Encefalitis cronica en paciente con infeccion por VIH

1. A propósito de un
caso…
Joan Francesc Jofre Vidal, R5 Medicina Interna

2. ANTECEDENTES
- DM en tratamiento con ADOs.
- Dislipemia en tratamiento médico.
- VIH A3. Diagnosticado en 1988, sin controles hasta octubre de 2005, en que ingresó por síndrome
constitucional asociado al VIH, candidiasis orafaríngea y diarrea aguda. Seguimiento en CCEE de MIR.
Último control en junio/2018.
49 años

3. Serologías
VHA (+)
Anti-HBs (+)
Toxoplasma (+)
CMV (-)
VHC (-)
AgHBs (-)
Anti-HBc (-)
RPR (-)
TPHA (-)
VEB (-)
TBC
PPD dic/2014 (-)
Quantiferón junio/2018 (-)
Vacunas
Neumococo sí
Hepatitis B sí

4. Julio, 2011
Secundarismo luético - RPR 1/256 - Benzetazil 2.400.000 UI
Febrero, 2014
Ingreso en MIR por mareo y
alteración de la marcha de un mes
de evolución

5. 1 g de proteínas + linfocitosis
ATAXIA INMUNOMEDIADA
Megadosis MTPD
ev durante 5 días

6. Julio, 2014
Mayo, 2015
Agosto, 2017
- Serologías CMV, VVZ y VHS negativas
- Mantoux negativo.
- Fondo de ojo anodino.
- Neurosonología: leve ateromatosis carotídea sin
estenosis significativa.
- Inmunología: Anticuerpos antiTPO (peroxidasa tiroidal) y
anti-tiroglobulina positivos. Resto negativo.
- Bandas oligoclonales IgG (+) en LCR y anticuerpos
antiNMDA-R (+) bajo en muestra de LCR (que no se
detectan en suero)
Encefalitis crónica con componente T
citotóxico y plasmocitario
predominante

7. ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro de 3 semanas de evolución consistente en diarrea de hasta 6 o 7 deposiciones
diarias, asociada a incontinencia fecal, coincidiendo con nuevo tratamiento
antirretroviral con Symtuza. También refería proctalgia. Inicialmente, heces mezcladas
con moco, no sangre. Pérdida de peso que el paciente no sabía especificar.
No clínica respiratoria. No dolor abdominal ni náuseas/vómitos. No fiebre.
03/08/18

8.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: FC 113, TA 97/68, T 37,3, Sat 02 95%.
Paciente ligeramente hipotenso sin repercusión clínica al momento de la exploración, con febrícula en las
constantes sin sensación distérmica en el momento de la exploración. Buen estado general.
Consciente y orientado en las tres esferas.
No se palpan adenopatías en cuello, axilas ni inguinales.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos.
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda, no se palpan masas ni megalias,
peristaltismo conservado.
Tacto rectal muy doloroso con irritación perianal, restos mucosos. No se palpan heces en ampolla rectal, no se
aprecian restos hemáticos.

11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre: leucos 6550 (51.9% N), Hb 13, quick 85%, urea 34, Cr 0.78, Br T 0.3, GPT
15, GGT 24, sodio 137, potasio 4.4, amilasa 18 .

12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

17. Sutil engrosamiento mural circunferencial asimétrico y levemente heterogéneo con algunas burbujas de gas en la pared (en
probable relación a biopsia previa) a nivel del recto inferior, próximo al margen anal, que puede corresponder a la neoformación
descrita en la colonoscopia del 9/08/18. En región perianal, a las 6, se identifica un área hipodensa, ya observada en TC previo.
Se completará estudio mediante RM.
Adenopatías en mesorecto adyacente de hasta 5 mm, sospechosas.
Adenopatías localizadas a nivel de los vasos rectales izquierdos de 4 mm y a nivel de la aorta distal de 6 mm (medía 4 mm).
Hígado homogéneo. No se identifican LOES. Vía biliar de calibre normal.
Páncreas, riñones, suprarrenales y bazo sin alteraciones.
No se identifican adenopatías torácicas.
No se observan nódulos pulmonares.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

18. Bx masa rectal: borde y fondo de úlcera inespecífica. Ausencia de malignidad.

20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

21. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
Fisuras anales
Hemorroides
Pruritus ani
(…)
Proctitis
Abscesos perianales
Fístulas perianales
Verrugas
Cáncer asociado al VPH
(…)

22. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
PROCTITIS
Sexo anal receptivo
Enfermedades de trasmisión sexual previas.
¿Enfermedad inflamatoria intestinal?
Síntomas: dolor, sangrado, exudado purulento…
Exploración física externa normal o con pus. Dolor a la palpación…
Anuscopia: mucosa inflamada y friable. Si úlceras: pensar en LGV, VHS o sífilis.

23. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
ABSCESO PERIANAL / FÍSTULA ANAL
Síntomas: dolor, sangrado, exudado purulento… Se puede asociar a fiebre / tiritonas.
Exploración física normal, o tracto fistuloso i con exudado. Dolor a la palpacion. A veces
colección perianal.
Anuscopia: pustula, tracto fistuloso y/o exudado purulento.

24. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
VERRUGAS

25. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
CÁNCER ANAL
Historia de infección anogenital por VPH.
Síntomas: sangrado, dolor, heces afiladas…
Examen físico externo normal.
Anuscopia: masa, mucosa erosionada…

26. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
FISURA ANAL
Historia de sexo anal receptivo, estreñimiento crónico, fisura anal en el pasado…
Síntomas: dolor intenso con la defecación y sangrado intermitente.
Anuscopia: fisura

27. EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS ANORRECTALES EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES
HEMORROIDES
PRURITO ANAL
Pocas veces se ve la causa: lombrices, dermatitis…

28. ( + )
PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
VIH CMV
Chlamydia
Gonorrhea
VHS
Sífilis

29. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Neisseria gonorrhea
50% asintomátics 95% asintomátics

30. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Neisseria gonorrhea

31. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
GRAM de frotis endocervical, faríngeo o rectal
Neisseria gonorrhea
CULTIVO y PCR
500 mg Ceftriaxona IM 1 g Azitromicina oral
¡ Tratar parejas sexuales !

32. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Neisseria gonorrhea

33. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Neisseria gonorrhea

34. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Chlamydia trachomatis
15 serotipos. L1-L3 -> ETS
Período de incubación: 5 días - 2 semanas.

35. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Chlamydia trachomatis

36. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Chlamydia trachomatis

37. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Neisseria gonorrheaChlamydia trachomatis

38. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Neisseria gonorrheaChlamydia trachomatis
PCR Serotipo: LFG, no LFG.
Doxicilina 100 mg 1 comp x 12 h 7 días
Si VIH (+) -> 21 días
¡ Tratar parejas sexuales !

39. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)
Período de incubación: 2 a 6 semanas.
Úlcera anal: dolorosa. Úlcera genital: no
dolorosa.
Otros síntomas: exudado, tenesmo, varias
úlceras…

40. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)
CONDILOMA LATA

41. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

42. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

43. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

44. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

45. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

46. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

47. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)

48. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
Sífilis (Treponema pallidum)
Alergia a Penicilina: doxicilina 100 mg x 12
h durante 14 días en sífilis primaria,
secundaria y latente precoz. En latente
tardía: 21-28 días.
Alergia a Penicilina en sífilis terciaria ->
desensibilización a penicilina.
¡ Tratar parejas sexuales !

49. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
VHS
¡ Inmunosupresión !

50. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE
VHS
Cultivo viral en la preparación de Tzanck
Serología
El tratamiento se basa en la sospecha clínica

52. PROCTITIS INFECCIOSAS TRANSMITIDAS SEXUALMENTE

53. PROCTOCOLITIS RELACIONADA CON EL VIH/SIDA

54. PROCTOCOLITIS RELACIONADA CON EL VIH/SIDA

55. PROCTOCOLITIS RELACIONADA CON EL VIH/SIDA

56. PROCTOCOLITIS RELACIONADA CON EL VIH/SIDA
DIARREA + VIH
1. Hábitos sexuales.
2. Viajes.
3. Dieta.
4. Medicación (IPs, ritonavir…).
5. CD4s < 100: Cryptosporidium, CMV, Microsporidium…
6. Reciente exposición a antibióticos: Clostridium difficile

57. PROCTOCOLITIS RELACIONADA CON EL VIH/SIDA
ILEOCOLITIS