1. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
FACUTAD DE MEDICINA DE TAMPICO
“DR ALBERTO ROMO CABALLERO”
DR. FRANK BONILLA
HISTORIA CLINICA
ONCOLOGICA
8 ° “D”
ESCAMILLA PACHECO ALMA LUCIA
TAMPICO, TAMPS. A 31 DE ENERO DE 2010

2. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ELBA ESTHER GORDILLO PEREZ
Edad: 58 años
Sexo: femenino
N° de cama: 303
N° de afiliación: 20054-7301-2890
Fecha de ingreso: 29/01/10,
Hora de ingreso: 14:20
Alergias: negadas
Tipo de sangre: O positivo
Estado civil: divorciada
Religión: sin religión actual
Ocupación: Maestra
Lugar de residencia: Tampico, Tamps.
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Fecha de nacimiento: 14/01/52
Tipo de interrogatorio: directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos maternos finados, se desconocen antecedentes.
Abuelos paternos finados, se desconocen antecedentes.
Madre: finada hace 15 años (63 años) con antecedentes de Ca de Mama de carácter
invasor el cual fue diagnosticado 2 años y 5 meses antes a su muerte, sin enfermedades
crónicas degenerativas.
Padre: vivo de 75 años, asmático, jubilado

3. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
Hermanos: 2 hombres, 1 hermano vivo de 54 años aparentemente sano, político; 1
hermano asmático, finado hace 5 años ( 48 años) en accidente automovilístico.
1 tío aparentemente con historia de hipertensión arterial, se desconoce el tiempo de
evolución
Hijos: 2 varones sanos de 31 y 28 años de edad
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Escolaridad máxima: profesionista
Tabaquismo positivo desde hace 38 años (inicio a los 20), 4 a 5 cigarros con filtro diarios
Alcoholismo positivo, ocasional desde hace 30 años (inicio a los 28 años), refiere ingerir 2
copas de whisky cada 2 o 3 semanas o en eventos sociales
Toxicomanías negadas
Ejercicio. Sin actividad deportiva alguna
Alimentación: buena en calidad
Verduras 5/7 – frutas 14/ 7- carne 5/ 7 – huevo 3/7- legumbres y cereales 4/7 - leche y
sus derivados 10/ 7
Higiene buena
Vivienda: casa de material de 2 pisos con 10 cuartos, cuenta con todos los servicios de
urbanización, se encuentra bien ventilada, cuenta con chimenea, vitropiso, alfombras en
recamaras, techo de material. Zoonosis positiva 2 perros.
Inmunizaciones, desconoce
Combe negativo
Uso de prótesis : negativo
Actitud: Refiere estar preocupada tanto por su salud como por sus hijos, asegura que
antes que nada desea colocarlos en un puesto de mayor rango laboralmente hablando
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 años
Menstruación: 5x28, cursaba con dismenorrea por 2 días

4. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
FUM: 49 años
Inicio de (VSA) vida sexual activa: 20 años
Numero de parejas sexuales: 2
Enfermedades de transmisión sexual: negativo
FUP: 22/11/ 82
(Gesta) G. 3 (Para) P. 2 (Cesárea) C. 0 (Aborto) A. 1
Hijos vivos: 2
Lactancia por 5 meses a sus 2 hijos
Complicaciones: aparentemente ninguna
Uso de métodos de planificación familiar: condón por 5 años y DIU por 4 años
Niega uso de Anticonceptivos orales (AO)
Fecha de último Papanicolaou: septiembre 2005, sin datos de neoplasia
Fecha de última mamografía: hace 8 años (abril 2002) sin reporte de neoplasias, ni datos
de alarma
Menopausia: hace 9 años tratada con hormonoterapia ( no recuerda dosis) por 3 años
aprox. Actualmente sin tratamiento
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades congénitas: ninguna
Enfermedades de la infancia: rubeola, paperas, varicela, no recuerda edad exacta
Antecedentes quirúrgicos: negativos
Traumáticos: fractura de peroné, en MI izquierdo a los 9 años de edad al caer de un
árbol, la cual fue tratada y resolvió sin complicaciones.
Intoxicaciones: negativas

5. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 58 años de edad que inicia con dolor en brazo izquierdo el cual
apareció mientras la paciente se encontraba sentada en su escritorio a las 13: 00 hrs
hace 8 días, cursó con cefalea, además de observar un área eritematosa en la zona axilar
izquierda que, con dolor al tacto, al cual no tomo importancia debido a q cedió con
aspirina y le permitió hacer sus actividades normales.
Hace 4 días acude a consulta externa en la clínica 77 del seguro social alrededor de las
15: 00 hrs, por dolor en brazo izquierdo con una intensidad en la escala visual análoga de
7 puntos, de inicio súbito el cual no cedió con analgésicos orales (aspirina protec) no
menciona dosis.
Fue referida al servicio de ginecología, donde se le realizo exploración física, encontrando
asimetría de los pechos, así como una zona eritematosa, con aspecto de piel de naranja en
la zona axilar y pecho izquierdos, además de palpar una masa dura, no depresible, de
aprox. 1.2 cm de diámetro. De inmediato se le solicito una mamografía, la cual le fue
realizada un día después; revelando una masa tumoral de 1.9 cm de diámetro en el
cuadrante superior externo izquierdo, probable carcinoma, la paciente continuo con
síntomas generales como astenia, hiporexia, adinamia, fiebre, nauseas y vomito, asi como
dolor en brazo izquierdo el cual se extendió hasta área supra e infraclavicular y área axilar
del mismo lado.
Se solicitan exámenes de laboratorio. Se realizo biopsia el mismo día revelando datos de
un carcinoma ductal infiltrante en estadio avanzado.
Marcadores tumorales positivos: CA 15-3 (80 U/ml) y CA 13 (20U/ml)
Se programa para cirugía radical.
Hace 2 días se le realizo una cuadrantectomía supero externa de mama izquierda por Ca
ductal infiltrante el cual se encontraba en estadio IV.
Se resecaron los ganglios regionales, encontrando metástasis en 2 de ellos
Se inició tratamiento con quimioterapia y radioterapia
Actualmente se encuentra hospitalizada post-operada de Ca de mama, con dolor referido
al sitio de cuadrantectomía, sin complicaciones , presenta disnea movimientos
moderados, se observa bien hidratada, orientada, consciente además de deprimida.

6. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo: sin alteraciones
Aparato cardio-respiratorio: disnea
Aparato urogenital: sin datos de alarma
Sistema endocrino: sin alteraciones reportadas
hematopoyético: sin alteraciones aparentes
sistema osteomuscular: osteopenia
esfera neuropsiquiatrica: sin aparente alteración
piel y tegumentos: discreta palidez en piel
órganos de los sentidos: funcionales y sin alteraciones
TERAPEUTICA ACTUAL EMPLEADA
5 fluorouracilo-adriamicina-ciclofosfamida (FAC), 5 fluorouracilo- epirrubicina-
ciclofosfamida (FEC) 6 ciclos cada 3 semanas
EXPLORACION FISICA (31/01/10)
Signos vitales
FC 71 lpm
TA 118/76
FR 16 rpm
Temperatura: 36°
EXPLORACION GENERAL:
Peso: 74 kg
Talla: 1. 57 M
IMC: 30.02 kg/m2 obesidad gdo II

7. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
Paciente femenino de 58 años, apariencia aparente a la cronológica, obesa, consciente,
cooperadora, orientada en las 3 esfera , en posición libremente escogida, buena
hidratación de mucosas, discreta palidez en piel.
Cráneo: normocefalos, sin endo ni exostois, narinas permeables
Cuello: sin alteraciones, cilíndrico, sin ingurgitación.
Torax: simetrico, que permite movimientos de amplexión y amplexación normales, mama
derecha sin datos de deformidad ni salida de material extraño, mama izquierda con datos
de inflamación por incisión por cuadrantectomia
Abdomen globoso por panículo adiposo, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos
de visceromegalias
Extremidades completas, funcionantes, simétricas, con identificación de pulso.
EXAMENES DE GABINETE Y LABORATORIO
Citometria hematica (30/01/10)
EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO
3 3
WBC 12,77 x 10 mm %Neutrófilos 64%
5 3
RBC 2,7 x 10 mm %Linfocitos 13,50%
Hemoglobina 14 g/dL %Monocito 2,56%
Hematocrito 37.1% %Eosinófilos 0,64%
MCV 98 fL %Basófilos 0,16%
MCH 31,3 pg. %LUC 1,32%
MCHC 30,7 g/dL #Neutrófilos 10,76 x 103mm3
CHCM 34 g/dL #Linfocitos 1,82 x 103mm3
CH 32 g #Monocitos 0,35 x 103mm3
RDW 15,00% #Eosinófilos 0,7 x 103mm3
HDW 3,2 g/dL #Basófilos 0,2 x 103mm3
Plaquetas 420 x 109/uL #LUC 6.7 x 103mm3
MPV 11,4 fL
Examen gral. de orina (30/01/10)

8. Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
Color Amarillo Cilindros Negativo
Aspecto Claro Cristales Negativo
Glucosa 96 mg/dl B.U.N 22 mg/dl
Eritrocitos Negativo Urea 0,2 E.U/dl
Leucocitos 1-2% Creatinina 0.96 mg/dl
Cel. epiteliales escasas B.U.N/creatinina 20.3
Marcadores tumorales
CA 15-3 80 U /ml
CA 13 20 U/ ml
COMENTARIO:
Se trata de una paciente del sexo femenino que se encuentra en la sexta década de la
vida que le fue diagnosticado Ca de mama de tipo ductal inflitrante, post-operada de
cuadrantectomía superolateral izquierda, la paciente no presenta datos de patologías
añadidas; lo cual resulta de interés para su respuesta a las quimio y radioterpias
Con antecedente materno de Ca de mama, alcoholismo positivo desde hace 30 años y
tabaquismo igualmente positivo desde hace 38 años. Asi como el uso de hormonoterapia
en menopausia.
Los citometría no revela datos de interés. La mamografía reveló un tumor de carácter
maligno de 1.5 cm de diámetro aparentemente, el cual fue biopsiado diagnosticando un
carcinoma ductal infiltrante de 1.9 cm de diámetro con metástasis a ganglios regionales
(2/18). El carcinoma se estadifico como IV. A pesar que el carcinoma esta en un estadio
muy avanzado no es posible decir que no tiene posibilidades de recuperarse, aunque se
torna difícil , basta esperar a ver como reacciona con la terapéutica, la cual tiene como
objetivo mejorar la sobrevida ( años aprox) asi como las molestias que consigo trae el
cáncer. La paciente se mantuvo con sintomatología general la mayor parte de los dias,
respondiendo bien la terapéutica empleada (quimioterapia con radioterapia)
La evolución de la paciente hasta el dia de hoy es favorable pero esto no excluye las
posibles recurrencias del cáncer y la metástasis a órganos distantes.