Generalidades, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria estable

1. Enfermedad Coronaria
Estable
Dr. Edgar F. Hernández Paz
Cardiólogo

2. Plan
Enfermedad coronaria - generalidades
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Nuevos agentes terapéuticos
¿Tratamiento médico ó invasivo?

3. Enfermedad Coronaria

4. Causas de muerte a nivel mundial en personas en mayores de 60 años, en miles
6000
4500
3000
1500
0
Enf. Coronaria ECVs
EPOC Infecciones respiratorias inferiores
CA de traquea, bronquio y pulmón Diabetes
Cardiopatía hipertensiva OMS, 2002

5. Causas de muerte a nivel mundial en personas en mayores de 60 años, en miles
6000
4500
3000
1500
0
Enf. Coronaria ECVs
EPOC Infecciones respiratorias inferiores
CA de traquea, bronquio y pulmón Diabetes
Cardiopatía hipertensiva OMS, 2002

6. Causas de muerte a nivel mundial en personas entre 15 y 59 años, en miles
3000
2250
1500
750
0
HIV/SIDA Enf. Coronaria Tuberculosis Accidentes
ECVs Heridas auto-inflingidas Violencia
OMS, 2002

7. Causas de muerte a nivel mundial en personas entre 15 y 59 años, en miles
3000
2250
1500
750
0
HIV/SIDA Enf. Coronaria Tuberculosis Accidentes
ECVs Heridas auto-inflingidas Violencia
OMS, 2002

8. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular
América Latina
Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.

9. Enfermedad
Coronaria
Síndromes Coronarios
Agudos Enfermedad Coronaria
•IAM con elevación del ST Estable
•IAM sin elevación el ST
•Angina inestable

10. Enfermedad Coronaria
Estable

11. Manifestaciones

12. Angina
Malestar precordial que
aparece de manera
predecible y reproducible,
clásicamente al ejercicio,
con ciertos niveles de
ejercicio, y alivia en reposo
o con nitroglicerina.
Descrito por Heberden en
1768 como una sensación
de estrangulación (angina
pectoris)

13. Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Grado 1: No hay limitación de la actividad ordinaria. Angina con ejercicio
extenuante.
Grado 2: Leve limitación de la actividad ordinaria. Angina al subir escaleras
rápidamente o después de comer, o al caminar cuesta arriba.
Grado 3: Limitación marcada de la actividad ordinaria. Al caminar una o
dos cuadras, o al subir un nivel de escaleras a paso normal.
Grado 4: Inhabilidad para llevar a cabo cualquier actividad sin malestar.
Campeau L. Circulation 1976; 54: 522-23

14. Diagnóstico

15. Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico
de enfermedad coronaria obstructiva

16. Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico
de enfermedad coronaria obstructiva
Prueba de esfuerzo con ejercicio

17. Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico
de enfermedad coronaria obstructiva
Prueba de esfuerzo con ejercicio
Ecocardiograma de stress (ejercicio o
farmacológico)

18. Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico
de enfermedad coronaria obstructiva
Prueba de esfuerzo con ejercicio
Ecocardiograma de stress (ejercicio o
farmacológico)
Medicina Nuclear

19. Imagenes

20. Imagenes
Ecocardiograma 2-D

21. Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Angiotomografía de coronarias

22. Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Angiotomografía de coronarias
Medición de calcio coronario (CAC score)

23. Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Angiotomografía de coronarias
Medición de calcio coronario (CAC score)
Angiografía coronaria

24. Tratamiento

25. Objetivos del
Tratamiento
Alivio de los síntomas
Prevención o enlentecimiento de la progresión
de la enfermedad
Prevención de eventos futuros (IAM, angina
inestable, revascularización)
Mejorar la sobrevida

26. Antianginosos
Nitratos
Betabloqueadores
Bloqueadores de canales de calcio

27. Nitratos
Útiles para tratamiento de episodios agudos,
prevención de nuevos episodios, y para
mejorar la capacidad al ejercicio
Diversas preparaciones: sublinguales, orales,
transdérmicas

28. Betabloqueadores
Inhiben la estimulación
simpática del corazón,
reduciendo la frecuencia
y contractilidad cardíacas
Único tipo de droga
antianginosa que ha
probado disminuir riesgo
de reinfarto y mejorar
sobrevida en pacientes
que ya han sufrido un
IAM
Teo KK et al. JAMA 1993 Oct 6;270(13):1589-9

29. Calcioantagonistas
Previenen la entrada de calcio en células
musculares lisas vasculares y miocitos
Vasodilatación, reducción de la contractilidad y de
la conducción AV
Efectos varían según agente usado:
• Verapamilo: efecto predominantemente inotrópico negativo
• Diltiazem: efecto intermedio (inotrópico negativo y vasodilatador)
• Dihidropiridinas: efecto predominantemente vasodilatador

30. Calcioantagonistas
¿Cuándo usarlos?
• En combinación con betabloqueadores si
estos no son suficientemente eficaces
• Substitutos de betabloqueadores si éstos no
son bien tolerados o están contraindicados
• En angina vasoespástica (variante o de
Prinzmetal)

31. Heidenreich PA, et al.JAMA 1999 May 26;281(20):1927-36

32. Antiplaquetarios
Todos los pacientes deberían
tomar aspirina (entre 81 y
325 mg diarios) a menos que
haya contraindicación

33. Antiplaquetarios
Todos los pacientes deberían
tomar aspirina (entre 81 y
325 mg diarios) a menos que
haya contraindicación
Alternativa: clopidogrel 75
mg diarios

34. Antiplaquetarios
Todos los pacientes deberían
tomar aspirina (entre 81 y
325 mg diarios) a menos que
haya contraindicación
Alternativa: clopidogrel 75
mg diarios
¿Triflusal? - bibliografía
limitada en enfermedad
coronaria - NO
recomendado por guías de
la ACC ó ESC

35. Reducción de factores
de riesgo
Estilo de vida
Cesación de tabaco
Control de la
hipertensión
Control de lípidos
(LDL < 100 mg/dL)
Control de la glicemia
en diabéticos

36. Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado,
triglicéridos

37. Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado,
triglicéridos
Aumentan colesterol HDL

38. Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado,
triglicéridos
Aumentan colesterol HDL
Disminuyen la Proteína C-reactiva (PCR)

39. Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado,
triglicéridos
Aumentan colesterol HDL
Disminuyen la Proteína C-reactiva (PCR)
Algunas han demostrado disminuir la
progresión, o incluso la regresión de placas

40. Estatinas
REVERSAL:
Limitación de la
progresión de
ateromas con
Atorvastatina 80 mg
ASTEROID: Regresión
de ateromas con
Rosuvastatina 80 mg
Nissen SE et al. JAMA 2004; 291(9): 1071-1080
Balantyne CM et al. Circulation 2008; 117: 2458-2466

41. Nuevos Agentes
Terapéuticos

42. Trimetazidina
Mecanismo de acción:
• Inhibición de la
oxidación de ácidos
grasos

43. Trimetazidina
Estudio TRIMPOL II:
• En asociación con metoprolol, mejoría en
tiempo de ejercicio a la aparición de
depresión del ST de 1 mm, tiempo a la
aparición de angina, carga total de ejercicio,
y número semanal de episodios de angina
Szwed H et al. Eur Heart J 2001 Dec;22(24):2267-74

44. Ivabradina
Mecanismo de acción:
Inhibición de una
corriente específica
en el nodo sinusal
Reducción de la
frecuencia cardíaca
y trabajo miocárdico
sin reducción de PA

45. Ivabradina
Comparada con atenolol: similar reducción de
episodios anginosos y mejoría de la tolerancia
al ejercicio
En combinación con atenolol: mejoría de la
tolerancia al ejercicio en 24.3 segundos vs. 7.7
segundos
Tardif JC et al. Eur Heart J. 2005;26(23):2529-36
Tardif JC et al. Eur Heart J. 2009;30(5):540-48

46. Ranolazina
Ranexa® (Gilead Sciences) - no disponible en
Guatemala
Mecanismos de acción:
• Prevención de sobrecarga de calcio en los
miocitos isquémicos y disminución de la
tensión diastólica
• Inhibición parcial de la oxidación de ácidos
grasos

47. Ranolazina
Eficacia en angina estable ha sido comprobada en
los estudios MARISA, CARISA y ERICA
Chaitman BR et al. JACC 2004 Apr 21;43(8):1375-82
Chaitman BR et al. JAMA 2004 Jan 21;291(3):309-16
Stone PH et al. JACC 2006 Aug 1;48(3):566-75
Efectos adversos:
• Prolongación del intervalo QT
• Torsade des points no ha sido descrita
Aprobada por la FDA para uso en pacientes que
no han tenido buena respuesta a otras drogas anti-
anginosas

48. Tratamiento Médico
Vs. Invasivo

49. Estudio COURAGE
2287 pacientes con evidencia de isquemia
miocárdica y enfermedad coronaria
1149 asignados a tratamiento médico +
angioplastía
1138 asignados a tratamiento médico solo
Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16

50. Estudio COURAGE
en isquemia
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2287 pacientes con evidencia des
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1138 asignados a tratamiento médico solo
Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16

51. Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16

52. Weintraub WS et al. NEJM 2008; 359(7): 667-87

53. Críticas a COURAGE
Excluídos los pacientes con angina severa
persistente, o que tuvieran pruebas de stress
fuertemente positivas

54. Críticas a COURAGE
Excluídos los pacientes con angina severa
persistente, o que tuvieran pruebas de stress
fuertemente positivas
Casi 36,000 pacientes sometidos a screening, de los
cuales 3,071 (8.6%) llenaron criterios de inclusión,
y solamente 2,287 (6.3%) fueron randomizados

55. Críticas a COURAGE
Excluídos los pacientes con angina severa
persistente, o que tuvieran pruebas de stress
fuertemente positivas
Casi 36,000 pacientes sometidos a screening, de los
cuales 3,071 (8.6%) llenaron criterios de inclusión,
y solamente 2,287 (6.3%) fueron randomizados
Casi un tercio de los pacientes asignados a
tratamiento medico tuvieron “crossover”, y fueron
sometidos a angioplastía

56. Conclusiones

57. Conclusiones
La enfermedad coronaria es común - la
principal causa de muerte en el mundo
Síntomas clásicos, aunque pueden haber
atípicos
Diagnóstico: pruebas funcionales más
importantes que imágenes

58. Conclusiones
Tratamiento:
Antiplaquetarios y betabloqueadores como
tratamiento de inicio
Control de factores de riesgo
Tratamiento invasivo: no cambia pronóstico,
pero mejora síntomas

59. ¡Gracias!