Perforación esofágica: causas, síntomas y tratamiento

Perforación Esofágica
Anthonier Hinestroza
X Semestre
Cátedra de Cirugía
Dr. Encargado: Dr. Gerardo Victoria

Contenido de la
Presentación
Anatomía del Esófago
Definición
Epidemiología
Morbilidad y Mortalidad
Etiología
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Complicaciones
Referencias Bibliográficas

Desarrollo
Embriológico
Desarrollo embriológico del esófago:
• Comienza a formarse en la 4ta semana de desarrollo
• Derivado del intestino anterior del tubo intestinal
primitivo (una invaginación del saco vitelino en el
embrión)
• Tiene componentes de endodermo y mesodermo:
• Endodermo: forma el revestimiento de todo el
tracto digestivo, incluido el esófago
• El mesodermo esplácnico forma:
• Componentes musculares del esófago
• Tejido conectivo Desarrollo del Esófago. Se demuestra el Intestino Anterior (Foregut), Intestino Medio
(Midgut) e Intestino Posterior (Hindgut)
Oiseth S, Jones L, Maza E. Esófago: Anatomía | Concise Medical Knowledge [Internet]. Lecturio. 2022 [cited 8 June 2022]. Available from:
https://www.lecturio.com/es/concepts/esofago/

Anatomía Macroscópica
Un tubo muscular largo que conecta la faringe con
el estómago.
Se extiende desde la vértebra C6 a la T11.
• Tamaño:
• Longitud: aproximadamente 25 cm.
• Diámetro: aproximadamente 2 cm cuando
está relajado.
• Secciones del esófago:
• Cervical: viaja a través del cuello, detrás de
la tráquea.
• Torácica: situada en el mediastino, entre el
corazón y las vértebras.
• Abdominal: localizada debajo del
diafragma, dentro de la cavidad abdominal.
Las constricciones son estrechamientos normales
en el tubo del esófago:
• Constricción faringo-esofágica.
• Constricción aortobronquial.
• Constricción diafragmática.
Oiseth S, Jones L, Maza E. Esófago: Anatomía | Concise Medical Knowledge [Internet]. Lecturio. 2022 [cited 8 June
2022]. Available from: https://www.lecturio.com/es/concepts/esofago/

Anatomía
Esofágica
Anatomía
Microscópica
• La pared esofágica consta de 4
capas primarias:
• Mucosa
• Submucosa
• Muscular propia
• Adventicia/serosa
Oiseth S, Jones L, Maza E. Esófago: Anatomía | Concise Medical Knowledge [Internet]. Lecturio. 2022 [cited 8 June
2022]. Available from: https://www.lecturio.com/es/concepts/esofago/

Definición
La ruptura o perforación esofágica es un
defecto transmural que se produce en el
esófago, exponiendo el mediastino al contenido
gastrointestinal.
La causa más común de perforación esofágica
es el traumatismo iatrogénico por
instrumentación o procedimientos quirúrgicos.
Oiseth S, Jones L, Maza E. Perforación Esofágica | Concise Medical Knowledge [Internet]. Lecturio. 2022 [cited 8 June 2022].
Available from: https://www.lecturio.com/es/concepts/perforacion-esofagica/

Epidemiología
Edad > 65 años: ↑ riesgo de
perforación por instrumentación
Tasa de mortalidad
Oscila entre
10%–50%
El retraso en el
diagnóstico
contribuye a
mayor
mortalidad.
La mayoría de los casos
están asociados a
procedimientos
invasivos (e.g.,
endoscopia o cirugía).
La
predilección
varía según la
etiología
Ruptura esofágica
espontánea o
síndrome de
Boerhaave: más
frecuente en
hombres (3:1)

Morbilidad y Mortalidad
Es
aproximadamente
del 40%
Ligada al tiempo
de evolución
Patología Comunes:
•Mediastinitis
•Filtraciones persistentes
•Neumonía
•Distress respiratorio
La Mortalidad depende de la etiología, manejo y
localización

Etiología
Perforación esofágica iatrogénica
Perforación esofágica no iatrogénica
• Ingestión de cáusticos
• Ruptura espontánea (síndrome de Boerhaave)
• Ingestión de cuerpos extraños
• Traumatismo penetrante o contundente
• Malignidad esofágica o mediastínica
Enfermedades intrínsecas del esófago
• Enfermedad de Crohn
• Esofagitis por medicamentos
• Esofagitis infecciosa
• Esofagitis eosinofílica

Fisiopatología
Iatrogénica:
• La causa más común de ruptura esofágica
• Endoscopia superior y/o dilatación:
• La perforación o el cizallamiento pueden dañar
accidentalmente la pared esofágica.
• Más común en la unión faringoesofágica
• Cirugía esofágica: la perforación es más frecuente
en el esófago abdominal o inferior
Oiseth S, Jones L, Maza E. Perforación Esofágica | Concise Medical Knowledge [Internet].
Lecturio. 2022 [cited 8 June 2022]. Available from:
https://www.lecturio.com/es/concepts/perforacion-esofagica/

Perforación
Esofágica
Fisiopatología
Ingestión de cuerpo extraño o material cáustico:
• Las soluciones ácidas o básicas pueden provocar reacciones
térmicas que dañan la mucosa esofágica.
• Soluciones básicas más perjudiciales para la mucosa esofágica
que las soluciones ácidas.
• Los cuerpos extraños afilados (e.g., huesos impactados)
pueden dañar mecánicamente el esófago.
Traumáticas:
• Traumatismo penetrante (herida de bala: causa más común
en Estados Unidos).
• Traumatismos contusos (e.g., una caída desde una gran
altura o un accidente de tráfico).

Perforación
Esofágica
Fisiopatología
Malignidad:
• Carcinoma esofágico endofítico
• La linfadenopatía mediastínica, en casos de
malignidad metastásica, también puede erosionar el
esófago.
Infección:
• La etiología infecciosa puede dar lugar a úlceras
esofágicas que conducen a la perforación.
• Ejemplos:
• Esofagitis viral (e.g., virus del herpes simple,
citomegalovirus)
• Esofagitis fúngica (e.g., candidiasis)
• Tuberculosis
Esofagitis por Cándida con placas blanco-amarillentas
Oiseth S, Jones L, Maza E. Perforación Esofágica | Concise Medical Knowledge [Internet]. Lecturio.
2022 [cited 8 June 2022]. Available from: https://www.lecturio.com/es/concepts/perforacion-
esofagica/

Síndrome de Boerhaave
El Síndrome de Boerhaave es definida como una
"dehiscencia de la pared esofágica en zona
macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia
de un aumento brusco de la presión esofágica".
La presión intratorácica puede aumentar por:
Arcadas y
vómitos
forzados
Vómitos
autoinducidos
en la bulimia
nerviosa o la
anorexia
nerviosa
Parto Levantamiento
de pesas
Tos
persistente
Rodríguez-Infante A, Granero-Castro P, Álvarez-Pérez J, Turienzo-Santos E, Vázquez-Velasco L. Atypical localization in Boerhaave's syndrome. Revista Española de Enfermedades Digestivas [Internet]. 2012 [cited 8 June
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Historia Clínica
Endoscopia o cirugía
cerca del esófago en
las últimas 24 horas
Afecciones asociadas:
malignidad,
radioterapia,
estenosis
Vómitos y arcadas
severas
Ingestión de
cáusticos o cuerpos
extraños
Lesión traumática
Factores de riesgo de
la esofagitis
infecciosa

Signos Clínicos
Inicio agudo Los síntomas
varían según la
localización de la
lesión, que
puede incluir
Dolor faríngeo o
cervical
Dolor torácico
Dificultad para
respirar
Disfagia y/o
odinofagia
Dolor abdominal
Tríada de
Mackler
(asociada al
síndrome de
Boerhaave):
Dolor torácico
retroesternal
irradiado hacia la
espalda
Enfisema subcutáneo
Vómitos

Examen Físico
Taquipnea Taquicardia
Crepitación en la pared
torácica (por enfisema
subcutáneo)
Signo de Hamman:
•Crujido mediastínico sobre el
precordio sincronizado con los
latidos del corazón
•Por el enfisema mediastínico
Reducción de los ruidos
respiratorios en el lado
de la perforación
Dolor abdominal (en la
perforación esofágica
inferior)
En caso de presentación
grave y/o tardía: fiebre,
hipotensión

Diagnóstico
Radiografía cervical:
• Se realiza cuando se sospecha una perforación esofágica cervical
• Hallazgo(s): enfisema subcutáneo
Radiografía de tórax:
• Se realiza cuando se sospecha una perforación esofágica torácica o intraabdominal
• Hallazgo(s):
• Neumomediastino
• Neumopericardio
• Hidroneumotórax
• Mediastino ensanchado
• Aire subdiafragmático

Perforación
Esofágica
Diagnóstico
Esofagografía con contraste:
• Para el estudio inicial
• Hallazgo: fuga de contraste del esófago al mediastino
TC de tórax:
• Se realiza cuando la radiografía de tórax o la esofagografía no son concluyentes y
el paciente está inestable
• Hallazgo(s):
• Engrosamiento de la pared del esófago
• Neumomediastino
• Neumopericardio
• Neumotórax
• Mediastino ensanchado
Endoscopia superior:
• Se realiza cuando: la ubicación de la perforación no está clara
• La TC no es concluyente
• Se debe realizar con cuidado, ya que la insuflación de aire puede provocar la extensión de
la perforación.

Tratamiento
Abordaje Inicial
Evaluación ABCDE:
• A – Airway (vía aérea): Asegurar la permeabilidad de la vía
aérea.
• B – Breathing (respiración): Asegúrese de que se produce una
ventilación adecuada.
• C – Circulation (circulación): Medir la presión arterial y el
pulso, y administrar líquidos intravenosos.
• D – Disability (discapacidad): Realizar un examen neurológico
básico.
• E – Exposure (exposición): Buscar lesiones y asegurar el
entorno.

Tratamiento
Órdenes y Manejo Inicial
1. Nada por vía oral
2. Antibióticos intravenosos de amplio espectro
3. Analgésicos intravenosos
4. Inhibidor de la bomba de protones por vía
intravenosa
5. Nutrición parenteral
6. Obtenga una interconsulta quirúrgica (incluyendo
cirugía cardiotorácica), ya que incluso los pacientes
estables pueden deteriorarse y requerir cirugía.

Perforación Esofágico
Tratamiento no
Quirúrgico
Indicaciones:
• El paciente está estable sin signos de sepsis.
• La perforación está contenida:
• Dentro del cuello
• Entre la pleura pulmonar visceral y el mediastino
• El lugar de la perforación se encuentra fuera del abdomen.
• No se trata de una neoplasia u obstrucción
• El contraste drena de vuelta hacia el esófago.
• La esofagografía con contraste está disponible para la evaluación
de seguimiento.
• Un cirujano torácico experto está fácilmente disponible.
• Monitoreo de cuidados intensivos
• Cualquier signo de sepsis o de deterioro → cirugía inmediata

Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
• El paciente está hemodinámicamente inestable.
• Paciente con perforación esofágica intraabdominal
• Paciente con malignidad esofágica
• Complicaciones respiratorias
Procedimiento:
• Reparación quirúrgica de la perforación (estándar de atención)
• Stent esofágico: puede utilizarse en pacientes seleccionados (con
comorbilidades graves y/o que no pueden ser operados)
• Aplicación de clips endoscópicos: una opción en perforaciones
pequeñas que pueden corregirse con una tensión mínima
• La esofagectomía se utiliza como último recurso.

Tratamiento Quirúrgico Cervical
Abordaje cervical de lesión esofágica. Se posiciona al paciente con la cabeza rotada hacia
la derecha, exponiendo el triángulo anterior del cuello. Se realiza una incisión longitudinal
izquierda desde el lóbulo de la oreja hasta la horquilla esternal, por el borde anterior del
musculo esternocleidomastoideo exponiendo la lesión esofágica cervical. El reparo
primario se debe realizar con puntos separados transfixiantes en un solo plano con
material absorbible 3-0 tipo PDS. No se dejan drenes perilesionales.
Millan M, Parra M, Sanchez-Restrepo B, Caicedo Y, Serna C, González-Hadad A et al. Primary repair: damage control surgery in esophageal trauma. Colombia Medica
[Internet]. 2021 [cited 8 June 2022];52(2):e4094806. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S1657-95342021000240948&script=sci_arttext&tlng=es

Tratamiento Quirúrgico Torácico
Abordaje torácico de lesión esofágica. Lesión esofágica en el segmento torácico inferior. Esta herida debe ser abordada a través de una
toracotomía posterolateral izquierda en el cuarto o quinto espacio intercostal. El reparo primario se logra con puntos separados en un solo
plano con material absorbible 3-0 tipo PDS. Se debe proteger el área colocando un parche de musculo intercostal viable y bien perfundido.
Posteriormente, se debe posicionar un tobo a tórax y cerrar la herida quirúrgica por planos, si es posible.
Millan M, Parra M, Sanchez-Restrepo B, Caicedo Y, Serna C, González-Hadad A et al. Primary repair: damage control surgery in esophageal trauma. Colombia Medica

Complicaciones
Mediastinitis aguda:
La sepsis puede desarrollarse en casos de presentación
tardía.
Pleuritis
Pericarditis
Empiema: acumulación de pus en la cavidad pleural

Referencias Bibliográficas
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