Resumen de "Osteogenesis Imperfecta" en pocas paginas para el medico de atención primaria. Mas resúmenes en Facebook "Dr. Fabián Yungán"

1. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA “OI”
Es una rara enfermedad genética hereditaria caracterizada por defectos del tejido conectivo con el rasgo de fragilidad ósea que
predispone a múltiples fracturas, incluso prenatales, tiene una severidad variable pudiendo ser leve hasta mortal en dependencia
de el tipo de OI. Tiene una incidencia estimada entre 1/15 000 y 1/20 000 recién nacidos
ETIOPATOGENIA
Patología causada por la mutación en los genes relacionados a la síntesis del colágeno tipo I, se ha detectado OI a través de más
de 150 mutaciones de los genes en el cromosoma 17 (COL.1A1) y en el cromosoma 8 (COL.1A2), las cadenas de procolágeno I
están formadas por una secuencia de aminoácidos que comprenden una glicina con otros 2 aminoácidos más variables formando
el “triplete Gly-X-Y”. Las mutaciones en el gen que codifica para esta proteína, producen sustituciones de esta glicina por otro
aminoácido, lo que altera la cadena y la triple hélice. En función de las características del aminoácido que sustituye la glicina y
del punto de la cadena en la que se produce la alteración, dará lugar a una forma de OI más o menos grave.
El colágeno tipo I es un componente estructural de la matriz extracelular del tejido conectivo y proporciona elasticidad y
flexibilidad al hueso, impidiendo que se fracture, las personas con OI tienen menos colágeno de lo normal o un colágeno de
calidad menor.
Aproximadamente el 85-90% de los individuos son heterocigotos por la mutación en COL. 1A1 y/o COL.1A2, sin embargo, también
existe un amplio rango de mutaciones recesivas (AR) esporádicas y más infrecuentes.
Desde el 2006 se han identificado nuevos genes relacionados con OI, en la mayoría de los casos con formas moderadas o graves
(CR- TAP, LEPRE1, PPIB, SERPINF1, FKBP10, SERPINH1, SP7, WNT1, PLOD2, BMP1, IFITM5, TMEM38B, PLS3, CREB3L1, P3H1, SPARC,
SEC24D, P4HB, NBAS, MBTPS2). Según el gen, pueden presentar un patrón de herencia autosómica dominante, recesiva o ligada
al X. Estos genes tienen relación en el metabolismo del colágeno, ya sea en modificaciones postraduccionales, en su transporte
por la célula hasta el espacio extracelular o en su plegamiento y ensamblaje en fibras de colágeno; aunque algunos también
intervienen la mineralización o en la diferenciación y maduración de los osteoblastos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-Manifestaciones esqueléticas: En la OI encontramos alteraciones en:
colágeno anómalo o de poca cantidad, bajo grado de mineralización,
huesos finos y curvados, baja masa ósea con corticales estrechas y
hueso trabecular poco esponjoso. Por ese motivo, los pacientes con OI
presentan un riesgo aumentado de padecer fracturas.
Las deformidades en huesos largos son secundarias a fracturas o a la
propia debilidad ósea, los patrones de incurvación típicos son el fémur
en dirección anterolateral y la tibia en dirección anterior.
Escoliosis se presenta en el 39 y el 80% de los pacientes, más frecuente en las formas más graves. La columna lumbar suele
presentar la espondilolisis y la espondilolistesis.
Deformidades de cadera, se presenta en forma de coxa vara y menos frecuentemente coxa valga. En formas graves no
deambulantes, puede observarse una protrusión acetabular, esta puede condicionar estreñimiento crónico, dolor abdominal e
incluso obstrucción intestinal en casos graves.
Facies triangular debido a la forma del cráneo y en las imágenes radiológicas son típicos múltiples huesos wormianos. Algunos
pacientes pueden presentar platibasia; y una complicación poco frecuente pero grave, la invaginación basilar.
Hiperlaxitud articular favorece esguinces y luxaciones articulares.
Pie plano y valgo, asociado frecuentemente a un antepié laxo y ancho, los individuos con OI suelen tener una talla baja, siendo
esta más marcada en los casos más graves.
-Manifestaciones extraesqueléticas
• Oculares: coloración azulada o grisácea de las escleróticas que suele observarse frecuentemente, también pueden aparecer
alteraciones corneales, defectos de refracción y glaucoma.
• Orales: dentinogénesis imperfecta se presenta como una coloración amarillenta por a una mala formación de la dentina,
también pueden aparecer alteraciones en la erupción dental, malposición y maloclusión.
• Audición: en algunos casos hipoacusia progresiva, generalmente desde la 2 o 3era década de la vida, suele ser de conducción,
pero también puede ser neurosensorial o mixta.
• Cardiaco o pulmonar: sus alteraciones son menos frecuententes.
DIAGNÓSTICO
• Signos clínicos:
Se describe una triada propia de la OI: huesos frágiles, escleras azules y la presencia temprana de sordera, estas pueden no estar
presentes en todas las OI.

2. El signo más común son las fracturas sin relación a eventos traumáticos, estas aparecen ante maniobras simples, ya sea ante el
cambio de pañal o cambio de posición en la cuna, de igual manera la fragilidad depende del tipo de OI.
Otro signo es el retraso del crecimiento, además de baja estatura, la dentinogénesis imperfecta se evidencia en la mitad de los
casos, en las formas graves en mayor medida.
Las anormalidades de los huesos principalmente grandes o largos pueden ser: pectus carinatum o pectus excavatum, curvaturas
anormales de huesos, compresiones de vertebras, escoliosis, cifosis, las articulaciones pueden presentarse inestables.
Las fontanelas pueden tardarse más tiempo en cerrarse, además se acompañan de huesos wormianos en poco más de la mitad
de enfermos, en las formas más graves es característica una cara triangular.
El deterioro en la audición puede empezar de manera temprana, pero con mas frecuencia se da en la edad adulta joven.
• Hallazgos imagenológicos:
Ecografía: se pueden hallar signos evidentes en la ecografía de rutina en el segundo trimestre del embarazo.
Se puede encontrar una notable hipomineralización de la calota fetal, acortamiento de extremidades superiores e inferiores, uni
o bilateral, con predominio bilateral con múltiples fracturas óseas; los arcos costales cortos y presentar desproporción del tórax
y abdomen.
Durante el primer trimestre, se observa una translucencia nucal aumentada.
**Ante casos con antecedentes familiares con formas leves de OI, se pueden pedir exámenes más invasivos.
Radiografía: se observa una osteoporosis generalizada, especialmente en los huesos largos, compatible a Osteogénesis
Imperfecta y a la Osteoporosis juvenil idiopática.
Las fracturas múltiples en diferentes estadios y con formación de callos; en la columna vertebral las fracturas ocasionan
platispondilia generalizada.
En los tipos de OI más graves el tórax puede adoptar la forma de campana con múltiples fracturas costales.
• Estudio genético:
Sirve para tener un diagnostico definitivo, las mutaciones pueden definirse por medio de la identificación de la secuencia del
DNA genómico con pruebas disponibles en laboratorios especializados.
FACTORES DE RIESGO
Estos en su mayoría se relacionan a un agravamiento de la enfermedad.
a) Genéticos
• Antecedente familiar positiva a OI.
b) Estilo de vida
• Consumo de tabaco.
• Sedentarismo.
c) Factores nutricionales
• Bajo consumo de leche (intolerancia a lactosa).
• Alimentación deficiente de calcio y vitamina D.
d) Enfermedades
• Anorexia, bulimia.
• Tirotoxicosis.
• Síndrome de Cushing.
• Alteraciones de la función: Gastrointestinal y hepatobiliar.
• Artritis inflamatorias.
• Nutrición parenteral a largo plazo.
• Hemocromatosis, Talasemia, Anemia hemolítica.
• Alteraciones en la menopausia siendo prematura o tardía.
e) Medicamentos
• Reemplazo función tiroidea.
• Uso de glucocorticoides.
• Uso por largo tiempo de tetraciclinas, fenotiacinas.
• Diuréticos.
• Antiácidos con aluminio.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y GENÉTICA DE LA OI
En 1979 se estableció la clasificación Sillence, en base a las características clínicas y el patrón de herencia:
•Tipo I. Forma más leve, no deformante y con escleras azules, que se transmite con carácter autosómico dominante.
•Tipo II. Forma letal perinatal, múltiples fracturas y deformidades graves que producen la muerte en el periodo perinatal.
•Tipo III. Forma grave, progresivamente deformante, con escoliosis y escleras blancas.
•Tipo IV. Grupo más heterogéneo, con deformidades moderadas, escleras de coloración variable y dentinogénesis imperfecta.

3. En el 2000, Glorieux et al. Establecieron el tipo V con características particuales:
•Tipo V. Presencia de callos óseos hipertróficos y la calcificación de la membrana interósea entre cúbito y radio que producía una
limitada rotación del antebrazo, años después se relaciono al gen IFITM5.
Unos años más tarde, Glorieux, identificó un subgrupo de pacientes con OI
moderada-grave:
•Tipo VI. Forma moderada grave, el hueso presenta osteoide grueso y poco
mineralizado, después se relacionó al gen SERPINF1.
**En los últimos años con el reconocimiento de nuevos genes implicados en la OI
se han ido añadiendo nuevos tipos (Tabla 1).
TRATAMIENTO
Requiere un manejo multidisciplinar y en dependencia del grado de afectación,
el manejo se basa en 4 pilares: rehabilitación (incluyendo la fisioterapia y terapia
ocupacional), quirúrgico (traumatología y ortopedia), médico (reumatología o
endocrinología) y psicológico.
• Rehabilitación: Busca lograr independencia funcional en las actividades de la
vida diaria. En lactantes y niños pequeños, los fisioterapeutas trabajan junto a los
cuidadores para capacitarles y darles seguridad en la manipulación,
transferencias y correcto posicionamiento del paciente.
Es importante para la recuperación después de las fracturas o intervenciones quirúrgicas, coordinando con el traumatólogo para
el inicio de manipulaciones y carga progresiva lo más precoz posible. El proceso se focaliza en la recuperación del rango de
movimiento y la fuerza muscular, la propiocepción y la reeducación funcional o de la marcha.
• Cirugía ortopédica: Cuando exista una fractura, la inmovilización del miembro afecto mantiene la alineación correcta del hueso
fracturado y controlar el dolor en los primeros días. La consolidación en pacientes con OI no suele estar comprometida, la
inmovilización debe mantenerse el mínimo tiempo necesario para evitar osteopenia por desuso y el riesgo de fractura.
En ocasiones, buscando disminuir el número de fracturas y corregir las deformidades se utilizan enclavados endomedulares, la
elección del tipo de enclavado y el momento de su colocación, debería ser individualizada en cada paciente.
• Tratamiento médico: Los bisfosfonatos se unen al hueso inhibiendo la resorción ósea con ello aumentando la densidad mineral
ósea, estos son fármacos muy utilizados en la osteoporosis. En la Tabla 2.
Previo a bisfosfonatos se debe comprobar los niveles sanguíneos de calcio y vitamina D y una función renal normal, estos en
general son bien tolerados, la hipocalcemia es un efecto adverso frecuente, por lo que se recomienda aumentar la ingesta de
calcio durante el tratamiento con bisfosfonatos, también puede detectarse con menor frecuencia hipofosforemia e
hipomagnesemia asintomáticas.
Otro riesgo es la esofagitis, por lo que se recomienda tomar los BF en
ayunas con abundante agua, sin tomar nada en los 30 minutos posteriores
a su ingesta, y manteniendo una posición erguida.
Los bisfosfonatos orales aumentan la densidad mineral ósea y disminuyen
el riesgo de fractura en la OI; sin embargo, no han demostrado inducir la
remodelación vertebral tras un aplastamiento, como se observa con los
de administración endovenosa. Por esta razón la administración del
zoledronato, los bisfosfonatos endovenosos son actualmente muy
utilizados.
Iniciado el tratamiento se debe monitorizar:
• Clínico: número de fracturas, mejoría del dolor en pacientes sintomáticos.
• Radiológico: aumento de la masa ósea (se recomienda realizar densitometrías anuales), remodelado de fracturas vertebrales
en la radiografía lateral de columna.
• Marcadores de remodelado óseo (CTX, P1NP, fosfatasa alcalina, NTX): estos mas se usan en osteoporosis, ya que su
interpretación en pediatría es compleja.
FUENTES:
“OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA DE TIPO III EN NIÑO ECUATORIANO” Revista Cubana de Pediatría. Donde colabore como autor junto
a mi gran amigo Dr. Carlos Castañeda. 2019
“OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA” Sociedad española de reumatología pediátrica. 2020.
“ANÁLISIS DE CASO OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA” Informe final de caso. De Victor Yungan. UNIANDES. 2019