1. HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Laura Perez
Edad: 43 años Sexo: F Estado civil: casada
Fecha y lugar de nacimiento: 15 de abril de 1967, tampico tam
Ocupacion: Ama de casa
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: Hepatitis A a los 8 años
Quirurgicos: Amigdalectomia a los 6 años
Apendicectomia a los 13 años
9 de enero de 2008, Cuadrantectomia supero externa mas linfadenectomia
izquierda por carcinoma ductal infiltrante, De los 18 ganglios resecados, 1 de ellos
estaba infiltrados por enfermedad .
2 de febrero de 2009, Mastectomia , la anatomía patológica puso de
manifiesto un carcinoma ductal infiltrante de 8 mm de diámetro.
Toxicos: tabaquismo (+) 3 cigarrios al dia
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca : 12 años
Ciclo menstrual de 28 dias con duracion de 5 dias
Inicio de vida sexual: 21 años
Gestaciones : 3
Partos: 3 partos vaginales normales
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre vivo, 67 años , hipertenso
Madre muerta, 38 años, cancer de mama de 3 años de evolucion
Un hermano varon de 41 años aparentemente sano
Dos hijos 15 y 13 años, una hija 10 años ,aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentacion: buena en cantidad y mala en calidad, dieta vegetariana, no consume
carne roja.
Habitacion: habita en una casa de dos niveles, construida de block y cemento, bien
ventilada, cuenta con todos los servicios basicos de drenaje, electricidad y agua potable.
Zoonosis: (-)

2. EXPLORACION FISICA
Temperatura: 37°
Talla : 175 cm
Peso : 60 kg
Presión arterial: 110/90
Piel y mucosas: de buena color e hidratacion
Cabeza y cuello : sin anormalidades
Torax y pulmones: torax simetrico, campos pulmonares resonantes.
Mamas: ausencia de mama izquierda
Abdomen: simetrico, sin anormaliades
Genitales: genitales externos sin lesiones
Neurologico: paciente orientado en tiempo y espacio
REVISION POR SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO: buen apetito, evacuacion intestinal una vez al dia
APARATO RESPIRATORIO: sin tos, sibilancias ni falta de aliento.
APARATO CIRCULATORIO: sin cardiopatias
APARATO URINARIO: sin particularidades
APARATO GENITAL: sin antecedentes de infecciones vaginales
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
12 de enero de 2010 : hemoglobina: 12 g/dl.
Hematocrito: 36,3%.
Plaquetas: 325.000.
Leucocitos: 6.700 (neutrófilos 65%).
Glucemia: 98 mg/dl.
Urea: 0,31 mg/dl.
Creatinina: 0.98 mg/dl.
Bilirrubina total: 1,07 mg/dl.
Sodio: 137 mmol/L.
Potasio: 3,8 mmol/L.
GOT: 17 UI/L.
GPT: 25 UI/L.
Fosfatasa alcalina: 214 UI/L.
Gamma-glutamil transferasa: 260 UI/L.
LDH: 430 UI/L.
Colesterol: 218 mg/dl.
Triglicéridos: 162 mg/dl.
Proteínas: 7,86 g/dl.
CEA: 4,1 ng/ml.
CA 15.3: 1233 U/ml.

3. 18 de enero de 2010
Gammagrafía ósea : Múltiples acúmulos patológicos sugestivos de metástasis óseas. Se
observan acúmulos puntuales en calota craneal, en región más superior de parietal
derecho y de menor intensidad en parietal izquierdo. Captación heterogénea de
manubrio y cuerpo esternal, así como de columna vertebral en D5, D6 y L2. Intensa
captación en articulación sacroilíaca izquierda y rama iliopubiana derecha.
26 de enero de 2010.
TC torácico-abdominal Múltiples nódulos milimétricos en parénquima pulmonar de
localización predominantemente periférica compatibles con metástasis. Hígado de
tamaño, morfología y densidad normal con al menos 4 lesiones de tamaños entre 1 y 3
cm de naturaleza también metastásica. Resto de exploración torácica y abdominal sin
imágenes sugestivas de enfermedad tumoral.
PADECIMIENTO ACTUAL
Mujer de 43 años de edad, con diagnostico de carcinoma ductal infiltrante en cuadrante
super externo de la mama izquierda, con antecedente de cuadrantectomia en el año 2008
y mastectomia en el año 2009 que cude a la revision rutinaria, se le realiza un estudio
de marcador tumoral CA15.3 con resultado de 123 U/ml. Por tal motivo se realizaron
estudios de extension consistentes en TC toracico y abdominal y gammagrafia osea.
DIAGNOSTICO
En base a los resultados de la gammagrafia osea y el TC toracico, se pone de manifiesto
la presencia de metastasis oseas multiples, en higado y en parenquima pulmonar.