Una mujer de 74 años llega con dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria elevada, estertores pulmonares húmedos y otros signos de insuficiencia cardiaca aguda. La mejor opción de tratamiento inicial es administrar un diurético intravenoso como la furosemida para eliminar rápidamente el exceso de líquido en los pulmones. Se debe monitorear la oximetría y suministrar oxígeno, pero el enfoque principal es el tratamiento diurético para aliviar los síntomas respiratorios agud

1. Insuficiencia cardiaca
congestiva y edema
pulmonar agudo
Presentado por
 Stefanie Sanchez
 Francisco Hernandez

2. Una mujer de 74 años llega al servicio de urgencias con un
cuadro de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria de 38
por minuto, estertores pulmonares húmedos, galope S3 y
ingurgitación yugular .
¿Cuál es el mejor paso inicial en el manejo de este paciente?
A. Oxímetro.
B. Ecocardiografía.
C. Furosemida intravenosa.
D. Enalapril.
E. Metoprolol.
F. Nesiritide.
Fischer, C. (2017). Master the boards USMLE Step 2 CK: Targeted review in full color (4nd ed.). New York:
Kaplan Publishing.

3. Insuficiencia cardiaca (IC)
Es un síndrome clínico en el que se producen alteraciones
estructurales o funcionales del corazón que le impiden
cumplir con exigencias metabólicas del organismo.
Se clasifica
• Llenado (diastólica)
• Relajación (sistólica)
2016. The Washington manual of medical therapeutics.
35th ed. St. Louis: Lippincott Williams & Wilkin

4. Clasificaciones según su estadio
AHA/ACC
2016. The Washington manual of medical therapeutics. 35th
ed. St. Louis: Lippincott Williams & Wilkin

5. CTO Cardiología y cirugía cardiovascular, 2013

6. CTO Cardiología y cirugía cardiovascular, 2013

7. Injuria
GC
Simpático
FC
Contractilidad
Alfa receptores
Aumenta RPT
SRAA
O2
postcarga
Estrés
Precarga
AT II
Na y H2O
VolemiaPrecarga
AldosteronaADH
Aumento de fibroblasto
Hipertrofia
Remodelación
Necrosis
TAM
Acidosis
Y muerte
B1
 BI- Betabloquiadores
 SRAA- ARA y IECA
 Aumento de la volemia
diuréticos
 Aldosterona-espironolactona
 Aumento de las postcarga –
vasodilatadores (Hidralazina)
Fisiopatología DR.
Veller

10. Edema agudo pulmonar cardiogénico
New England Journal of Medicine December 29, 2005 353(26):2788
La presión capilar pulmonar
supera las fuerzas que
mantienen el liquido dentro
del espacio vascular siendo
estas
 La presión oncótica sérica
 La presión hidrostática
intersticial

11. Manifestaciones clínicas
Insuficiencia cardiaca izquierda
• Dificultad respiratoria
• Esputo espumoso de color rosa
o blanco
• Estertores pulmonares húmedos
• S3 galope
• Disnea paroxística nocturna
,ortopnea
Insuficiencia cardiaca derecha
• edema postural de las
extremidades
• distensión de la vena yugular,
• crecimiento hepático y un
reflujo hepatoyugular
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013

12. Factores precipitantes de Edema Pulmonar C.
• Fibrilación auricular
• IAM
• Interrupción de fármacos (
diuréticos)
• Aumento del aporte de sodio
• Fármacos que alteran la función
miocárdica
• Esfuerzo físico excesivo
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013

13. Diagnostico (Clínica)
• Radiografía de tórax
Congestión vascular (cefa)
• Electrocardiograma
- Arritmias (taqui)
• Gases en sangre arterial
- Hipoxia
• Péptido natriurético y
biomarcadores
- No esta clara la etiología
- IAM
Otros
• electrólitos séricos,
• nitrógeno ureico sanguíneo,
• creatinina,
• biometría hemática completa
• Ecocardiografía
- Clasificación
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw Hill,
México,2013

14. New England Journal of Medicine December 29, 2005 353(26):2788

15. Diagnostico diferencial
• En el diagnostico diferencial
hay que tener en cuenta las
causas frecuentes de
insuficiencia respiratoria
aguda
Fischer, C. (2017). Master the boards USMLE Step 2
CK: Targeted review in full color (4nd ed.). New York:
Kaplan Publishing.

16. Manejo del paciente en urgencias
• El tratamiento de los pacientes con edema
pulmonar agudo comprende oxígeno,
fármacos para reducir la precarga,
diuréticos, fármacos para reducir la
poscarga y compuestos inótropos
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013

17. Edema agudo de pulmón
Oxigenoterapia hasta 100 %
(mascarilla no reinhalatoria )
SO2 95%
CPAC
Presión positiva continua
de la via respiratoria
Intubar si es necesario
en pacientes
inconscientes o
visiblemente cansados
Nitroglicerina0.4
μg/kg/min via
sublingual
Sospecha isquemia, se debe
iniciar
nitroglicerina, 0.4 μg/kg/min
como goteo intravenoso
y ajustarse con rapidez a la
reducción
de la presión arterial y los
síntomas
Furosemida40 a 80 mg
por vía intravenosa *
* Se puede repetir de cada 1
a 5 min
* Ver el potasio
Opciones de
tratamiento
Bumetadina
0.5 a 1 mg IV
En caso de
hipertensión
resistente
Nitropusiato
0.3 μg/kg/min y
ajustando la dosis
 Se puede presentar hipotencion por la
nitroglicerina ( Tx retirarle) persiste (250 a
1000 ml) descartar IAM VD
 Tratar las arritmias
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013

18. Consideraciones
 Valorar insuficiencia mitral o aortica
 Se debe consideras IAM como causa principal de exacerbación de EP
 Repetir trazos de ECG de ser el primero normal
 Se puede administrar morfina 2 a 5 mg IV por dolor ( cuidado por
depresión respiratoria
 Pacientes en diálisis – realizar diálisis en resistentes a nitratos
 Algunos pacientes pueden ser hospitalizados y evaluados en UCI
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013

19. A largo plazo
• Reducción de sal de los alimentos
• Administración prolongada de diuréticos como furosemida
• Reductores de la postcarga
- IECA
- ARA
- Digoxina
( betabloquiadores, espironolactona)
Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013

20. Manejo del paciente en urgencias
1. Se debe aplicar oxigenoterapia, hasta 100%, administrada mediante
una mascarilla no reinhalatoria para lograr una saturación de oxígeno de
95% según la oximetría de pulso.
2. Si persiste la hipoxia pese a la oxigenoterapia, o si el paciente muestra
signos de insuficiencia respiratoria (p. ej., posición en trípode, uso de
músculos accesorios, imposibilidad para hablar), se debe aplicar presión
positiva continua de las vías respiratorias (CPAP, continuos positive
airway pressure) o presión positiva bifásica de las vías respiratorias
(BiPAP, biphasic positive airway pressure).

21. Manejo del paciente en urgencias
Es necesaria la intubación inmediata en los pacientes inconscientes o
visiblemente cansados.
4. Se administra nitroglicerina, 0.4 mg por vía sublingual (se puede
repetir cada 1 a 5 min). Si el paciente no responde, o si el
electrocardiograma muestra isquemia, se debe iniciar nitroglicerina, 0.4
μg/kg/min como goteo intravenoso y ajustarse con rapidez a la
reducción de la presión arterial y los síntomas.

22. Manejo del paciente en urgencias
5. Después de los nitratos se puede administrar un diurético intravenoso,
como furosemida, 40 a 80 mg por vía intravenosa, bumetanida, 0.5 a 1 mg
por vía intravenosa, o torsemida,10 mg por vía intravenosa. Se deben vigilar
los electrólitos (sobre todo el potasio en suero).
6. Se puede presentar hipotensión transitoria después de iniciar la
nitroglicerina. Esto se puede deber a una mejoría clínica notoria y debe
mejorar con la disminución de la dosis o la interrupción de la nitroglicerina.
Si persiste la hipotensión, se inicia un bolo de líquidos (250 a 1 000 ml) y se
considera la posibilidad de un infarto del ventrículo derecho, una
valvulopatía (estenosis aórtica grave), hipovolemia o el empleo reciente de
fármacos para tratar la disfunción eréctil.

23. Manejo del paciente en urgencias
7. En caso de hipertensión resistente o de falta de respuesta
satisfactoria a la nitroglicerina, se puede administrar nitroprusiato,
comenzando con 0.3 μg/kg/min y ajustando la dosis.
8. En caso de hipotensión o de necesidad de apoyo inotrópico
adicional, véase el tratamiento en el capítulo 19 “Choque cardiógeno”.
9. Se deben tratar las arritmias concomitantes (véase el cap. 2) o las
alteraciones electrolíticas (véase el cap. 4) y los tratamientos que
alteran el estado inótropo del corazón.

24. Bibliografías
1. Tintinalli , Medicina de urgencias, 7 edición, Editorial Mc Graw
Hill, México,2013
2. 2016. The Washington manual of medical therapeutics. 35th ed.
St. Louis: Lippincott Williams & Wilkin
3. CTO Cardiología y cirugía cardiovascular, 2013
4. Fischer, C. (2017). Master the boards USMLE Step 2 CK: Targeted
review in full color (4nd ed.). New York: Kaplan Publishing.
5. New England Journal of Medicine December 29, 2005
353(26):2788

25. C. Todas las respuestas son parcialmente correctas
porque todas pueden usarse en la administración
Sin embargo, la mejor terapia inicial para el edema pulmonar agudo es eliminar
una Gran volumen de líquido del espacio vascular con un diurético de asa.
La oximetría debe hacerse, pero debe No alterar el manejo agudo porque ahora
debemos dar oxígeno porque el paciente se queja de falta de aliento, y ella está
hiperventilando.
Se debe realizar una ecocardiografía, pero no tiene que hacerse con urgencia.
Ramipril, o cualquier otra forma. de ACEI o ARB, debe utilizarse si hay disfunción
sistólica con una fracción de eyección baja, pero No hace una diferencia en un
paciente agudamente inestable. Lo mismo ocurre con el metoprolol.
Nesiritide es una forma terapéutica, intravenosa de péptido natriurético
auricular. Nesiritide funciona en mucho Igual que los nitratos. no hay un
beneficio de mortalidad comprobado.