Hipertensión arterial

C
Dulce Araceli López Trejo
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Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

C
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA ES UN SÍNDROME DE
ETIOLOGÍA MÚLTIPLE CARACTERIZADO POR LA ELEVACIÓN
PERSISTENTE DE LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL A CIFRAS ≥ 140/90
MM/HG
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• Aumento crónico de la presión arterial (sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg); la causa
se desconoce en 80 a 95% de los casos (“hipertensión esencial”).
• Modalidad corregible de hipertensión secundaria, sobre todo en pacientes <30 años o que se
vuelven hipertensos después de los 55 años de edad.
• La hipertensión sistólica aislada (sistólica ≥140, diastólica <90 mmHg) es más frecuente en los
sujetos de edad avanzada debido a la disminución de la distensibilidad vascular.
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Prevención Primaria

Prevención Secundaria
• Factores de Riesgo:
• Riesgo Cardio-Vascular (RCV) consiste en la suma de múltiples factores que comprenden:
• antecedentes heredofamiliares y personales, interrogatorio, la exploración física y pruebas específicas de laboratorio
y gabinete.
• Daño a Órgano Blanco (DOB) se establece a nivel renal, con:
• Identificación de microalbuminuria 30-300 mg/dl en el examen general de orina.
• Tasa de filtración glomerular (calculado): 30-60 ml/min.
• Perfil de lípidos
• Glucosa
• Exploración Neurológica
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Cuadro Clínico
• La hipertensión grave puede causar cefalea, mareo o visión borrosa.

Los signos de hipertensión incluyen
• Cambios arteriolares en la retina (estrechamiento y torceduras);
• Elevación ventricular izquierda, A2 intenso, S4.
Los indicios sobre formas de hipertensión secundaria incluyen:
• Aspecto cushingoide
• Tiromegalia
• Soplo abdominal (estenosis arterial renal),
• Pulsos femorales retrasados (coartación aórtica).

Diagnostico
• Elevación de la presión arterial sistémica con cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg.
• Pacientes que acudan por datos de alarma o por urgencia hipertensiva se diagnostican como
HAS, desde la primera consulta médica.
• Establecer diagnóstico de HAS en la segunda consulta médica (al mes de la primera
determinación de la presión arterial) cuando el paciente manifieste:
• > 140/90 mm Hg,
• Bitácora positiva (registro de presión arterial en su domicilio)

Definición y clasificación de la presión
arterial.
CATEGORIA SISTOLICA mmHg) DIASTOLICA (mm Hg)
Optima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión grado 1 140-159 90-99
Hipertensión grado 2 160-179 100-109
Hipertensión grado 3 >=180 >=110
Hipertensión sistólica
aislada
>=140 <90

Estratificación del riesgo cardiovascular

Diagnostico
Historia Clínica
• Anamnesis detallada incluyendo historia
familiar
• Factores de riesgo
• Exploración física completa,
• Signos y síntomas relacionados a
hipertensión secundaria
• Establecer el grado de DOB.
SOMATOMETRIA

Pruebas Diagnosticas
Laboratorio
• Citometría hemática
• Química sanguínea
• Electrolíticos séricos
• Ácido úrico
• Perfil del lípidos
• Examen general de orina
Pruebas para Daño a Órgano Blanco
• Hemoglobina glucosilada
• Proteinuria cuantitativa
• Ecocardiograma
• Monitoreo Holter
• Ultrasonografía (vascular, carotideo, arterial
periférico, y renal)
• Fundoscopia

Estudios Adicionales
Electrocardiograma de 12 derivaciones, con el
propósito de investigar hipertrofia ventricular y
bloqueo.
Monitoreo Holter
Radiografía de Tórax

Tratamiento Farmacológico
SIN CONDICIONES ESPECIALES
• El tratamiento de inicio en pacientes con HAS comprende (fármacos de primera línea):
1. Diuréticos tiazidicos (o clortalidona)
2. Beta-bloqueadores
3. IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)
4. ARA-II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II)
5. Calcio-antagonista de acción prolongada

Tratamiento de segunda línea
• Diuréticos de tiazidas, IECA, ARA II, calcio-antagonistas o beta-bloqueadores se recomiendan
para el inicio y mantenimiento de los tratamientos, tanto para monoterapia como combinada.

Combinación de 3 fármacos
• Se recomienda:
• 1) Tiazidas,
• 2) más IECA o ARA II,
• 3) más calcio-antagonistas.

Cuando iniciar tratamiento?
• Cuando la PAS ≥140mmHg y/o PAD ≥90mmHg.
• En pacientes con PAS ≥160mmHg PAD ≥100mmHg, sin DOB ni otros factores de RCV.
• Combinaciones de medicamentos de primera línea cuando las cifras de presión arterial
continúan por arriba de la meta ≥20 mm Hg para PAS o ≥10 mm Hg para PAD.
• Hipertensión arterial sistólica aislada el tratamiento inicial se basa en diuréticos del tipo de
tiazidas, calcio-antagonistas de acción prolongada o ARA II.
• no controlada, se sugiere la combinación de dos fármacos de primera línea
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• El inicio inmediato del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con PAS ≥ 180
mm Hg y PAD ≥110 mm Hg, con cualquier nivel de RCV.
• En la hipertensión resistente considerar el uso de espironolactona a dosis de 25 mg cada 24
horas, vigilando su utilización en enfermos con disminución de la Tasa de Filtración Glomerular
(TFG).
• En el paciente anciano, el tratamiento se inicia cuando la presión arterial sistólica es ≥160 mm
Hg.

Ante la falla terapéutica de 3 fármacos
• Posibles causas:
a. pobre adherencia al tratamiento
b. sobrecarga de volumen diastólico
c. interacciones farmacológicas (ver cuadro medicamentos)
d. condiciones asociadas (obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, resistencia a la
insulina, pseudoresistencia al tratamiento y pseudohipertensión).

Situaciones Especiales
• Prescribir terapia antihipertensiva si PAS es 140 a 160 mm Hg en presencia de DOB.
• En pacientes de HAS con DM, iniciar tratamiento cuando la PAS se encuentre >140 mm Hg.
• En el paciente con DM se recomienda, como orden de preferencia en la elección del fármaco
(de primera línea), los siguientes:
• 1. IECA o ARA II
• 2. Calcio-antagonistas
• 3. Tiazidas a dosis bajas
• En pacientes de HAS, con DM y evidencia de proteinuria o microalbuminuria se prefiere el uso
de ARA II.

• Se recomienda en pacientes con síndrome metabólico:
1) Medidas generales:
• a. Bajar de peso y
• b. Realizar un programa de ejercicios aeróbicos.
2) Utilizar para la terapia combinada:
• a. IECA o ARA II, especialmente en enfermos con proteinuria o microalbuminuria
• b. Calcio-antagonistas de efecto prolongado
• c. Diuréticos ahorradores de potasio.

• En pacientes portadores de angina o infarto del miocardio con hipertensión arterial se utiliza la
combinación de un beta-bloqueador (solo como terapia inicial y en px con infarto) y un IECA.
• La terapia inicial con beta-bloqueadores es igual de efectiva que otros agentes antihipertensivos
para prevenir desenlaces coronarios en enfermos con infarto reciente y falla ventricular.
• En paciente con cardiopatía isquémica se recomienda mantener cifras de <130/80 mm Hg.

Hipertensión arterial y nefropatía diabética o no diabética, se recomienda:
• 1) Utilizar terapia combinada con:
• a. IECA o ARA II
• b. Calcioantagonistas de efecto prolongado
• c. Los diuréticos de asa reemplazan a las tiazidas cuando la creatinina sérica es 1.5 mg/dL o la TFG es <30
mL/min/1.73 m.
• 2) Mantener la meta recomendable PAS <130 mm Hg, en presencia de proteinuria.

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CLASE Y PRINCIPIO
ACTIVO
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Tratamiento NO farmacológico
3 gramos por día 5 Kg. de peso corporal disminuye, en promedio, la PAS y
PAD 4.4 y 3.6 mm Hg, respectivamente.
El consumo de 20 a 30 gr en hombres y
de 10 a 20 gr de etanol en mujeres
reduce la T/A.

Vigilancia y tratamiento
• El registro de la presión arterial en casa es muy importante para el control y modificación de las
dosis y cantidad de fármacos.
• El paciente con RCV bajo y presión arterial controlada (meta alcanzada) puede evaluarse cada 3
meses.
• Con un RCV alto o descontrol en sus cifras de presión arterial evaluarse cada 2 a 4 semanas.
• Solicitar los estudios paraclínicos al menos una vez al año en el paciente sin comorbilidades y
cada 4-6 meses en el paciente con comorbilidades o con condiciones especiales

PROGRAMA DE EJERCICIOS
• La principal guía para la realización de ejercicio aeróbico es la frecuencia cardíaca, (entre el 60 al
80% de la frecuencia cardíaca máxima), la cual puede ser obtenida mediante algún sistema de
monitoreo o bien a través de la prueba de esfuerzo; en ausencia de lo anterior y tratándose de
pacientes hipertensos controlados la frecuencia cardíaca máxima (FCM) puede ser calculada de
la siguiente manera:
Frecuencia cardíaca máxima = 220 – edad (en años)

Ejemplo
Si un paciente
tiene 55 años
de edad
tendríamos lo
siguiente:
220-55=165,
es decir, su
FCM sería
165 latidos
por minuto.
165 x.6= 99
latidos por
minuto
165 x .8=132
latidos por
minuto

Las fases del programa de ejercicio
terapéutico para el paciente hipertenso
comprenden lo siguiente:
a) Una fase de calentamiento
b) Una fase de ejercicio
• a. Aeróbico
• b. Resistencia
c) Una fase de enfriamiento
PROGRAMA DE EJERCICIOS

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Estenosis de la arteria renal (hipertensión
renovascular)
• Se produce por ateroesclerosis o por
displasia ﬁbromuscular.
• Se presenta con hipertensión de inicio
reciente, resistente al tratamiento
antihipertensor habitual.
• Hay un soplo abdominal en 50% de los
casos, a menudo audible.

Coartación aórtica
Se presenta en niños o adultos jóvenes; por lo
general, la constricción está en la aorta, en el
origen de la arteria subclavia izquierda.
La exploración muestra pulsos femorales
disminuidos y retrasados; hay un soplo sistólico
tardío que se escucha mejor sobre la parte
intermedia de la espalda.

• La radiografía torácica revela indentación
de la aorta al nivel de la coartación y
muesca en la costilla (por el surgimiento de
ﬂujo arterial colateral).

Feocromocitoma
• Es un tumor secretor de catecolamina, casi siempre en la médula suprarrenal o el tejido
paraganglionar fuera de las suprarrenales que se maniﬁesta como hipertensión paroxística o
sostenida en pacientes jóvenes o de edad madura.
• Son frecuentes los episodios súbitos de cefalea, palpitaciones y diaforesis profusa.
• Los datos relacionados incluyen pérdida crónica de peso, hipotensión ortostática y alteración de
la tolerancia a la glucosa.

• Los feocromocitomas pueden localizarse
en la pared vesical y manifestarse con
síntomas por exceso de catecolaminas
relacionados con la micción.
• El diagnóstico lo sugiere el aumento de la
concentración de metabolitos urinarios de
catecolamina en la orina obtenida durante
24 hrs.

Hiperaldosteronismo
• Casi siempre se debe a un adenoma secretor de aldosterona o hiperplasia suprarrenal bilateral.
• Debe sospecharse su presencia cuando hay hipopotasemia en un individuo hipertenso que no
toma diuréticos

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Dosis intravenosas habituales de antihipertensores
utilizados en urgencias hipertensivas

Hipertensión maligna
• Se define como el aumento súbito de la presión arterial en un paciente con hipertensión crónica
o inicio súbito de hipertensión grave; es una urgencia médica. Es indispensable el tratamiento
inmediato si hay datos de descompensación cardiaca (CHF, angina), encefalopatía (cefalea,
convulsiones, trastornos visuales) o deterioro de la función renal. Hay que interrogar sobre el
empleo de cocaína, anfetaminas o inhibidores de la monoaminooxidasa. Los fármacos se
sustituyen por antihipertensores orales cuando desaparezcan los síntomas y mejore la presión
arterial diastólica.

CJNC 8 2014
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Recomendación 1
• En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la
presión arterial (PA) en la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial
diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg
• Meta PAS <150 mm Hg y la meta PAD <90 mm Hg.

Recomendación 2
• En la población en general <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en
el PAD ≥ 90 mm Hg.
• Meta PAD <90 mm Hg.

Recomendación 3
• En la población en general <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en
la PAS ≥ 140 mm Hg
• Meta PAS <140 mm Hg.

Recomendación 4
Enfermedad renal crónica
• En la población ≥ 18 años iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥
140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg

Recomendación 5 Diabetes
• En la población de edad ≥ 18 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la
PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg

Recomendación 6
• En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de los canales de calcio
(CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor
de angiotensina (ARB).

Recomendación 7
• En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB.

Recomendación 8
• En la población de edad ≥ 18 años con ERC, inicial (o complemento) el tratamiento
antihipertensivo debe incluir un IECA o ARB para mejorar los resultados en los riñones.
• Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o
el estado de la diabetes.

Recomendación 9
• El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el objetivo de
presión arterial.
• Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento.

la dosis del
fármaco inicial
segundo
fármaco
diurético tipo
tiazida, CCB,
IECA o ARA II
Evaluandar PA
y ajustar el
tratamiento
hasta que se
alcance
objetivo de PA
Si la PA objetivo
no se alcanza +
2 fármacos y
valorar 3
antihipertensivos
de otras clases,
remisión a un
especialista

C
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JNC 7
Consideraciones Especiales
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Condición D BB IECA ARA II BCC AA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Disfunción ventricular demostrable
Disfunción ventricular sintomática o EC terminal
* * * * *
* *
* * *
DIABETES * * * * *
ENFERMEDAD RENAL CRONICA * *
Prevención de la recurrencia de ictus * *
Hipertrofia ventricular izquierda
Enfermedad arterial periférica
Hipertensión en ancianos (dosis bajas)
Demencia
* * * * * *
Hipertensión en Mujeres *
Hipertensión en niños y adolescentes * * * *
Osteoporosis (enlentece la desmineralización) *
Taquiarritmias, fibrilación auricular, hipertensión perioperatoria *
Síndrome de Raynaud *
HipertensiónArterial©2013,Harrison.Manualdemedicina,DiagnosticoyTratamientodelahipertensiónen
elprimerniveldeatenciónGPC20142014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBlood
PressureinAdultsReportFromthePanelMembersAppointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)

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Clase de fármaco FARMACOS DOSIS INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
DEFINITIVAS
EFECTOS ADVERSOS
CONDICION
ESPECIAL
DIURETICOS
TIAZIDICOS
DE ASA
CLORTALIDONA
HIDROCLOROTIAZIDA
25-50 mg (1)
6.25-50mg (1-2)
PACIENTES DE EDAD AVANZADA
HIPERTENSION SISTOLICA
GOTA
SINDROME METABOLICO
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA,
EMBARAZO
HIPONATREMIA,
HIPOTASEMIA,
HIPERGLUCEMIA,
HIPERCALCEMIA
ANOREXIA, NAUSEA,
VOMITO, DOLOR ABD.
DIABETES
ICTUS (PREVEN)
HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQ.
FUROSEMIDA 40-80mg (2-3) DISLIPIDEMIA
BETA BLOQUEADORES
METOPROLOL
PROPANOLOL
25-100mg(1-2)
40-160mg(2)
ANGINA
TAQUIARRITMIAS
EMBARAZO
ASMA, EPOC
BLOQUEO CARDIACO
DISLIPIDEMIA
VASCULOPATIA PERIFE.
BRADICARDIA,
HIPOTENSION, DIARREA,
FATIGA
BRADICARDIA,
BRONCOESPASMO
DIABETES
HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQ
TAQUIARRITMIAS
IECA
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
RAMIPRIL
25-200mg (2)
2.5-20mg (1-2)
DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA
NEFROPATIA DIABETICA
EMBARAZO
HIPERPOTASEMIA
ESTENOSIS ARTERIAL RENAL
BILATERAL
TOS, PROTEINURIA,
DIARREA
DIABETES
ERC, ICTUS
ARA II
CANDESARTAN
LOSARTAN
TELMISARTAN
VALSARTAN
2-32mg(1-2)
25-100mg (1-2)
2-32mg (1-2)
TOS POR INHIBIDOR DE LA ACE
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA PARENQUIMATOSA
CRONICA
EMBARAZO
ESTENOSIS ARTERIAL RENAL
BILATERAL
HIPERPOTASEMIA
VERTIGO, HIPOTENSION
RASH
DIABETES, ERC
HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQ
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERI
BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
VERAPAMILO
DILTIAZEM
30-60mg (1)
120-360mg (1-2)
180-420mg (1)
ANGINA
PACIENTES DE EDAD AVANZADA
HIPERTENSION SISTOLICA
VASCULOPATIA PERIFERICA
BLOQUEO CARDIACO
CONGESTIVA
EDEMA, RUBOR, CEFALEA,
TAQUICARDIA
HIPOTENSION,
BRADICARDIA
NAUSEA
DIABETES
HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQ
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERI
SX DE RAYNAUD
ANTAGONISTAS
DE LA ALDOSTERONA
ESPIRONOLACTONA
HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQ
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERI

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