Resumen de "HTA" en pocas paginas para el medico de atención primaria. Mas resúmenes en Facebook "Dr. Fabián Yungán"

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA
Según datos de 2015, se calculan más de mil millones de personas con hipertensión en el mundo y continúa siendo la principal
causa de mortalidad a nivel mundial, estimándose su implicación en más de 10 millones de muertes anuales. La HTA puede
empeorar la discapacidad, la fragilidad, la calidad de vida y la dependencia de los pacientes.
En este artículo se analizarán las recomendaciones de las guías del ACC/AHA, ESC/ESH, NICE e ISH y las de SEMERGEN y SemFyC.
CONSIDERACIONES GENERALES
Todas las guías coinciden en la importancia del diagnóstico precoz, la monitorización domiciliaria y ambulatoria de la PA (para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes), la evaluación global del paciente, el cumplimiento del tratamiento y el seguimiento
continuado.
-La guía ACC/AHA recomienda de iniciar el tratamiento con monoterapia en HTA grado 1 (130- 139/80-89 mmHg), lo cual ha
generado una importante polémica, al aumentar el porcentaje de pacientes con hipertensión y consecuentemente, los
tratamientos farmacológicos.
*Una revisión sistemática Cochrane, concluye que la reducción intensiva de la PA (<135/85 mmHg) NO mejora los resultados de
morbimortalidad en pacientes hipertensos con enfermedad CV establecida en comparación con los objetivos estándar de control
de PA (140-160/90-100 mmHg).
-La guía ESC/ESH reduce el umbral de PA para iniciar el tratamiento y los objetivos de PA en personas mayores, siempre que el
tratamiento se tolere y teniendo en cuenta la calidad y esperanza de vida de cada paciente, más que la edad cronológica.
La recomendación de iniciar el tratamiento con asociaciones antihipertensivas en la mayoría de pacientes constituye un tema
controvertido, de hecho las guías discrepan, al considerar que las evidencias no la justifican en términos de mortalidad .
-La guía NICE recomienda iniciar el tratamiento con monoterapia en la mayoría de los pacientes, además introduce criterios
relativos al riesgo CV, el daño orgánico, la edad o la situación clínica del paciente, planteando que se considere el tratamiento
farmacológico en determinados pacientes con HTA grado 1 (140-159 / 90-99 mmHg).
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES
Objetivos de la evaluación:
- Establecer el diagnóstico y el grado de HTA.
- Descartar una HTA secundaria.
- Valorar el riesgo CV y factores de riesgo.
- Detectar el daño orgánico asintomático (afectación de órganos diana), enfermedades CV y otras comorbilidades.
Definición y clasificación de la HTA
La HTA es una enfermedad crónica en la que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, principalmente por
la reducción de la elasticidad de las mismas, esta presión mantenida puede dañar a estos vasos, además de que el corazón debe
bombear con mayor fuerza para superar esta tensión, lo que ocasiona alteraciones estructurales y funcionales de este.
*El elemento básico que ocasiona la HTA es la disfunción endotelial y la ruptura del equilibrio entre los factores vasoconstrictores
(principalmente endotelinas) y los vasodilatadores (principalmente óxido nítrico).
Los valores de PA sirven para definir y clasificar la HTA estos son de utilidad para facilitar el diagnóstico y abordar la estrategia
terapéutica y además, se relacionan con la morbimortalidad y el daño orgánico.
Para diagnosticar y clasificar la HTA, debe comprobarse una elevación sostenida de las cifras de PA, con mediciones repetidas en
la consulta a intervalos regulares. Y siempre que sea posible, confirmar la elevación con monitorización ambulatoria y/o
automedida domiciliaria, donde las cifras suelen ser algo inferiores, además de servir para descartar el fenómeno de la bata blanca
y la HTA “enmascarada”.
*HTA grado 1 requiere medición de PA por algunos meses seguidos.
*HTA grado 2 requiere medición de PA a intervalos mas cortos (días) hasta realizar el diagnostico y control.
**HTA grado 3 no secundaria a otra patología requiere una sola toma para el diagnostico.
Se recomienda que la medición de la PA sea con dispositivos validados, en ambos brazos, posición sentada salvo excepciones,
ambiente tranquilo. Con algunas diferencias en cuanto a la frecuencia en base al estado de cada paciente.

2. Factores de riesgo para desarrollar HTA
El nivel educativo bajo se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de HTA.
Algunas condiciones individuales, familiares y ambientales pueden aumentar el riesgo de hipertensión arterial:
- Diabetes mellitus. - Dieta no saludable. - Inactividad física o sedentarismo.
- Obesidad. - Ingesta alcohólica. - Tabaquismo.
- Antecedentes familiares y genética. - Edad avanzada. - Etnia afrodescendiente.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
La HTA se asocia a otros factores de riesgo CV, que aumentan el riesgo de complicaciones, una ves
realizado el diagnóstico se debe realizar una valoración global del paciente, para identificar y
cuantificar los factores de riesgo, la afectación asintomática de órganos diana y la comorbilidad.
Esto sirve para analizar el pronóstico, decidir la estrategia terapéutica más adecuada y planificar
el seguimiento y podría resultar de especial utilidad en pacientes con cifras de PA no demasiado
altas (130-139/80-89 mmHg), sin enfermedad CV establecida.
Para el cálculo del riesgo CV, SEMERGEN propone la ecuación SCORE adaptada de la guía europea,
como alternativa el método QRISK (Cardiovascular Risk Assessment) que permite el cálculo a lo
largo de toda la vida, GLOBORISK se recomienda por su multietnicidad.
-La valoración debería incluir: antecedentes CV personales y
familiares, características personales (edad, peso, etc.), estilo de
vida (dieta, consumo de alcohol, tabaquismo, etc.),
comorbilidad, tratamientos concomitantes, CKD-EPI y síntomas
o signos de HTA secundaria.
-Pruebas rutinarias: ECG, hemograma, glucemia, perfil lipídico,
función renal, electrolitos y análisis de orina; y entre las
opcionales: ecocardiograma, retinopatía, ácido úrico, TSH,
índice tobillo-brazo, entre otras.
TRATAMIENTO
Debe incluir medidas no farmacológicas, fármacos antihipertensivos para reducir las cifras de PA y fármacos para el tratamiento
de las comorbilidades.
En términos generales, el objetivo de PA es <140/<90 mmHg en todos los pacientes; y considerar razonable una PA <130/80
siempre que se tolere; especialmente cuando el riesgo CV es alto. El objetivo varía en función de la cada paciente y su situación,
gravedad, comorbilidades y calidad de vida.
Criterios para derivación a especialistas: HTA secundaria; menores de 40 años con PA ≥160/≥100 mmHg; pacientes con PA
≥180/≥120 mmHg y riesgo de HTA acelerada (hemorragia retiniana, papiloedema) o síntomas potencialmente mortales o sospecha
de feocromocitoma; HTA resistente; daño orgánico importante; aparición súbita de HTA en pacientes normotensos; emergencias
hipertensivas.
•Medidas no farmacológicas
Las medidas higienico-dietéticas y el estilo de vida saludable, pueden prevenir o retrasar el desarrollo de HTA y reducir el riesgo
CV. Estas medidas constituyen el primer escalón de tratamiento y pueden favorecer el efecto de los fármacos antihipertensivos.
La guía americana las recomienda a partir de PA ≥120/<80 mmHg,
NICE a partir de PA ≥140/90 mmHg y las otras guías a partir de PA
≥130/80-85 mmHg; estas deben iniciarse y mantenerse en todos los
pacientes hipertensos, independientemente de que reciban o no
tratamiento farmacológico (ver Tabla 5).
Las principales medidas no farmacológicas:
1. Dieta sana “dieta mediterránea”, con verduras, legumbres, fruta
fresca, pescado, nueces, alimentos integrales y aceite de oliva y
reducción de carne roja, alimentos grasos y bebidas azucaradas.
También se propone la dieta DASH específica para HTA.
2. Reducir la sal al cocinar, no añadirla a comidas, evitar alimentos
ricos en sal como: comidas rápidas, alimentos procesados. Consumo
de sal inferior a 5-6 g diarios (<2 g de sodio).
3. Limitar el consumo de alcohol.
4. Dejar de fumar y moderar el consumo de café, té y otros
productos con cafeína.

3. 5. Practicar ejercicio físico aeróbico moderado y adaptado a cada paciente, durante al menos 30-45 min, 5-7 días/semana, con
aumento de forma gradual y progresiva. Se recomienda: andar, trotar, marcha, hacer bicicleta, yoga o natación.
6. Evitar el sobrepeso y reducir la obesidad, con especial atención a la circunferencia de la cintura, en la guía europea se considera
obesidad un IMC>30 Kg/m2 y/o una circunferencia de cintura >102 cm (varones) y >88 cm (mujeres); y se propone de objetivo
un IMC: 20-25 (<60 años) o algo superior en mayores y una cintura <94 cm (varones) y <80 cm (mujeres).
7. Evitar drogas o fármacos con capacidad para elevar la PA y productos efervescentes con alto contenido en sodio.
8. Otras medidas: reducir el estrés, realizar técnicas de relajación y reducir la exposición al frío y la contaminación.
10. No se recomiendan los remedios tradicionales ni las terapias alternativas para el tratamiento de la HTA.
•Tratamiento farmacológico.
-Las guías recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes con PA ≥160/≥100 mmHg, independientemente del
riesgo CV y a partir de PA ≥130/≥80 mmHg cuando el riesgo CV sea alto o muy alto, o la PA no se controle con medidas no
farmacológicas.
En pacientes con PA ≥140/≥90 mmHg las recomendaciones difieren: SEMERGEN propone tratamiento farmacológico
independientemente del riesgo CV; mientras que la europea, el NICE, la ISH y SemFyC, recomiendan que se considere en función
del riesgo CV y la edad.
-En pacientes hipertensos muy mayores, frágiles, con multimorbilidad, esperanza de vida limitada, se recomienda evaluación
individualizada para valorar el riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico y plantear el objetivo de control de PA.
-Se debe realizar una valoración global para la selección del tratamiento antihipertensivo más adecuado en cada caso.
-Los IECA, los ARA-II, los antagonistas del calcio (AC) y los diuréticos (tiazidas o análogos) se recomiendan como posibles fármacos
de primera elección en monoterapia o asociación, según la situación clínica de cada paciente. Otros fármacos se consideran
generalmente como alternativa a los anteriores: betabloqueantes (BB), antagonistas de la aldosterona (AA), otros diuréticos,
inhibidores directos de la renina, antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos, antiadrenérgicos de acción central y
vasodilatadores directos.
•Diuréticos tiazídicos: efectivos para reducir mortalidad y eventos adversos cardiovasculares en pacientes hipertensos.
•IECA: reducen mortalidad y eventos cardiovasculares. Estos pueden retrasar la progresión a la insuficiencia renal y reducir la
mortalidad cardiovascular, por lo que son preferidos en pacientes con DM2.
•AC: mayor evidencia en especial amlodipino, efectividad similar a otros grupos de medicamentos de primera línea.
•ARAII: eficacia similar a los IECA. Está indicado en pacientes que no toleran IECA (principalmente debido a tos).
•Beta bloqueantes: tienen más efectos secundarios y menos eficaces que los bloqueadores del sistema renina angiotensina
aldosterona y los AC en retraso de daño orgánico como: hipertrofia del ventrículo izquierdo, rigidez aórtica y remodelamiento de
arterias pequeñas. En sujetos predispuestos (síndrome metabólico) los BB así como los diuréticos y en particular combinados,
están asociados con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición.
•Otros: Los medicamentos de acción central, los bloqueadores de los receptores alfa y vasodilatadores directos son agentes
eficaces para tratar la hipertensión en casos específicos. Estos poseen muchos efectos secundarios.
-Se recomienda un tratamiento escalonado, asociando diferentes antihipertensivos de forma progresiva hasta alcanzar el
objetivo. NICE recomienda comenzar con monoterapia en la mayoría de los pacientes; la ACC/AHA con monoterapia en HTA grado
1 y riesgo CV ≥10% u otros factores de riesgo CV y con terapia doble en HTA grado 2. SemFyC recomienda comenzar con
monoterapia en la mayoría de pacientes con HTA grado 1 (140- 159/90-99 mmHg) y con terapia doble en pacientes con HTA grado
2 o 3 (≥160/100 mmHgHTA) y/o riesgo CV alto y en afroamericanos. (ver algoritmo al final).
*En afroamericanos se puede iniciar con un diurético o un CA en combinación o no con un ARAII como medicamentos de primera
línea para el tratamiento.
-Si no se alcanza el objetivo de PA con la terapia doble a dosis óptima (o máxima tolerada), pasar a terapia triple y en caso de HTA
resistente, asociar cuatro fármacos.
-Antes de pasar al siguiente escalón de tratamiento se recomienda verificar el cumplimiento y comprobar que los fármacos se
administran a dosis óptima o máxima tolerada, siempre que sea factible, utilizar asociaciones a dosis fijas.
-En la guía europea se plantea la posibilidad de deprescribir gradualmente el tratamiento antihipertensivo en determinados
pacientes con PA controlada de forma sostenida, sin riesgo CV alto, que puedan seguir adecuadamente las medidas no
farmacológicas; aunque no se recomiendan en pacientes con daño orgánico o HTA acelerada.
DOSIS: (medicamentos disponibles en Ecuador)
Clortalidona: Sólido oral 25 mg y 50 mg. Dosis usual: 12.5 mg – 25 mg oral diario, dosis máxima: 50 mg/día, en adultos mayores:
25 mg/día.
Enalapril: Sólido oral 5 mg y 20 mg. Dosis inicial: 2.5 mg - 5 mg diario, incremento: gradualmente según repuesta a 10-40 mg/día
diario o dos veces al día.
Amlodipina: Sólido oral 5 mg y 10 mg. Dosis inicial: 5 mg/día oral, incrementos: 2.5 mg/día, cada 7-14 días. Mantenimiento: 5 mg
- 10 mg/día oral, dosis máxima: 10 mg/día oral.

4. Losartán: Sólido oral 50 mg y 100 mg. Dosis inicial: 25 mg - 100 mg oral diario, se debe ajustar según respuesta clínica. En pacientes
que reciben diuréticos o presentan hipovolemia: 25 mg oral diario o dividido en 2 tomas.
Dosis máxima: 100 mg oral diario o dividida en 2 dosis.
*Se indica aumentar dosis de antihipertensivos en tratamientos crónicos con AINES e inhibidores de la COX-2.
*Monitorización de niveles de potasio sérico.
Atenolol: Sólido oral 50 mg y 100 mg. Dosis inicial: 25 mg - 50 mg oral diario, Incrementar la dosis en 1 ó 2 semanas en caso de
ser necesario. Mantenimiento: 50 mg – 100 mg oral diario, dosis máxima: 100 mg oral diario.
Carvedilol: Sólido oral 6,25 mg y 25 mg. Dosis inicial: 6.25 mg oral en dos tomas, con incremento inicial: después de 7-14 días
incrementar a 12.5 mg oral diario, incremento posterior: 25 mg oral diario.
Tratamiento de los factores de riesgo.
•Para pacientes con riesgo CV muy alto, (≥20%), se recomiendan las estatinas para alcanzar niveles de LDL-C de <70 mg/dL, o una
reducción de >50% si la LDL-C basal es de 70–135 mg/dL.
•Para pacientes con riesgo CV alto (≥10% a <20%), se recomienda que las estatinas alcancen un objetivo de LDL-C de <100 o
reducción de >50% si el nivel básico de LDL-C es de 100–200 mg/dL.
•Para pacientes con riesgo CV bajo a moderado (<10%), se considera las estatinas para alcanzar un valor de LDL-C de <115.
•No se recomienda el uso de ácido acetil salicílico para prevención primaria en pacientes hipertensos sin enfermedad CV.
•No se recomienda el uso de diuréticos tiazídicos en pacientes hipertensos con diabetes, porque tienen efecto adverso sobre el
metabolismo de la glucosa.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
•Cuando se inicia un tratamiento es esencial hacer un seguimiento de los pacientes para comprobar su eficacia, detectar posibles
efectos adversos y valorar la evolución de los factores de riesgo CV y el daño orgánico.
•La frecuencia de los controles dependerá del grado de HTA, la urgencia para reducir las cifras de PA, los factores de riesgo CV y
las comorbilidades.
•Tras iniciar el tratamiento, se debe realizar controles cada 1-2 meses, para comprobar las cifras de PA, el cumplimiento del
tratamiento y efectos adversos y si es necesario, intensificar o modificar el tratamiento. Una vez controlada la PA, las revisiones
pueden continuarse a intervalos de 3-6 meses para supervisar la evolución del paciente.
•En pacientes con cifras de PA ligeramente altas o que sólo siguen medidas higienico-dietéticas, se recomienda también un
seguimiento regular (cada 3,6 o 12 meses) para controlar la evolución de las cifras de PA y valorar si se inicia un tratamiento
farmacológico.
•La falta de cumplimiento del tratamiento es uno de los principales motivos del control sub óptimo de la HTA y afecta hasta un
50% de los pacientes con HTA aparentemente “resistente”. Se estima que alrededor de un tercio de los pacientes abandona el
tratamiento a los 6 meses y casi la mitad pasado un año.

5. Fuentes:
-“Tratamiento de la hipertensión arterial: nuevas guías” de Boletín terapéutico Andaluz. España. 2020.
-“Hipertensión Arterial” Guía de practica clínica MSP Ecuador. 2019.

6. ANEXOS