La incontinencia urinaria

1. INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina que
condiciona un problema higiénico y/o social, y que puede demostrarse objetivamente.
Puede clasificarse en transitoria y establecida y, esta última, en hiperactividad vesical, IU
de estrés, IU por rebosamiento e IU funcional. Su diagnóstico requiere la realización de
una correcta historia clínica, y exploración física, estudio analítico, y exploraciones
complementarias. El primer escalón terapéutico lo constituyen las medidas higiénico-
dietéticas, la sustitución de fármacos agravantes, las técnicas de modificación de la
conducta y el manejo de las causas transitorias, El tratamiento farmacológico es específica
para cada tipo de IU. En la hiperactividad vesical pueden utilizarse fármacos
anticolinérgicos, relajantes de la musculatura lisa, o de acción mixta. El tratamiento de
elección para la IU de estrés y para la IU secundaria a obstrucción es la cirugía. En la
arreflexia vesical la técnica de elección es la cateterización vesical intermitente.
La continencia urinaria es una función básica que se adquiere en la infancia a partir de los
2-3 años, y que se debe mantener hasta las edades más avanzadas, en ausencia de una
serie de procesos patológicos. Existen diferentes conceptos de incontinencia urinaria (IU),
en base a la frecuencia y severidad de la misma, si bien la tendencia actual es a tratar de
homogeneizar estos criterios y a seguir el concepto propuesto por la Sociedad
Internacional de Continencia. La IU está considerada como uno de los síndromes
geriátricos, tanto por su elevada prevalencia como por el impacto negativo que genera en
el anciano que la sufre.
En este grupo de población, la IU origina múltiples y variadas repercusiones no
dependiendo directamente de su severidad, sino que además influye una serie de factores
individuales (personalidad, estilo de vida, situación familiar y social, relaciones sociales,
etc). Actualmente es posible recoger de una forma sistemizada, mediante unos
cuestionarios validados, el impacto que la IU tiene en cada paciente. Es importante
destacar que aunque las cifras de prevalencia pueden oscilar dependiendo de una serie de
factores (características de las muestras; nivel asistencial estudiado; colección de los
datos; concepto de incontinencia; duración del estudio), se considera que entre un 10-
15% de los sujetos mayores de 65 años que viven en la comunidad van a sufrir
incontinencia, frente al 30-40% en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo,
alcanzando su máxima prevalencia (50-60%) en los pacientes institucionalizados. Pese a
estos porcentajes que pueden resultar alarmantes en algunos casos, es sorprendente el
bajo índice de consulta que genera este problema de salud (aproximadamente sólo 1/3 de
los ancianos incontinentes), influyendo en ello factores individuales, socioculturales y
puramente asistenciales.

2. FISIOPATOLOGIA
En ocasiones, el anciano no percibe el deseo miccional, por lo que sufre escapes de orina
sin poder relacionarlos a una situación concreta. Este tipo de IU se relaciona con una
situación de sobredistensión vesical, y aunque supone menos del 10% de los casos de IU
en la población geriátrica, es importante reconocerla ya que la retención urinaria crónica
puede dar lugar a infecciones recurrentes y lesión del tracto urinario superior. Este tipo de
IU se presenta sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga, y ocurre cuando
la presión intravesical supera a la uretral independientemente de cualquier aumento de
presión intraabdominal (incontinencia por rebosamiento). Esto último lo diferencia de la
IU de estrés.
Desde el punto de vista etiológico se diferencian varios mecanismos diferentes:
· Obstrucción en el tracto urinario de salida: es más frecuente en el sexo masculino,
asociándose a hiperplasia benigna de próstata, carcinoma de próstata o estenosis uretral.
En la mujer, la obstrucción puede localizarse bien a nivel del cuello vesical o de la uretra
distal, relacionándose más esta situación con el hipoestrogenismo.
· Detrusor acontráctil (arreflexia vesical): en otros casos existe una ausencia de
contracción del detrusor, casi siempre en relación con lesiones neurológicas. De igual
forma, el centro sacro de la micción (S2-S4) puede estar afectado por otras causas como
un tumor, problemas vasculares y otras patologías pueden producir una arreflexia del
detrusor (diabetes mellitus). Se conocen una serie de factores que pueden alterar la
contractilidad del detrusor, como son la inmovilidad, el estreñimiento, la impactación
fecal y ciertos grupos farmacológicos (anticolinérgicos, calcio antagonistas, psicofármacos,
analgésicos narcóticos, diuréticos).
· Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada: en el anciano incapacitado no
es infrecuente la asociación de contracciones involuntarias del detrusor con alteración
contráctil, condicionando un abundante residuo postmiccional (8,12). Es posible que
corresponda a una forma de hiperreflexia vesical bastante evolucionada, con una
afectación de los centros superiores de la inervación vésicouretral.
DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA
La IU del anciano puede constituir un proceso complejo y de origen multifactorial, por lo
que será preciso abordar su diagnóstico de una forma multidimensional (aspectos físicos,
psíquicos, funcionales, sociales e inclusive del hábitat). Actualmente está suficientemente
estandarizada la valoración diagnóstica del anciano con IU, incluyendo los siguientes
componentes:
- Historia médica general.
- Historia médica dirigida.

3. - Valoración funcional.
- Exploración física.
- Estudio analítico.
- Exploraciones complementarias.
Exploración Urodinámica: El estudio urodinámico es una prueba específica para conocer
el comportamiento de la vejiga y los mecanismos de continencia durante el llenado y el
vaciado de la orina.
Esta exploración permite establecer un diagnóstico más fiable del tipo de incontinencia y a
su vez descartar otras disfunciones asociadas como las disfunciones de vaciado vesical. El
objetivo del estudio urodinámico es reproducir el síntoma para relacionarlo con el estado
funcional del tracto urinario inferior.
La prueba requiere la colocación de un catéter muy fino en la vejiga y otro en el recto. La
vejiga se rellena completamente con suero fisiológico a un ritmo lento. Una vez llena, se le
pide al paciente que orine para vaciarla. A medida que se produce el llenado y el vaciado
se van registrando las variaciones de presión que ocurren en la vejiga y en el recto. Todos
los datos obtenidos se envían a un ordenador que los procesa y emite unas gráficas. El
análisis de estos resultados nos permite conocer más exactamente el tipo de IU que
presenta un paciente concreto, así como estimar las posibles causas de la misma.
La Flujometría es la representación gráfica de la micción, que permite obtener un registro
de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo (ml/ s). Su valor radica en la
identificación de las disfunciones del vaciado vesical.
Otros tests incluidos en el estudio urodinámico son: el volumen residual, la
cistomanometría, el test de presión-flujo, etc...

4. Técnicas de imagen:
 Ecografía del aparato urinario: La ecografía es una prueba de uso diario en
medicina por medio de la cual se pueden ver distintos órganos del cuerpo, su
forma, tamaño y la presencia de masas en ellos. Permite visualizar los riñones y la
vejiga y saber si en ellos existe alguna alteración.
La ecografía se realiza por medio de un aparato llamado sonda ecográfica que el
médico coloca sobre la piel. Para que la imagen se pueda ver es necesario que
entre el aparato y la piel exista un gel especial. Esta sonda manda unos sonidos
(ecos) hacia el interior que al chocar con los órganos, le son devueltos de forma
que en un monitor se dibuja la forma del órgano.
La ecografía requiere que la paciente acuda a la exploración con la vejiga llena, por
tanto debe beber abundante agua antes de la realización de la misma, para llegar
con ganas de orinar.
 Urografía ultravenosa: Prueba radiológica cuyo objetivo fundamental es la
valoración de las vías urinarias (riñón, vejiga y uréteres) del aparato urinario. Como
norma, la realiza un médico especialista en radiología.
La prueba se realiza mediante la inyección de un contraste que se introduce en la
vena normalmente del brazo, con un contraste especial, que será eliminado
por el riñón y dibujará su aparato urinario. Durante la prueba, el radiólogo le
pedirá que se mueva de un lado a otro y que tome distintas posiciones.
También le pedirán que no respire durante unos segundos, durante los
cuales dispararán la radiografía. Al final del examen es posible que le pidan
que orine para hacerle una radiografía con la vejiga vacía.

5.  Cistografía miccional: Consiste en la introducción de contraste en la vejiga a través
de una sonda y la posterior realización de radiografías. La cistografía convencional
indica la presencia de reflujo, alteraciones en la morfología vesical, dilatación de la
uretra proximal o posterior, obstrucción orgánica del tracto urinario inferior y, en
la fase posmiccional, valora el residuo posmiccional.
Uretrocistoscopia ó Cistouretroscopia: Es un procedimiento que permite al médico
visualizar el interior de la vejiga y de la uretra detalladamente, utilizando un endoscopio
especial (un tubo con una cámara usado para realizar exámenes y cirugías) denominado
cistoscopio que se introduce a través de la uretra hasta llegar a la vejiga.
Diario miccional: El diario miccional es el registro en una hoja de todos los eventos
relacionados con la micción y los síntomas urinarios durante un periodo de tiempo
determinado (2-7 días, en periodos de 24 horas). Se trata de recoger en un documento
específico una relación horaria de las micciones realizadas (hora y cantidad), la ingesta de
líquidos (hora y cantidad), los episodios de incontinencia, los absorbentes empleados, etc.
Su objetivo es múltiple: Cuantificar el número de micciones (frecuencia miccional), los
episodios de urgencia e incontinencia, valorar la ingesta de líquidos y evaluar el número y
tipo de compresas o pañales utilizados como protección de la incontinencia. Esta
información sirve para confirmar los síntomas de aumento de frecuencia miccional y para
identificar a pacientes que presentan una frecuencia alta de micciones debida a una
ingesta líquida grande.
Los registros de Frecuencia/volumen también proporcionan una medida de capacidad de
la vejiga (el volumen más grande que se vació), así como los volúmenes de la micción
durante el día. La severidad de IU también puede ser evaluada analizando el número de
episodios de la incontinencia y los de urgencia. Estos diarios sirven de base para el
tratamiento con reeducación vesical de las mujeres con vejiga hiperactiva.
Orientación para la elaboración de un diario miccional:
 Durante 3-4 días consecutivos en los que no haya ningún factor especial (fiebre,
enfermedad intercurrente, etc.), deberá registrar en una tabla los siguientes
acontecimientos y la hora a la que ocurren:
o Micciones realizadas y volumen aproximado de las mismas.
o Episodios de incontinencia, pérdida aproximada y factor desencadenante.
o Ingesta de líquidos realizada.
o Episodios de urgencia (deseo repentino e incontrolado de orinar) y factor
desencadenante.
o Recambio de compresa, pañal, protegeslip, etc.
 Utilice una gráfica para cada día.

6. TRATAMIENTO
a) Tratamiento de la obstrucción: siempre que sea posible se deberá plantear una
corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (hiperplasia prostática,
estenosis uretral, litiasis, etc). En los casos de obstrucción uretral o del cuello
vesical se pueden realizar dilataciones con sondas o bajo visión endoscópica.
b) Tratamiento de la arreflexia vesical: el objetivo en esta situación es el de lograr el
vaciamiento vesical, para lo cual se puede recurrir a medidas farmacológicas o a
técnicas de cateterización vesical. Para el tratamiento farmacológico se han
empleado sustancias con actividad agonista colinérgica, como el betanecol,
aunque los resultados no han sido satisfactorios. La técnica de elección es la del
cateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente,
cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social,
impidan la realización de esta técnica. También son usados los alfa antagonistas
como la doxazocina y tamsulosina.

7. c) Medidas paliativas: en algunos ancianos se pueden utilizar los absorbentes, así
como los colectores externos en varones sin obstrucción al tracto urinario de
salida, para minimizar las repercusiones de este problema. De forma excepcional
se podría recurrir al sondaje vesical, en situaciones muy concretas (úlceras por
presión, situación terminal, etc). Obviamente, estas medidas tienden a
proporcionar confort en algunos casos de IU y no van dirigidas a recuperar la
continencia.
Técnicas de modificación de conducta: El objetivo de estas técnicas es intentar
restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical, promoviendo así la continencia
urinaria. Están consideradas como unas técnicas altamente eficaces, consiguiéndose una
disminución de la frecuencia y severidad de la IU en un 50% de los pacientes y en un
porcentaje menor (alrededor del 30-40%), es posible recuperar la continencia urinaria.
Para que estas técnicas puedan ser realizadas es necesario que el anciano conserve una
suficiente capacidad física y mental, así como un grado de motivación, que le permita su
aprendizaje o en caso contrario, que pueda disponer de un número suficiente de
cuidadores para que las realicen ellos. En base a esta posibilidad de poder ser efectuadas
o no por el propio paciente, se establecen dos grandes grupos de técnicas de modificación
de la conducta (2,8) Tabla IV.
1. Reentrenamiento vesical: mediante esta técnica se pretende restablecer el patrón
miccional normal del anciano, vaciando periódicamente la vejiga y tratando de
corregir la polaquiuria. Además con esta técnica se logra aumentar la capacidad
vesical y reducir la necesidad imperiosa de orinar (urgencia-miccional). La
periodicidad del vaciamiento vesical se establecerá individualmente en cada
paciente, según su esquema miccional previo, para lo cual es muy útil la hoja de
registro miccional. Aunque esta técnica se ha mostrado más eficaz en el manejo de
la hiperactividad vesical, también se pueden beneficiar de ella los pacientes con IU
de estrés o con polaquiuria y/o urgencia miccional. Asimismo ha demostrado ser
muy útil en la IU transitoria, sobre todo en las formas agudas (por ej. tras retirada
de catéter vesical, tras fármacos o infecciones, etc.). Los resultados terapéuticos
con esta técnica se consideran muy satisfactorios con porcentajes de recuperación
de la continencia y/o mejoría de la frecuencia miccional entre el 50-90%.
2. Ejercicios del suelo pélvico: van dirigidos a reforzar la musculatura voluntaria
periuretral y los músculos del suelo de la pelvis. Existen diversas modalidades de
esta técnica (interrupción del chorro de la orina, realización mediante tacto
vaginal, visualización perineal en el espejo). Cada una de ellas tendrá su propia
metodología. La técnica más extendida es la interrupción del chorro de la orina,
aunque se puede efectuar también sin relación con la micción. Puede utilizarse
algún material, como por ejemplo los conos vaginales, para que el ejercicio sea
más cómodo y se facilite así su cumplimiento. Esta técnica ha demostrado ser muy
útil en la IU de esfuerzo, aunque también se han comunicado resultados positivos
en el manejo de la hiperactividad vesical y de las formas mixtas. No obstante, hay

8. que destacar que el periodo de tiempo necesario para que aparezcan sus
resultados puede ser largo (8-12 semanas) (22).
3. Entrenamiento del hábito miccional: se establecerá un esquema variable de
vaciamiento vesical, para asegurar que el anciano esté seco y que se vayan
consiguiendo cada vez más micciones voluntarias, utilizando de forma
complementaria técnicas de refuerzo positivo.
4. Micciones programadas: es una técnica similar a la anterior, pero el esquema de
vaciamiento vesical es fijo, utilizándose también las actuaciones de refuerzo
positivo. Habitualmente, se programan las micciones cada 2 horas, tratando de
que el anciano no esté húmedo y de crear unos reflejos condicionados para
conseguir el mayor número de micciones voluntarias. Estas técnicas han
demostrado ser muy útiles en pacientes incapacitados con urgencia-IU y con IU
funcional, siendo las técnicas preferidas para el manejo de la IU en pacientes
severamente incapacitados.
BIBLIOGRAFIA:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/11-
%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20LA%20INCONTINENCIA%20URINARIA.pdf
http://www.msc.es./farmacia/infmedic