicas con buenos resultados, desafiando el estándar de atención existente. En un
estudio retrospectivo reciente, el tratamiento de la perforación esofágica con stents en
lugar de la reparación primaria se asoció con costos más bajos, menos días en la UCI,
hospitalizaciones más cortas, reanudación más rápida de la ingesta oral y mortalidad
general equivalente. El momento de la colocación del stent (p. ej., menos de 24 horas
versus más de 24 horas después de la lesión) no parece afectar los resultados.
Entre algunas de las ventajas reportadas del stent esofágico están (a) la capacidad de
administrar hidratación y nutrición oral; (b) la posibilidad de retirar el dispositivo (por
ejemplo, reversibilidad); y (c) eliminación rápida de la contaminación mediastínica,
pleural y peritoneal. En cualquier entorno en el que se utilice la colocación de
endoprótesis esofágicas, es importante recordar que la contaminación aún debe
controlarse y drenarse adecuadamente. En algunos casos, puede estar indicado un
enfoque híbrido que utiliza stent y decorticación toracoscópica. Finalmente, la
colocación de stent esofágico se utiliza mejor en el contexto de una LE aislada, y la
presencia de lesiones concomitantes puede impedir su uso. En consecuencia, la
colocación de stent se ha empleado para indicaciones iatrogénicas y otras no
traumáticas con mucha más frecuencia que la LE resultante de un traumatismo.
A pesar de su atractivo clínico y facilidad de colocación, la colocación de endoprótesis
de las LE torácicas tiene algunas desventajas potenciales, que incluyen problemas de

12. tolerancia del paciente y el riesgo de migración de la endoprótesis. Por esta última
razón, no se realiza la colocación de stent para las LE en la unión cervical o
gastroesofágica. La migración del stent es una preocupación y puede conducir a más
intervenciones. La migración del stent es más probable con el uso de stents no
metálicos.
Pronóstico
Las lesiones esofágicas pueden resultar de traumatismos penetrantes y contundentes.
La capacidad de detectar lesiones se basa en un alto grado de sospecha. Muchos
pacientes pueden ser inicialmente asintomáticos. La TC es útil para determinar la
posibilidad de lesiones, especialmente las penetrantes. El estudio adicional debe ser
oportuno, ya que un diagnóstico temprano puede ayudar a prevenir el deterioro y la
posterior morbilidad y mortalidad. La endoscopia flexible y la esofagografía de contraste
son complementarias y juntas dan el mayor rendimiento diagnóstico. La reparación
primaria con reforzamiento en la línea de sutura mediante colgajos musculares y
drenaje amplio le brinda al paciente el mejor resultado. La colocación del stent en ciertas
condiciones puede ayudar como puente para la cirugía o manejo definitivo. Se prefiere
la nutrición enteral temprana mediante yeyunostomía. En general, la morbilidad y
mortalidad del trauma esofágico son altas, y se requiere un alto índice de sospecha y
un plan de tratamiento agresivo para optimizar el resultado.
Mejora de los resultados del equipo de atención médica
El cuidado de pacientes con LE es interprofesional, que generalmente consiste en
equipos de múltiples especialidades, que incluyen traumatólogos/cirujanos de cuidados
agudos, cirujanos torácicos, otorrinolaringólogos (para lesiones aerodigestivas
superiores), gastroenterólogos e intensivistas. Las tasas de mortalidad asociadas con
LE varían entre 10% y 40% y dependen de una variedad de factores, incluida la causa
de la perforación, la presencia de cualquier patología subyacente (preexistente), la
ubicación de la perforación, cualquier retraso en el diagnóstico o tratamiento, el método
de tratamiento empleado y la extensión de la lesión. Las condiciones comórbidas, así
como el estado funcional y nutricional del paciente, también juegan un papel pronóstico
importante. Para un paciente que sobrevive a una LE, se han reportado altos niveles
de morbilidad, largas estadías en el hospital y en la UCI. La posterior calidad de vida al
alta puede verse afectada negativamente. Debidoa que las lesiones esofágicas ocurren
con poca frecuencia y pueden producir síntomas vagos, los retrasos diagnósticos y
terapéuticos son frecuentes. [16]
Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470161/