Hernias ventrales Tratamiento quirurgico
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Hernias ventrales Tratamiento quirurgico
- 2. Definición Cualquier protrusión de las vísceras abdominales a través de la pared anterior del abdomen. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 3. Clasificación 0 Espontáneas/Primarias 0 Postincisionales 0 Subxifoidea 0 Epigástrica 0 Umbilical 0 Hipogástrica 0 Suprapubica 0 Parailiaca 0 Spieghel Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 4. 0 Hernias de la pared anterior 0 Linea media (alba) 0 Umbilicales 0 Epigástricas 0 Hernias ventrolaterales 0 Semilunar 0 Spiegel 0 Hernias de la pared lateral 0 Congénitas: Petit y Grynfelt 0 Espontáneas: lumbares Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 5. Diferenciales 0 Eventración: Protrusión por debilidad o parálisis de una porción de la musculatura abdominal o ausencia congénita, no hay un saco herniario, o defecto de la fascia. 0 Diástasis: Protrusión en la línea media, la línea alba se ensancha, separa los músculos rectos, no hay saco herniario o defecto de la fascia, asintomático. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 6. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 7. Hernias epigástricas y diastasis de rectos 0 Protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba, en la porción que se comprende entre el apéndice xifoides y el ombligo. El 80% se sitúan al lado de la línea media. 0 INCIDENCIA 0 3 a 5%. 0 Más comunes entre los varones. 0 Relación hombre-mujer de 3:1. 0 Mayor frecuencia entre los 20 y los 50 años de edad. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 9. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 10. Maingot’s abdominal operations 12th ed
- 11. Maingot’s abdominal operations 12th ed
- 12. Maingot’s abdominal operations 12th ed
- 13. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 14. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 15. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 16. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 17. EMC tratamiento quirurgico de las hernias de la linea alba
- 18. EMC tratamiento quirurgico de las hernias de la linea alba
- 19. EMC tratamiento quirurgico de las hernias de la linea alba
- 20. EMC tratamiento quirurgico de las hernias de la linea alba
- 21. EMC tratamiento quirurgico de las hernias de la linea alba
- 22. EMC tratamiento quirurgico de las hernias de la linea alba
- 23. Hernias de Spieghel 0 Aparecen en la línea o fascia semilunar 0 Mayoría de las veces por debajo del nivel del ombligo a causa de una dehiscencia de la aponeurosis del transverso. 0 Mucho riesgo de estrangulación. 0 Envejecimiento, obesidad, aumento de PIA 0.1-1% de las hernias Media 50 años. EMC Hernia de Spieghel
- 24. EMC Hernia de Spieghel
- 25. EMC Hernia de Spieghel
- 26. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed
- 27. EMC Hernia de Spieghel
- 28. EMC Hernia de Spieghel
- 29. EMC Hernia de Spieghel
- 30. Hernia postincisional 0 Recurrencia del 40-50% 0 Evisceración 0.24-5.8% 0 80% aparecen en el primer año de la operación 0 Factores predisponentes: 0 Sistémicos 0 Locales 0 Técnicos Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 31. Sistémicos 0 Anemia 0 Hipoproteinemia 0 Desnutrición 0 Ictericia 0 IRC 0 EPOC 0 Obesidad 0 Edad avanzada 0 Cirugías urgentes por traumatismos o problemas sépticos 0 Fumadores crónicos 0 Corticoterapia 0 Radiaciones 0 Quimioterapia 0 Aneurisma disecante de la aorta 31% 0 Enfermedad poliquistica renal 24% Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 32. Factores locales 0 Incisiones mayores de 18 cm 0 Incisiones efectuadas con un uso excesivo (altos voltajes) del cauterio 0 Infecciones de herida 0 Drenajes u ostomías a través de la incisión 0 Mala calidad de los tejidos 0 Aumento de la presión intraabdominal (tos vómitos, sx compartimental) Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 33. Factores técnicos 0 Defectos o fallas del cirujano al realiza incisión y cierre 0 Sitio 0 Elección del material de sutura 0 Técnica empleada para el cierre Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 34. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 35. Profilaxis antibiótica 0 Cefalosporina de 2ª o 3ª generación previa al inicio de la cirugía en todos los pacientes sometidos a reparación de hernia incisional o ventral. 0 Antibiótico local en la solución de irrigación de acuerdo con los criterios de Deysine (500mg de gentamicina o amikacina por cada 250 ml de solución de irrigación) 0 En pacientes con factores de riesgo(obesidad, inmunodeficiencia, diabetes o desnutrición) se continúa administración de antibiótico IV durante el periodo de internamiento hospitalario. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 36. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 37. Colocación de mallas 0 Rives 0 Modificada en “U” 0 Modificada por Amid 0 Modificada por Schumpelick 0 Con adhesivos Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 39. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 40. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 41. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 42. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 43. Fijación modificada en U
- 44. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 45. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 46. Fijación modificada por Amid
- 47. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 48. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 49. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 50. Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
- 53. Bibliografía 0 ALEXAN- DRE JH et BOUILLOT JL. – Traitement chirurgical des hernies de Spieghel ou hernies ventrales latérales ou antérolatérales. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-151, 1994, 4 p 0 Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 6th Ed 0 Maingot’s abdominal operations 12th ed 0 Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009 0 ACEVEDO A; Hernias de la linea media (linea alba) de la pared abdominal Cirugía Digestiva, F. Galindo 2009 Hernias de la pared abdominal, Mayagoitia-González 2ª ed, 2009
Notas del editor
- Petit: triangulo lumbar inferior Grynfelt: superior
- Semicircular, arcuata, linea de douglass, perforación de epigástricas superficiales.
- Son defectos pequeños que causan un dolor desproporcionado a su tamaño debido a la incarceración de grasa preperitoneal. línea no es igual en toda su longitud: abajo del ombligo es muy delgada y durante un procedimiento quirúrgico se aborda a un lado u otro de ella, pero con- forme va ascendiendo se va ensanchando y llega a ser de hasta 2.5 cm cuando está cerca del apéndice xifoides,
- porción supraumbilical de la línea alba las fibras entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orificios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y los nervios. S TipoA:decusación anterior y posterior simpleo única (30%). S TipoB:decusación anterior simple y posteriortriple (10%). S Tipo C: decusación anterior y posterior triple (60%). menor hernias epigastricas
- Incision transversa sobre el saco (estetico) solo usarse con usg que diga que solo hay una hernia y defecto pequeño <3cm se aborda el saco se hace una disección hasta el borde aponeurótico y con el electrocauterio se circun- cida dicho borde para acceder al espacio preperitoneal y reducir el saco Cuando no se cuenta con una ecografía previa debe ampliarse el anillo para permitir el paso de un dedo y disecar el espacio preperi- toneal, y entonces llevar a cabo una exploración digital arriba y abajo de la línea media en busca de otros defec- tos; en caso de que éstos existan habrá que unirlos en uno solo si no hay mucha distancia entre ellos.
- indicios de que algún órgano intraabdo- minal está comprometido, se abre el saco para explorar la cavidad y cerciorarse de la viabilidad de los elementos atrapados en la hernia. Defectos < de 1.5 cierre primario simple con sutura no absorbible calibre 0 y tomar al menos 1.5 cm. de aponeurosis, de tal modo que la línea de sutura quede en forma transversal. En general no se recomienda la técnica de Mayo para el cierre de estas hernias, ya que ocasiona demasiada tensión en el cierre, sobre todo en las porciones altas de la línea alba, debido a las inserciones costales. de- fectos mayores de 1.5 cm se prefiere la colocación de una malla de polipropileno ligero o de bajo peso, debido a que ocasiona una menor reacción inflamatoria en el espacio preperitoneal y hay que fijarla con puntos de material no absorbible a una distancia no menor de 3 cm del borde del anillo.
- Siempre hay que asegurarse de que el saco no haya sido abierto; en caso contrario tendrá que cerrarse antes de colocar la malla, para evitar el con- tacto de las asas intestinales con el polipropileno. Se fija la malla en el espacio preperitoneal con puntos de poli- propileno 0 y luego se cierran los bordes del defecto con el mismo material con un sutura continua de acuerdo con los principios de un cierre primario de la aponeuro- sis y tomando el tejido a 1.5 cm del borde; de esta forma, la malla queda en el espacio preperitoneal, cubierta por aponeurosis The 3-year cumulative rate of recurrence was 43% for suture repair and 24% for mesh repair
- Técnica de Mayo se abre o reseca el saco herniario, se realiza cierre posterior con sutura absorbible, la fascia se cierra con sutura no absorbible en una doble ronda incisiones de descarga en recto: recurrencia del 54% a 10 años es lo mismo que un cierre normal.
- ONLAY cierre primario de la fascia y subsecuentemente un refuerzo colocando la malla por arriba de la reparacion. La malla se fija a la fascia superior del recto con sutura. Desventajas, diseccion de tejido subcutaneo abundante provoca seromas e infeccion, al estar muy superficial con una infeccion de hxqx se infecta la malla facilmente. Se colocan puntos transfasciales que se colocan previo al cierre primario para evitar una lesion de intestino. Recurrencia del 28%.
- Otra variacion de la colocacion de la malla es l en forma de esposas. La malla se coloca alrededor de la fascia anterior y posterior y se asegura con suturas penetrantes. Lo cual puede provocar dolor y necrosis muscular si se aprietan firmemente, pero deben cerrarse con tension. La malla de abajo esta expuesta a los intestinos si es macroporo puede provocar adherencias o una fistula.
- STOPPA variacion retrorectal, extraperitoneal con protesis. Superficial a la fascia posterior del recto, se ponen puntos de sutura a traves de la malla y hasta la pared abdominal con los puntos ocultos en tejido subcutaneo. Se realiza cierre de la linea media. Se pone drenaje por arriba de la protesis. Recurrencia 14% debe colocarse una malla grande para evitar el principio de pascal de hidrostatica.
- a. Lipoma pre herniario b. Hernia verdadera c. Malla protesica.
- Cuello pequeño incision cutaneao vertical de 4cm, se localiza orificio aponeurotico se abre aponeurosis 1 cm por encima y pordebajo se sutura verticalmente puntos e n u sutura no absorbible 0, si lalinea alba es ancha y orificio mas grande incision transversalmente sutura aponeurotica directa o con colgajo sutura no absorbible continua o separados.
- Cuello superior a 20mm sutura simple con o sin incisiones de descarga, incision vertical sobre linea alba y desplazamiento del saco abrir eritnoeo, reducir contenido herniario, resecar saco cerrar peritoneo, avivan las paredes de apo de la hernia despegando el plano de la vaina del musculo recto del tej celular sutura continua o puntos separados. Sutura no absorbble 0 la sutura continua genera menos recidivas que los puntos separados. Sutura monofilamento no produce dehiscencias y causan menos supuraciones. Cuando la apo esta en tension o hernia grande y larga evolucion conviene realizar incisiones de descarga.
- Protesis retromuscular no reabsorbible hernia de 25-30mm incision de 6 cm suficiente Se expone el saco, se abre se vacia el contenido, se reseca y se cierra con hilo reabsorbible, se empuja hacia dentro. Se despega el musculo 3 cm arriba y 3 abajo derecha e izq ya liberada la fascia posterior se cierra con sutura continua hilo reabsorbible monofilamento del 0 si la fascia es fragil empleo de sutura en u con reabsorcion lenta sutura se coloca la protesis en este plano detrás de los musculos rectos en la posicion mas alta posible 6 cm por encima y debajo del defecto precedente. Protesis de 12ancho x13cm de alto
- Se fija la protesis a fascia profunda mediante numerosos puntos de sutura reabsorbible 3-0 para inmovilizar protesis vycril. Solo si fija en la periferia. La vaina anterior del recto se cierra con sutura continua de hilo reabsorbible monofilamento 1, se deja drenaje por aspiracion detrás de los musculos rectos, que se retira el 3er dia. No usar protesis reabsorbibles.
- Incision es transversa u oblicua sobre protrusion herniaria. O vertical de Jalaguier. Si el saco es muy grande puede hacerse eliptica, se debe marcar el paciente de pie antes de la cirugia, se abre la aponeurosis, del oblicuo ext, donde aparecera el saco que saldra por fuera del borde externo del musculo recto se sujeta el saco se diseca hasta el cuello se realiza abertura y reintegracono del contenido visceral se liberan bordes del transverso y oblicuo interno,
- se busca el posible saco asociado. En el caso de que haya una viscera estrangulada se abre el saco es el paso previo a su tratamiento especifico, si hay necesidad se puede realizar una incision media complemetentaria (reseccion etc) cierre sutura simple en cada plano, en el plano del transverso sutura continua con sutura no absorbible del 1, y del oblicuo interno,
- un segundo plano aproxima con sutura continua los bordes de la aponeurosis del musculo oblicuo externo. Reforzar pared con sutura en planos superpuestos mediante lengüeta de vaina del recto, o de fascia lata. O con una placa reabsorbible de vicryl. En caso de debilidad de la pared aplicar malla,
- Tabaco altera el equilibrio proteasa-antiproteasa y aumenta la degradación de colágena
- Zona sin peritoneo: 1. colgajo de saco herniario 2. suturar coronalmente el defecto del peritoneo al epiplón subyacente a manera de parche 3. Si no existe epiplón o no es factible movilizarlo por ad- herencias debidas a cirugías previas; la segunda opción consiste en colocar un parche de malla de material ab- sorbible en la zona donde falte el peritoneo (Poliglacti- na) o utilizar para toda la reparación una malla com- puesta con capa antiadherente del tamaño total del defecto (PTFEe, ácido hialurónico, celulosa oxidada y regenerada, poliglactina o ácido poliglicólico)
- Suturas en la periferia de la malla (no abs monofil 0 o 1) distancia que varia de acuerdo al tamaño 8 a 10 puntos hernias medianas. Se anudan y se dejan cabos largos antes de introducir en el espacio preperitoneal. Se introduce la malla y a través de heridas en la piel se pasa hacia el exterior con aguja de reverdin cada cabo se pasa de manera individual por la misma incision de piel y se deja un puente de aponeurosis al anudarlo. Las pequeñas incisiones se traccionan con una pinza hemostatica luego de anudar los hilos para que no queden umbilicadas, no es necesario suturarlas.
- No siempre se tiene el material para pasar sutura hasta aponeurosis de piel, se modifica levantando colgajo de piel y tcs a una distancia de 6-8cm del borde del anillo herniario en todas direcciones se introduce malla extendiendola por completo se pasa una sutura de material no absorbible 0 o 1 con aguja grande curva de la aponeurosis al espacio preperitoneal se toma malla en su borde y se regresa la sutura en forma de punto en u al espacio supraapoeneurotico dejando un puente de aponeurosis para anudar el punto.
- Se completa en toda la periferia. Desventajas seromas hematomas mayor molestia
- Fijación de la malla con grapas, lo cual abrevia e l tiempo operatorio al colocar con rapidez las grapas a la misma distancia que se ponen los puntos. Esta técnica tiene la ventaja de que no se hacen colgajos, con lo que no aumentan las complicaciones, como seroma o hema- toma, y tampoco se dejan cicatrices “extra” en la piel del paciente. La desventaja de la engrapadora en relación con las suturas es su costo varias veces superior y tam- bién el hecho de que varias publicaciones han reportado desprendimiento de algunos segmentos de la malla
- malla mal anclada o fijada sufre desplazamiento oca- sionado por las contracciones musculares, produciendo enrollamiento (meshoma) de segmentos o de la malla completa.
- La fijación de la malla se hace con algunos puntos sim- ples de la malla a la aponeurosis posterior o al peritoneo, con la idea de que no se necesitan fijaciones más segu- ras, ya que la presión intraabdominal comprimirá la ma- lla contra la pared posterior y evitará su desplazamiento
- Dispositivos de jeringa por gotas o por aspersion para cubrir una mayor area de la malla. Ventajas evitar fijacion con grapas de sutura que aumenta posibilidad de incliur un nervio o tejido que produzca dolor cronico posoperatorio Desventajas el costo es alto
- Ipom (intraperitoneal onlay mesh)