Un abordaje simple y sencillo para la Hipertensión Resistente y Refractaria, sus diagnósticos diferenciales y su manejo inicial.

1. HIPERTENSIÓN
REFRACTARIA
Dr. Hiram Martín De Mera
Médico Familiar

2. OBJETIVOS
◦CONOCER CONCEPTOS DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL DIFICIL DE TRATAR
◦RECONOCER LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS
FENOTIPOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
◦INTEGRAR MANEJOS AVANZADOS DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 2

3. Conozcamos a…
◦ Fatoberto Martínez, 46 años, operador de equipo pesado,
nacido en Colón, residente en Tierra Prometida de
Alcalde Díaz.
◦ APP:
◦ HTA diagnosticado a los 24 años
◦ Obesidad desde los 18 años
◦ Hipertrigliceridemia a los 36 años
◦ Lumbalgia Crónica hace 4 años
◦ “Rinitis de toda la vida”
◦ No cirugías, ni hospitalizaciones, no transfusiones, no
traumas ni accidentes.
Tuesday, October 22, 2019 HTA Refractaria - H.Martín
3

4. Conozcamos a…
◦ APnP:
◦ Niega alergias
◦ MAC: Utiliza Hoja de Contragavilana en “agua de pasto” y jugo de
toronja para la Hipertensión Arterial
◦ Medicamentos:
◦ Enalapril 10 mg c/día desde su diagnóstico de forma irregular
◦ Diclofenaco “Potásico” 3-4 veces/semana hace 3 años
◦ Phenetaps (Bromfeniramina/Fenilefrina) frecuentemente 3 veces por
semana
◦ No fuma pero ingiere 1 caja de cerveza todos los sábados
◦ Alimentación rica en Carbohidratos y Almidones Simples, Sodio y
Grasas Saturadas. No realiza ningun tipo de actividad física
Tuesday, October 22, 2019 HTA Refractaria - H.Martín
4

5. Conozcamos a…
◦ PA: BD: 168/94 mmHg + BI: 164/92 mmHg
◦ Fc: 88 lpm; Fr: 16 cpm
◦ Peso: 112 Kg; T: 1.76 cm; IMC: 36.2 Kg/m2
◦ Perímetro abdominal: 116 cm
◦ Acantosis Nígricans en cuello y axilas
◦ Voz Nasal y evidente congestion nasal
◦ CP: Sin alteraciones, no ruidos agregados
◦ Columna Lumbar: Lasegue y Braggard negativos, no datos de radiculopatía
Tuesday, October 22, 2019 HTA Refractaria - H.Martín
5
Hb 12.6 g/dL Colest 206 mg/dL
Gluc 98 mg/dL TG 217 mg/dL
Creat 0.9 mg/dL HDLc 39 mg/dL
Ac. U. 4.5 mg/dL LDLc 178 mg/dL

6. Qué haría en cuanto a:
◦ Abordaje inicial:
◦ Valore si require de alguna otra información
◦ Diagnóstico:
◦ ¿Cómo lo haría?
◦ Considere Diagnósticos Diferenciales
◦ Establezca un plan de manejo
◦ No farmacológico
◦ Farmacológico
◦ ¿Cuál esquema medicamentoso utilizaría?, Sustente su
respuesta
Tuesday, October 22, 2019 HTA Refractaria - H.Martín
6

7. INTRODUCCIÓN
◦ Prevalencia variable: 5-30%
◦ Difícil valoración por causas secundarias, HTA Bata
Blanca y Adherencia
◦ Alto riesgo cardiovascular:
◦ >50% de Complicaciones CV´s y Muerte CV
◦ Mayor tasa de Daño a Órgano Blanco
◦ ERC: Proteinuria
◦ Cambios estructurales Cardíacos como HVI
◦ Tratamiento supone un reto:
◦ Manejo complejo de múltiples fármacos
◦ Cronoterapia
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 7

8. TIPOS DE
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Dependiendo de la Correlación
de las PA´s en consultorio vs.
Las ambulatorias:
• HTA Sostenida
• HTA de Bata Blanca
• HTA Enmascarada
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 8
Kario et. Al. Masked and White.Coat Hypertension Circulation Research, March 29, 2019
PA CONSULTORIO
140/90 mmHg
PA Fuera de Cons.
(mmHg)
Casa
24 horas
Diurna
Nocturna
HTA
ENMASCARADA
HTA
SOSTENIDA
PRESIÓN
ARTERIAL
NORMAL
HTA BATA
BLANCA

9. DEFINICIÓN QUE HA VARIADO
HTA
RESISTENTE
• PAS>140mmHg
ó PAD>90
mmHg +
• 3 fármacos
distintos donde
1 es diurético
• Se incluía la
Refractaria
HTA
REFRACTARIA
• PAS>140mmHg
ó PAD>90
mmHg +
• >5 fármacos
distintos donde
1 es diurético
HTA
REFRACTARIA
• PAS>140mmHg
ó PAD>90
mmHg +
• >5 fármacos
distintos donde
1 es diurético y
otro es ARM
(Spironolactona)
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 9
Dudenbostel et. Al. J Nat Sci.
2017 September; 3(9)
Calhoun et. Al. Hypertension 2014Waisman, G. Rev Fed Arg Cardiol. 2013

10. FISIOPATOLOGÍA
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 10

11. FISIOPATOLOGÍA
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 11
HTA SEVERA
ASINTOMÁTICA
(PAS>180mmHg ó
PAD>110mmHg)
no se maneja
agresivamente…
“Go Slow!”
Kessler. Am Fam Physician.
2010;81(4):470-476

12. FISIOPATOLOGÍA
HTA
RESISTENTE
• Sobrecarga de
Volumen
HTA
REFRACTARIA
• ↑Tono Simpático
• ¿Rol Genético?
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 12
FENOTIPOS COMPLETAMENTE DISTINTOS
Loscalzo. Circ Res. 2019

13. FACTORES DE RIESGO
• Edad
• Grado de Elevación PA Basal
• Obesidad
• Ingesta Excesiva de Sodio
• ERC
• DM2
• HVI
• Sexo Femenino
• Etnia Negra
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 13
Poveda García, Ma. Nefrología 2019;39

14. POSIBLES CAUSAS
HTA RESISTENTE
• Mala Adherencia
• Fármacos:
• AINES, Antidepresivos,
Gotas Nasales,
Corticoides, ACO,
Anorexígenos, EPO,
Ciclosporina, Cocaína.
• Consumo elevado del
Alcohol
• Ingesta Excesiva de Sodio
HTA REFRACTARIA
• Causas Secundarias
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 14
Waisman, G. Rev Fed Arg Cardiol. 2013 Secondary Hypertension: Discovering the underlying cause. Am Fam
Physician. 2017;96(7):453-461

15. MOTIVOS DE FALLA TERAPÉUTICA
◦ INTOLERANCIA A LOS
FÁRMACOS
◦ FALTA DE ADHERENCIA POR
AUSENCIA DE SÍNTOMAS
◦ COSTO DE LOS FÁRMACOS
◦ INERCIA TERAPÉUTICA
◦ FALTA DE PRECISIÓN AL
ESCOGER EL FÁRMACO PARA
MANEJO
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 15
Loscalzo. Circ Res. 2019
Estudio 1500 pacientes: 20% no se adhería al
Tx por los siguientes argumentos:
• Olvido: 46%
• La PA se encontraba bajo control: 40%
• No le gusta tomar la medicación: 33%
• Aparición de efectos adversos: 30%
• Control de la PA por otros métodos: 28%
• Costos: 16%
Armario et. Al. J Am Heart Assoc. 2017

16. PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO (1)
◦ Para esto, debe verificar primero:
◦ Los 3 fármacos deben ser de distinta clase y uno debe ser un diurético
◦ La dosis debe ser óptima, entendiendo por tal las dosis máximas toleradas
◦ Debe haber adherencia al tratamiento farmacológico por parte del paciente
◦ Debe haber adherencia al régimen hipósodico
◦ Verifique que no se trate de una HTA de Bata Blanca ni de Pseudohipertensión
◦ Verificar la Adherencia
◦ Corrobore la adecuada toma de presión arterial
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 16
Alonso, J.; Rev Urug Cardiol 2012

17. 1: PREPARAR AL PACIENTE:
Relajado, sentado por 5 mins;
evitar cafeína, ejercicio y tabaco
al menos 30 mins previa medida;
debe haber orinado/evacuado;
no hablar; brazo desnudo
Mike Mitka. Many Physician Practices Fall Short on Accurate Blood
Pressure Measurement. JAMA. 2008;299(24):2842–2844.
doi:10.1001/jama.299.24.2842
2: TÉCNICA APROPIADA:
Dispositivos validados y
calibrados; brazo del pcte
apoyado y a nivel del corazón;
manguito de tamaño correcto;
utilizar campana o diafragma
para auscultación
3: MEDICIÓN ADECUADA:
Iera. Visita, medir en ambos
brazos y escoger la de mayor
medida para siguientes
mediciones; palpar pulso radial
para verificar colapso de arteria
braquial, inflar 20-30mmHg
adicional; liberar e manguito a
2mmHg/seg.
4: OTROS:
Preguntar el momento de la
toma del antihipertensivo y
anotar; La PA del individuo se
puede obtener promediando >2
mediciones en >2 ocasiones;
Proveer verbalmente y por
escrito las lecturas de PA al
paciente
https://youtu.be/aHYABimc0F0
MEDIDA DE PA EN EL CONSULTORIO
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

18. “Las Mediciones fuera del Consultorio Médico
se recomiendan para confirmar el diagnóstico
de Hipertensión y para la titulación de la
medicación anti-hipertensiva en conjunto con
la telemedicina o intervenciones clínicas”
Recomendación 4.2 GR:1C; NE: C-OE
MONITOREO
AMBULATORIO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)
AUTO-MONITOREO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL (AMPA)
2 tipos
Existe un acuerdo general de que las medidas de consultorio
tienden a ser mayores que las de el MAPA y del AMPA,
especialmente en presiones más elevadas
Servicios de Salud del País Vasco – Osakidetza. Información para pacientes, 2016.
MONITOREO DE PA FUERA DE CONSULTORIO
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical
Practice Guideline

19. martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 19
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html

20. PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO (2)
◦ Tenga en cuenta
diagnósticos diferenciales:
◦ Pseudohipertensión
◦ HTA de Bata Blanca
◦ HTA secundaria
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 20
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
 Roncar + Hipersomnolencia (Apnea Obst. Sueño)
 Calambres + Debilidad (Hipokalemia por
Aldosteronismo o sec. Enf. Renovascular)
 Pérdida de peso + Palpitaciones + Intol. Calor
(Hipertiroidismo)
 Obesidad central + Cara Redonda + Moretones de fácil
aparición (Síndrome de Cushing)
 Enfermedad Renal Crónica

21. DIAGNÓSTICO
Recuerde la
definición
Evalúe
adherencia y
Factores de
Riesgo
Valore
Causas
Secundarias
de HTA
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 21
HTA
RESISTENTE/
REFRACTARIA

22. ¿PORQUÉ IDENTIFICAR
LA HTA REFRACTARIA?
IMPACTO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD
martes, 22 de
octubre de 2019
HTA Refractaria - H.Martín 22

23. HTA Refractaria - H.Martín martes, 22 de octubre de 2019 23
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA HTA REFRACTARIA VS. HTA RESISTENTE
Armario et. Al. J Am Heart Assoc. 2017

24. HTA
REFRACTARIA
◦ MAYOR SAÑO A
ÓRGANO BLANCO
◦ MAYOR RIESGO
CARDIOVASCULAR
◦ MAYOR RIESGO
DE MORTALIDAD
GLOBAL
HTA Refractaria - H.Martín Tuesday, October 22, 2019 24
. Armario et. Al. J Am Heart Assoc. 2017

25. martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 25
HTA DOB

26. TRATAMIENTO
No Farmacológico y Farmacológico
martes, 22 de
octubre de 2019
HTA Refractaria - H.Martín 26

27. INTERVENCIÓN INDICACIÓN
IMPACTO EN LA
PRESIÓN ARTERIAL
HTA NO HTA
Peso/Masa Grasa Óptimo: Peso Ideal/Saludable; Sin embargo, perder 1kg de peso propicia la
reducción de 1 mmHg/kg
-5mmHg -2/3 mmHg
Dieta DASH Rica en Vegetales, Frutas, Granos Enteros y productos bajos en grasas con
contenido reducido de grasas totales y saturadas
-11mmHg -3mmHg
Sodio Óptimo <1500mg/d, pero efecto a partir de 1000mg/d -5/6mmHg -2/3mmHg
Potasio Lograr de 3500-5000mg/d, preferiblemente en el consumo de una dieta rica
en Potasio
-5/8mmHg -2/4mmHg
Ejercicio Aeróbico 90-150 min/sem; 65%-75% de la freq. Cardíaca máxima -4mmHg -2mmHg
Resistencia Dinámica 90-150 min/sem; 6 ejercicios, 3 set/ejercicio; 10 rep/set -5mmHg -4mmHg
Resistencia Isométrica 4 x 2 min, 1 min de descanso entre ejercicio; 3 sesiones/sem x 8-10 sem -4mmHg -3mmHg
Consumo de Alcohol Si toma alcohol, reducir ingesta a <2 tragos diarios (H) y <1 trago día (M) -4mmHg -3mmHg
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

28. martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 28
Medicación de 1era. Línea:
Tiazidas, BCC´s, IECA´s o ARA-II
I-A

29. HTA Refractaria - H.Martín martes, 22 de octubre de 2019 29

30. “Spanish Ambulatory
Blood Pressure
Monitoring Registry
Database”
◦N: 70,997
◦ HTAR: 11,972 (16.9%)
◦ HTARf: 955 (1.4%)
HTA Refractaria - H.Martín
martes, 22 de octubre de 2019 30

31. MÁS ALLÁ DE 3 FÁRMACOS…
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 31
• Kaysin, A. Resistant hypertension? Time to consider this fourth-line drug. The Journal of Family Practice,
April 2016. Vol. 65, No. 4
• Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant
hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:20592068.
PAS<135 mmHg
58%
42%
44%
24%
Todos tenían
• IECA o ARA-
II
• BCC
• Tiazida

32. MONITORIZACIÓN DE LA FARMACOTERAPIA
CÓMO MONITORIZAR LO EFECTOS SECUNDARIOS MEDICAMENTOSOS MÁS COMUNES
GRUPO
FARMACOLÓGICO
EFECTO ADVERSO COMÚN MONITORIZAR
Diuréticos Tiazídicos
Alteraciones de los electrolitos, discomfort abdominal,
reacciones alérgicas tipo Rash, disfunción sexual en hombres,
fotosensibilidad, hipotensión ortostática, Hiperuricemia e
Hiperglicemia
Electrolitos (Sodio, Potasio),
Creatinina cada 3 meses
IECA´s
ARA-II
Tos, Hiperkalemia
Mareos, Tos e Hiperkalemia
Electrolitos (sodio, potasio),
creatinina cada 3 meses
Bloqueadores de los
Canales de Calcio
Mareos, Cefaleas, Edema y Constipación Frecuencia Cardíaca
Beta-Bloqueadores Bradicardia, fatiga, disfunción sexual, depresión e insomnio Frecuencia Cardíaca
Diurético Ahorrador de
Potasio
Hiperkalemia Electrolitos (sodio, potasio),
Creatinina cada 3 meses
Bloqueadores Alfa
Mareos, debilidad y aturdimiento Es una opción en pacientes con
HPB
Adrenérgicos Centrales Constipación, mareos, somnolencia, aturdimiento, boca seca Frecuencia CardíacaHypertension Treatment strategies for older adults. Hansell et. Al. The Journal of Family Practice; Sept2017; Vol. 66, No. 9

33. CONCLUSIONES
◦ HTA Resistente y HTA Refractaria no son iguales en mecanismos
etiopatogénicos ni fisiopatológicos
◦ La HTA Resistente/Refractaria conlleva mayor riesgo CV y DOB
◦ Identificar motivos de falla terapéutica y causas secundarias de HTA
antes de establecer Diagnóstico
◦ Apoyarse con el MAPA-24h y AMPA
◦ Considerar el uso de 4ta. Línea Farmacológica en pacientes con
criterios de HTA Resistente/Refractaria
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 33

34. BIBLIOGRAFÍA
◦ Kessler, C. & Joudeh, Y. Evaluation and Treatment of severe Asymptomatic Hypertension. Am Fam Physician. 2010;81(4):470-476
◦ Loscalzo, J. Precision Medicine. A new paradigm for diagnosis and management of Hypertension?. Circ Res. 2019;124:987-989. DOI:10.1161/CIRCRESAHA.119.314403.
◦ Whelton PK, et. Al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults.. A
report of the american coleege of cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
◦ Waisman, G. Hipertensión Arterial Resistente. Artículo de Revisión. Rev Fed Arg Cardiol. 2013;42(3):170-173.
◦ Calhoun, D. et. Al. Refractory Hypertension. Determination of Prevalence, Risk Factors and Comorbidities in a Large, Population-Based Cohort. Hypertension. 2014;63:451-458.
DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02026
◦ Dudenbostel, T., Siddiqui, M., Ghrpure, N. & Calhoun, D. Refractory versus resistant Hypertension: Novel Distinctive Phenotypes. J Nat Sci. 2017 September; 3(9)
◦ Poveda García, Ma. Et. Al. El Valor de la MAPA y de los parámetros de lesión subclínica de órgano diana en el diagnóstico de Hipertensión refractaria. Nefrología 2019;39(1):67-72.
◦ Kario, K., Thijs, L. & Staesen, J. Blood Pressure Measurement and Treatment Decisions – Masked and White-Coat Hypertension. Compendium on the Pathophysiology and Treatment of Hypertension. Circ Res.
2019;124:990-1008. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313219
◦ Armario, P. et. Al. Prevalence and Clinic Characteristics of refractory Hypertension. J Am Heart Assoc. 2017;6:e007365. DOI10.1161/JAHA.117.007365
◦ Alonso, J. Hipertensión arterial resistente o refractaria. Rev Urug Cardiol 2012;27:431-442
◦ Charles, L., Triscott, J. & Dobbs, B. Secondary Hypertension: Discovering the underlying cause. Am Fam Physician. 2017;96(7):453-461
◦ Hansell et. Al. Hypertension Treatment strategies for older adults. The Journal of Family Practice; Sept2017; Vol. 66, No. 9
◦ Kaysin, A. Resistant hypertension? Time to consider this fourth-line drug. The Journal of Family Practice, April 2016. Vol. 65, No. 4
◦ Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-
blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:20592068.
martes, 22 de octubre de 2019HTA Refractaria - H.Martín 34

35. ¡MUCHAS GRACIAS!
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Celular: 6614-5906
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octubre de 2019
HTA Refractaria - H.Martín 35