Tratamiento completo de Odontopediatría.

1. INTERNADO
CASO CLÍNICO
HC. C-1029
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
Becerra Díaz Angela Estefania
Esp. Mg. CD. Sandra Rojas Padilla
2016 - II

2. Los padres del paciente
autorizaron la publicación de
los datos que a continuación
se presentan.
AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
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3. RIESGO SISTÉMICO: ASA I
ANAMNESIS
I. Filiación Apertura de historia clínica
09/08/2016Nombre del Paciente C. C. C. M.
Sobrenombre “Carlitos”
Fecha de Nacimiento 28-02-2008
Domicilio Calle José Balta #638
Edad 08 años y 06 meses
Género Masculino
Grado de instrucción Primaria
Nombre del
Apoderado
Ana Correa Lozano.
Parentesco Madre
Teléfono 491225
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4. II. Motivo de consulta
La Madre del menor refiere: “Deseo que le curen sus dientes a mi
hijo”
III. Enfermedad actual: Necrosis Pulpar en pieza 75
Hace aproximadamente 1 año, en la región postero-inferior
izquierda, tuvo dolor que apareció espontáneamente, de forma
insidiosa. No recibió tratamiento. Actualmente no presenta
sintomatología.
ANAMNESIS
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5. IV. Antecedentes
Edad de la madre durante la gestación 20 años
Control durante el embarazo Si
Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes No
Visita odontológica durante el embarazo Si. Curaciones
Gestacionales
Alimentación Materna
Alimentación Normal.
Suplementos
Vitamínicos. ¿Por qué?
No
Otros -
Parto
Tiempo: 37 semanas.
Tipo de Parto: Eutócico
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6.  Antecedentes Natales
Nacimiento ABEG
Peso al Nacer 3.860 Kg
Talla al nacer 52cm
Anomalías congénitas No.
 Antecedentes Postnatales
Alergias No.
Recibió todas sus vacunas. Cuál
le falta recibir.
Si.
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7. Patología Si - No Patología Si - No
Diabetes Tipo No Enf. De la Piel No
Anemia No Enf. Renal No
Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No
Enf. Cardiaca No Hepatitis No
Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No
 Salud General
Otras enfermedades No refiere.
Intervenciones quirúrgicas No
Hospitalizaciones No
Accidentes No
V. Antecedentes Personales
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8. VI. Antecedentes Estomatológicos
Higiene Oral Si, dos veces al día.
Supervisado durante el cepillado A veces.
Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta dental.
Usa Pasta dental Si, pasta de adulto con flúor.
Uso de enjuagatorio No
Uso de Hilo dental No
Recibió charlas preventivas Si
Ha recibido atención estomatológica previamente No
Fecha de última consulta estomatológica. -
Experiencia dental previa No.
Se le ha colocado anestesia local antes No
Hábitos orales. Frecuencia. onicofagia
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9. Ocupación Maestro de obra. Ama de casa.
Grado de Instrucción Secundaria Secundaria
Enf. Sistémicas No No
Alergias No No
Visitas periódicas al odontólogo No No
Encías sangrantes No No
Movilidad dental No No
Pérdida de dientes Algunas Algunas
Prótesis dental No No
Número de Hermanos Son 2 hermanos.
Lugar que ocupa Segundo.
Enf. importantes No.
Padre Madre Familiares
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10. EXAMEN CLÍNICO
B. Signos Vitales
F. Cardiaca 83 palp/min.
Pulso 73 pul/min.
F. Respiratoria 23 resp/min.
Presión arterial 112/62 mmHg
Temperatura 37° C
A. Físico General
Ectoscopía ABESN, ABESG LOTEP
Peso 34 kg.
Talla 131 cm.
C. Psíquico Elemental
Frankl Tipo 3
Castillo Receptivo
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11. Forma de Cara
Alto x 100 = 140
Ancho
DOLICOFACIAL(>104 )
Forma de Cráneo
Ancho x 100 = 71
Largo
DOLICOCÉFALO ( <75 )
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
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12. Simétrico Tercio inferior ligeramente
aumentado a comparación
con tercio medio e superior.
40°
Dolicofacial: < 40°
 Línea Media
 Tercios Faciales
 Ángulo apertura facial
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
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13. Perfil Anteroposterior
160°
Convexo: < 165
Tipo de Crecimiento vertical
Normodivergente:
Detrás del pabellón auricular
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
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14. Examen Clínico - Extraoral
Forma de cráneo Dolicocéfalo
Forma de cara Dolicofacial
Simetría Facial Simétrico
Perfil A-P Convexo
Perfil Vertical Normodivergente
A.T.M Ap. Normal
Fonación Ap. Normal
Respiración Nasal
Deglución Típica
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
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15. HC. C-1029
C. C. C. M. 19/08/16

16. Labios
Tonicidad Normotónicos, hidratados.
Grosor Medianos
Frenillos
Labial Sup. I. Bajo
Lab Inf. I. media
Lingual Medio
Lengua
Tamaño Normoglosia.
Movilidad Buena.
Paladar Duro Rugas palatinas bien definidas, sin
lesiones, medianamente profundo.
Paladar Blando Sin lesiones.
Encía Color rosa.
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
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17. FP
FP
FP
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18. Tipo de Dentición: Mixta
Forma de arco: Parabólico
y apiñado.
Tipo de Dentición: Mixta
Forma de arco: Cuadrangular
y apiñado.
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
MGV: piezas 22, 31, 41, 42. DGV: piezas 21, 32.
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19. Relación Canina Clase I
Relación Molar Clase II
Over Bite 22%
Over Jet Pieza 11: 2.5 mm.
Relación Canina Clase I
Relación Molar Clase I
Over Bite 22%
Over Jet Pieza 21: 3 mm.
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
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20. IP: 2.8
REGULAR
16(V) 11(V) 26(V) 46(L) 31(V) 36(L)
3 3 3 3 2 3
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL
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21. RX PANORÁMICA
Nolla 0 18, 28, 38, 48 NOLLA 6 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 44,
45, 47.
NOLLA 1 - NOLLA 7 13, 23, 33, 43.
NOLLA 2 - NOLLA 8 16, 12, 22, 26.
NOLLA 3 - NOLLA 9 11, 21, 36, 41, 42, 46.
NOLLA 4 - NOLLA 10 31, 32.
NOLLA 5 - Observaciones: ----
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22. Pieza 63, IRL compatible con LC en cara distal. PITTS R3.
Presencia de amplia cámara pulpar. IRL compatible con
reabsorción radicular 1/3.
- Pieza 54, IRL compatible con LC en caras ocluso-distal. PITTS
R3. IRL compatible con reabsorción radicular de ambas raíces
1/3.
- Pieza 55, IRL compatible con LC en caras ocluso mesial. PITTS
R4. Reabsorción de raíz mesial y distal 1/3. Leve
ensanchamiento del espacio del LP.
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- Pieza 64, IRL compatible con LC en cara mesial. PITTS R2 y
ocluso distal PITTS R3. IRL compatible con reabsorción
radicular de ambas raíces 2/3.
- Pieza 65, IRL compatible con LC en caras ocluso mesial.
PITTS R3. Ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal en raíz mesial.

23. Pieza 85, IRL compatible con LC en caras ocluso
distal. PITTS R5. EEP en raíz distal. Presencia de
gérmen dentario permanente.
Pieza 75, IRL compatible con LC en caras ocluso
distal. PITTS R5. IRL compatible con PCHA a nivel
de furca. Presencia de gérmen dentario
permanente.
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24. Análisis Dietético
Nombre del Paciente: FACM
Horario 13-04-2016
8AM SOYA CON AZÚCAR Y PAN CON
QUESO
10AM TALLARINES CON POLLO Y
LIMONADA
1:30 PM MENESTRA, ARROZ, HUEVO
FRITO Y CHICHA MORADA
8PM CAFÉ CON AZUCAR
9PM -
Fecha: H.CL N° C-1029
Paciente: CCCM Edad: 8 AÑOS Sexo: M
FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO
(FCAE)
FCAE = 04 Veces/día
TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)
Fórmula t=20 x FCAE t= 80/día
CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS
DURANTE II II
ENTRE I
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25. ANALISIS DE MODELOS
HC. C-1029

26. ANALISIS DE MODELOS
HC. C-1029
RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA

27. ANALISIS DE MODELOS
Arco Elíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal Parabólico
Superior X
Inferior X
Arco Alineado Espaciado Apiñado
Superior X
Inferior X
Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bis
Anterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior
- - - - - - - -
22
2-3
I IIII
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28. VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES
Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2
X
Malo 3
Número de Cepilladas 3 a más
veces
1 1 ó 2 veces 2
X
0 veces 3
Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2
x
Más de 4 veces 3
Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2
x
> 6 s.o. ó
1 s.l.
3
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3
X
Riesgo
11 = ALTO
0-5 = Riesgo Bajo
6-10 = Riesgo Intermedio
11-15 = Riesgo Alto
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29. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Del estado general: Paciente de sexo masculino de 8 años en BESG.
• Del estado de Salud Estomatológico:
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
PERIODONTITIS APICAL CRONICO K053
PULPITIS IRREVERSIBLE K040
FOSA PROFUNDA
CARIES DENTAL K020
NECROSIS PULPAR K041
• Conducta: RECEPTIVO
• Riesgo Estomatológico: ALTO
• Otros: -
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30. PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR
HC. C-865
DIAGNÓSTICO
Pza 16 Fosa Profunda
Pza 55 Pulpitis Reversible
Pza 54 Pulpitis Reversible
Pza 53 Diente sano
Pza 12 Diente sano
Pza 11 Diente sano
Pza 21 Diente sano
Pza 22 Diente sano
Pza 63 Caries dental
Pza 64 Necrosis Pulpar
Pza 65 Caries dental
Pza 26 Fosa Profunda
TRATAMIENTO
Pza 16 Flúor barniz y sellante.
Pza 55 Pulpotomia y corona
acero-cromo.
Pza 54 Pulpotomia y corona
acero-cromo.
Pza 53 Profilaxis
Pza 12 Profilaxis
Pza 11 Profilaxis
Pza 21 Profilaxis
Pza 22 Profilaxis
Pza 63 Restauración con resina.
Pza 64 Exodoncia y mantenedor
u. banda ansa.
Pza 65 Restauración con resina.
Pza 26 Flúor barniz y sellante.

31. PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR
HC. C-865
DIAGNÓSTICO
Pza 36 Caries dental
Pza 75 Periodontitis apical crónica
Pza 74 Diente sano
Pza 73 Diente sano
Pza 32 Diente sano
Pza 31 Diente sano
Pza 41 Diente sano
Pza 42 Diente sano
Pza 83 Diente sano
Pza 84 Diente sano
Pza 85 Necrosis Pulpar
Pza 46 Fosa Profunda
TRATAMIENTO
Pza 36 Restauración con
resina.
Pza 75 Exodoncia y
mantenedor u. banda ansa.
Pza 74 Flúor barniz y sellante.
Pza 73 Flúor barniz
Pza 32 Flúor barniz
Pza 31 Flúor barniz
Pza 41 Flúor barniz
Pza 42 Flúor barniz
Pza 83 Flúor barniz
Pza 84 Flúor barniz y sellante
Pza 85 Pulpectomía y corona
acero-cromo
Pza 46 Flúor barniz y sellante

32. PLAN DE TRATAMIENTO
1. Fase Sistémica: No requiere.
2. Fase de Higiene:
• Profilaxis (inicio y final del tratamiento) (D1120)
• Técnica de cepillado Bass modificado (C0009)
• Extracción dental de la pieza 64 y 75 (D7111)
3. Fase Preventiva:
• Aplicación Flúor Barniz (D1225)
• Sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16, 26, 74, 84, 46 (D1351)
4. Fase Correctiva:
Pieza 54: pulpotomía (D3220)
Pieza 55: pulpotomía (D3220)
Pieza 85: pulpectomía
Pieza 63: restauración con resina (D2330)
Pieza 65: restauración con resina (D2330)
Pieza 36: restauración con resina (D2330)
5. Fase rehabilitadora:
Piezas 54, 55, 85: corona de acero-cromo (D2934)
Pieza 64 y 75: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral (D1510)
6. Fase de Mantenimiento:
• Control Clínico cada 2 meses ( D2930)
• Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.
• Control radiográfico cada 6 meses
• Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día
HC. C-1029

33. PROGRAMACIÓN
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO
31-08 Fisioterapia , Profilaxis dental
Aplicación de sellantes piezas 26. Restauración con resina piezas 63, 65.
07-09 Exodoncia pieza 64 y 75.
14-09 Impresión de arrastre para mantenedor de espacio y confección.
21-09 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 54
28-09 Pulpotomía y restauración con amalgama pieza 55
05-10 Pulpectomía y colocación de corona acero-cromo pieza 85.
12-10 Cementación de mantenedor de espacio.
19-10 Colocación de Flúor barniz y control.
HC. C-1029

34. HC. C-1029
C. C. C. M.

35. PRONÓSTICO
Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres
HC. C-865

36. HC. C-1029
C. C. C. M.

37. HC. C-1029
C. C. C. M.

38. Pulpotomía Pieza 54-55
- Pieza 54, IRL compatible con LC en caras ocluso-distal. PITTS
R3. IRL compatible con reabsorción radicular de ambas raíces
1/3.
- Pieza 55, IRL compatible con LC en caras ocluso mesial. PITTS
R4. Reabsorción de raíz mesial y distal 1/3. Leve
ensanchamiento del espacio del LP.
- Pieza 54, IRO compatible con material restaurador en
cámara pulpar, a nivel ocluso-distal.
- Pieza 55, IRL compatible con material restaurador en
cámara pulpar, a nivel ocluso-mesial.
HC. C-1029

39. Pulpectomía Pieza 85
Pieza 85, IRL compatible con LC en caras ocluso
distal. PITTS R5. EEP en raíz distal. Presencia de
gérmen dentario permanente.
Pieza 85, IRO compatible con material restaurador
en raíces mesiales y distal.
HC. C-1029

40. Coronas acero-cromo
Pieza 54-55
HC. C-1029

41. Coronas acero-cromo
Pieza 85
HC. C-1029

42. Mantenedor banda ansa
Pieza 63-65
HC. C-1029

43. Mantenedor banda ansa
Pieza 36-74
HC. C-1029

44. Vista oclusal superior
HC. C-1029

45. Vista oclusal inferior
HC. C-1029

46. Vista lateral derecha
HC. C-1029

47. Vista lateral izquierda
HC. C-1029

48. Foto final Paciente sonriendo
HC. C-1029