2. Total Direct Costs of Type 2 Diabetes
Hospital 37.2
Outpatient Care 6.2
Nursing Home 1.8
Prescription Costs 15.6
0 10 20 30 40
US $ Billions
Rathman W. Drug Benefit Trends. 1998;10:24-27.
3.
4. Hiperglicemia
Pico Sostenida
Toxicidad Aguda Toxicidad crónica
Lesión Tisular
Complicaciones Diabéticas
Adaptado de Del Prato S
14. The Kumamoto Trial: Effects of Conventional vs.
Intensive Insulin Therapy
50 44% Conventional
Intensive
Cumulative Development or
40
32% 32%
28%
Progression (%)
30
19.2%
20
11.5%
7.7% 7.7%
10
0
Primary Secondary Primary Secondary
Prevention Prevention Prevention Prevention
Retinopathy Nephropathy
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
15. UKPDS: Effect of Intensive Therapy on Glycemia
FPG, Conventional (N=1138)
FPG, Sulfonylurea (N=1573) or Insulin (N=1156)
10
HbA1c, Conventional
(%)
HbA1c, Sulfonylurea or Insulin
1c
9
FPG (mmol/L) or HbA
8
7
6
0 1 3 Years 5 7 9
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.
16. INTRODUCCION
La insulina fuè producida en 1921 por Banting & Best.
Es el descubrimiento que mayor impacto ha generado en el
tratamiento de
la diabetes.
El tratamiento Insulinico a pesar de todo no logra el fino control de
la Glicemia
del individuo normal.
17.
18. “La insulina no es la cura de la diabetes...
Es el tratamiento...”
Frederick Grant Banting
(Premio Nobel de Medicina 1925)
19. FISIOLOGIA
La insulina es producida por la celula beta Pancreatica.
La produccion diaria de Insulina es de 40 a 50 unidades.
La secrecion se produce en dos formas.
Insulenemia post estimulo.
Primera Fase: Insulina preformada.
Segunfa fase: Insulina de Biosintesis.
Insulinemia Basal
El principal estimulo para la biosistesis y secrecion de Insulina es la
Glucusa
20. FISIOLOGIA
El gen de la Insulina esta ubicado en el brazo corto del cromosoma 11.
Se expresa como una pre prohormona.
La Insulina contiene 2 cadenas
Alfa con 21 aminoacidos
Beta con 30 aminoacidos
La insulina es almacenada en forma de Hexameros.
La Insuluna y el peptido C son liberados en forma equimolar
22. GALENICA DE LAS INSULINAS
Insulina de extracto de pancreas de animales.
Se obtenía a partir de Bovinos y Porcinos.
Insulinas Humanas
Insulinas Analogas
23. FARMACOPEA
•Con sensacion de 100 U/Ml.
•Presentacion
•Frascosde 10 y 5 ml
•Cartuchos de 3 Ml
•No agitarse ni congelarse
•Los frascos o cartuchos en uso disminuyen su actividad
•La insulina no debe de ser usada despues de su fecha de vencimiento
24. USOS CLINICOS DE LA INSULINA
•Diabetes Mellitus tipo 1
•Diabetes Gestacional o diabetica embarazada
•Diabetico tipo 2 en las siguientes condiciones
•Descompensacion aguda severa
•Enfermedad intercurrente.
•Uso de medicamentos que alteran la glicemia
•Cirugia
•Falla de celula Beta
25. INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
1. Requerimiento por descompensaciones agudas
severas.
2. Requerimiento transitorio por problemas
interecurrente.
3. Requerimiento transitorio por uso de
medicamentos que alteran la glicemia.
4. Requerimiento transitorio por cirugía.
5. Requerimiento definitivo por falta de la célula
beta.
Revista ALAD 2000
26. Enf.Interrrecurrente Observaciones
Infecciones Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica
IAM Mejora pronóstico
ACV Mejora pronóstico
Alteraciones GI agudas Especialmente cuando no se tolera la vía oral
Politraumatismo Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica
Quemadura Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica
27. OTRAS INDICACIONES
Severa hiperglicemia con cetonemia y cetonuria.
Perdida de peso NO CONTROLABLE.
Enfermedad renal.
Alergias u otras reacciones severas a los
antidiabéticos.
Preferencia por la terapia insulínica por el paciente.
Simposium Terapia insulínica
PGM Sept/00.
29. Características ideales de una Insulina de acción
prolongada
Una inyección al día que cubre las 24 horas.
No presente picos
Segura
Baja incidencia de hipoglucemias
Baja variabilidad intra e intersujeto
Fácilmente manejable (Inyección en distintos sitios, a diferentes
horas,no necesita mezclarse).
Alta satisfacción y aceptación del Tratamiento
31. Perfil de acción sin picos/ administración única
diaria
6 Valores horarios medios
5
Tasa de utilización
Insulina Glargina (n=20)
de la glucosa
4
(mg/kg/min)
Insulina NPH (n=20)
3
= Final del período
2 de observación
1
0
0 10 20 30
Horas después de la inyección SC
SC, subcutánea.
Adaptado de: Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
32.
33.
34.
35. Mecanismo de acción de Insulina Glargina
Inyección de la solución
ácida (pH 4,0)
Microprecipitación de la
Insulina en el tejido
subcutáneo (pH 7,4)
Liberación lenta de
hexámeros de Insulina
Glargina a partir de los
microprecipitados
(agregados estables)
Acción prolongada
38. ¿Cómo iniciar la terapia insulínica?
Diabético tipo 1.
0.5 U/kgr/ día: si hay cetonas moderadas o son
negativos.
0.7 U/Kgr/día si hay gran cantidad de cetonas
39. ¿Cómo iniciar la terapia insulínica?
Diabetes tipo 2
0.3 a 0.5 U/Kgr/día
40. . Indications for Intensive Diabetes Management
•Otherwise healthy adults with either type 1 or type 2
diabetes (selected adolescents and older children)
• Purposeful, therapeutic attempt to avoid or lessen
microvascular complications
• All pregnant women with diabetes; all women with
diabetes who are planning pregnancy
• Management of labile diabetes
• Availability of health care professionals with appropriate
expertise
• Patients who have had kidney transplantation for diabetic
nephropathy
SOURCE: Adapted from Farkas-Hirsch, 1998.
Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición.
42. N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org
43. SEGUIMIENTO
EL SEGUIMIENTO MEDICO DEBE
REALIZARSE CADA SEMANA
MIENTRAS SE AJUSTE LA DOSIS,
LUEGO LA CONSULTA EN LA CLINICA
EN 1 A 2 MESES
44. Other Long-Acting Insulin Analogues
Glycemic objectives:
Provide constant, reproducible supply of basal insulin
Adequately suppress hepatic glucose production
NovoSol Basal
First long-acting insulin analogue
Discontinued because of local inflammatory reactions
In development
Di-arginyl human insulin analogue (Gly, Arg)
C16 fatty-acid-acylated analogue
45. Inhaled Insulin Formulations
Changes in Glycemic Parameters
0
-5
-10
% Change From Baseline
-15
Inhaled human insulin
-20
-25 Subcutaneously injected
-30 insulin
-35
-40
-45
-50
HbA1c 2-hr PG
Gelfand RA, et al. Presented at ADA 58th Annual Meeting. 1998:Abstract 0235.
46. Need for Novel Delivery Systems of Insulin
Disadvantages of conventional subcutaneous
injection:
Discomfort
Inconvenience
Systemic delivery
Inconsistent pharmacokinetics
Irreversible after injection
Insulin pumps: too complex, limited experience
and utility with type 2
Insulin pen: beneficial but underutilized
Systems in clinical testing
Inhaled formulation
Jet-injected systems
47.
48.
49. Ventajas y complicaciones más frecuentes del uso de
bombas de infusión contínua de insulina
Ventajas:
Insulinemias más similares a las fisiológicas
Muy buen control metabólico.
Horario de comidas más flexible.
50.
51. Complicaciones de la terapia Insulínica
1. Hipoglicemia
2. Inmunológicas: Alergia local, alergia generalizada,
lipodistrofia atrófica, lipodistrofia hipertófica,
resistencia a la insulina
3. Infección en el sitio de la inyección
4. Otras:
Edema insulínico
Cambios de refracción del cristalino
52. Complicaciones:
Cutáneas:
Sensibilidad dérmica a los medios de fijación.
Nódulos en los sitios de inyección.
Infecciones
Metabólicas:
CAD
Hipoglicemias
Muerte inesperada
53. LOS TABUS DE LA INSULINA
1. Ceguera.
2. Muerte cercana.
3. Absoluta dependencia
En los resultados de este clamp, extrapolando de datos indirectos como es la tasa de infusión de glucosa necesaria para mantener un control glucémico estable, se aprecia el típico y conocido perfil de acción de la NPH y se recalcan sus dos principales debilidades. Por un lado se aprecia como tras su administración presenta un pico de actividad que alcanza su máximo hacia las 5-6 horas (responsable de aumentar el riesgo de hipoglucemias si se administra por la noche). Su segunda debilidad se aprecia en la duración de su efecto. A partir de las 12-14 horas la actividad ha regresado prácticamente a niveles basales pre-administración. A diferencia de lo que ocurre con la insulina NPH, la insulina glargina (linea amarilla) tiene un perfil farmacodinámico completamente diferente. En primer lugar es importante destacar que a diferencia de la NPH (linea gris) se mantiene constante a lo largo del tiempo del estudio sin picos de acción pronunciados. En segundo lugar se aprecia como también a diferencia de la NPH la actividad se mantiene constante a lo largo de las 24 horas de duración del estudio. Estas dos diferencias fundamentales (perfil sin picos pronunciados y mayor duración de acción), que remedan el perfil de secreción fisiológica basal de insulina, ayuda a reducir el riesgo de hipoglucemias nocturnas en los pacientes diabéticos.
Exponga las acciones que recomienda. Describa el proceso de forma específica, clara y breve. Compruebe que es capaz de imaginarse a la audiencia emprendiendo la acción propuesta; si usted no puede hacerlo, ellos tampoco. Exponga el plan de acción con firmeza y tendrá más posibilidades de motivar a la audiencia para que lo adopte.
