Este documento describe las causas, síntomas y métodos de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva baja. La hemorragia puede ser aguda o crónica y manifestarse a través de hematoquecia, melena o sangre oculta en heces. El diagnóstico incluye exámenes de sangre, endoscopia, colonoscopia, angiografía y cirugía. El tratamiento se enfoca en la estabilización hemodinámica y la identificación de la fuente de sangrado a través de métodos endoscópicos o quir

1. GASTROENTEROLOGÍA - G. 16

2. Anna Lucía Galván Sánchez

3. • Todo sangrado originado por lesiones
en el tubo digestivo en forma distal al
ligamento de Treitz, es decir entre el
intestino delgado y el ano, resultando
en síntomas de anemia o inestabilidad
hemodinámica de acuerdo a la pérdida
sanguínea.

4. Puede ser:
• Aguda
–
Con
compromiso
hemodinámico significativo, que
requiere
de
estabilización
de
emergencia, el uso urgente de
exámenes diagnósticos y algún tipo
de intervención terapéutica para
detenerla.
• Crónica – Asociada a anemia
persistente o pérdida de sangre por el
recto sin anemia o compromiso
hemodinámico.

5. • Hematoquezia
– Eliminación de sangre roja
rutilante a marrón por el ano.
– Es la forma más característica
de presentación de la STDB.
• Melena
– Expulsión
de
heces
negras, fétidas, alquitranadas
– sólo se necesitan 50-150
mL de sangrado para
producirla

6. • Sangre oculta
– Hemorragia crónica y lenta, en que la sangre no es
visible en la materia fecal.
– Produce anemia, que puede ser el signo de
presentación en el paciente afectado.
– La prueba de guayaco en heces permite la detección
de sangre oculta.
• Anemia
• Asociado a pérdida sanguínea crónica.
• El paciente se presenta con palidez de
piel y mucosas, astenia, palpitaciones o
suele ser un hallazgo de laboratorio.
• Shock

7. <45 años
•
•
•
•
•
Diverticulosis
>65 años
Angiodisplasia
Colitis Isquémica
Colitis inducida por Radiación
Causas Vasculares
– Poliarteritis Nodosa
– Granulomatosis de Wegener
– Fístulas aorto-entéricas
• Neoplasia
– Colitis Ulcerativa
– Enfermedad de Chron
• Causas anorrectales
– Hemorroides, Fístulas y Fisuras
• VIH +:
Colitis por CMV, úlceras de colon
idiopáticas, Sarcoma de Kaposi y Linfoma.
• AINE’s
• Divertículo de Meckel
• Causas poco comunes
– Cáncer de colon/Pólipos
– Polipectomía
• Colitis Infecciosa
– Salmonella, Shigella, Campylobact
er jejuni, Escherichia coli 0157:H7
y Entamoeba histolytica.
• Colitis Idiopática
– Lesión de Dieulafoy
– Úlceras de colon provocadas por la
presión e irritación de heces
retenidas.

8. • Rectales: STDB leve a moderada
enf. de Crohn y colitis ulcerosa. C
• Sigmoideas: STDB leve a moderada • Otras causas:
• Colónicas:
• Proctológicas:
– carcinoma, pólipos
(leve
moderada)
– enf. diverticular (masiva)
– enf.
inflamatorias
(leve
moderada,
persistente
recurrente)
– Crohn
– Colitis ulcerosa
• Vasculares: STDB masiva
–
–
–
–
angiodisplasias
angioma
várices
isquemia
a
a
y
–
–
–
–
hemorroides
fístula anal
fisura anal
carcinoma
• Ileon terminal:
– enf. inflamatoria
– divertículo de Meckel
semimelénica)
(sangre
• Tubo digestivo alto:
• Si la hemorragia es importante y
originada en el colon, hay que
pensar
en
2
fenómenos:
diverticular y vascular. Menos
frecuentes son los carcinomas y
pólipos. Después encontraríamos la
– flujo de sangrado elevado (se ve
como sangre fresca porque no ha
estado en contacto con pigmentos.
Puede ser ulcera gástrica, várices
esofágicas que parecen de origen
bajo).
– tránsito elevado (el gran volumen
lleva a un tránsito aumentado, por
lo tanto, siempre hay que
descartar una STDA en una STDB
con endoscopías, etc).

10. • Enfermedad actual:
– Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de
inicio.
– Síntomas
asociados:
dolor
abdominal
o
anal, diarrea, estreñimiento grave, fiebre, urgencia/tenesmo y
pérdida de peso.
– Ingesta de medicamentos:
•
•
•
•
Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos
Anticoagulantes
Antiagregantes
AINES
• Antecedentes:
– Episodios
previos
de
HD,
radioterapia
pelviana, polipectomías, cirugía abdominal o vascular.
– Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución
desfavorable.

11. • SIGNOS VITALES: TA, FC, FR y
T.
Ortostatismo, ritmo
diurético, sensorio.
• Piel: Palidez, cianosis.
• TCSC: Adenopatías.
• Abdomen: Dolor a la
palpación,
masa
palpable, signos de irritación
peritoneal.
• Tacto rectal: Para objetivar
sangrado y evaluar lesiones
anorrectales.

13. Hemoglobina y hematocrito:
•Normales al inicio
•Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72
horas del inicio del sangrado.
•La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado
crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.

15. • Parámetros
hemodinámicos:
tensión
arterial, FC, “Tilt-test” (positivo si el cambio
de decúbito a sedestación provoca ↑ FC 20
lpm ó ↓ TA sistólica 20 mmHg).
• Examen físico general.
• Exploración anorrectal.

16. • Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos,
estudio de coagulación, pruebas cruzadas.
• ECG.
• Rx Tórax y Abdomen.
• Interpretación de resultados:
– Exclusión de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinámica,
apoya este origen un cociente urea/creatinina elevado. Debe
sospecharse en pacientes con historia de consumo de AINES,
enfermedad ulcerosa previa o hepatopatía.
• Si se sospecha se colocará una SNG para aspiración-lavado suave
(puede mantenerse para el control de la hemorragia y para la
preparación del colon):
– Aspirado sanguinolento → Gastroscopia.
– Aspirado bilioso abundante → Innecesaria gastroscopia.
– Resto de casos → No concluyente.

17. • Colonoscopía (74-82% )
• Transito intestinal con contraste (sonda
hasta el duodeno, transito por enteroclisis)
es mejor que los convencionales.
• Angiografía selectiva cuando es sagrado es
> a 0.5 ml/min. (30-47%)
• Centellograma con eritrocitos marcados
con TC99m. Se requiere un sangrado de 3 a
6 mL/h.

18. • Laparotomía exploradora: en HD grave
persistente si los demás métodos no han sido
eficaces en el diagnóstico o el control del
sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede
ser de ayuda.
• Otras exploraciones:
– TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de
fístula aortoentérica (aneurisma de aorta, intervenido
o no, prótesis vasculares).
– Si las exploraciones previas han sido negativas y la
hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino
delgado: cápsula endoscópica, enteroscopia, Meckel.

20. • En un elevado número
de enfermos con STDB
grave (85-90 %), la
hemorragia
cede
espontáneamente.
Superado el episodio
agudo, estos pacientes
seguirán tx y control
médico, tx endoscópico
o qx electivo.

21. • Vía aérea:
– Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.
– Administración de oxígeno mediante cánula nasal.
• Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión
periférica, PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y
FC <100.
– Acceso venoso:
• Dos vías periféricas gruesas.
• Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes
cardiópatas.
– Inestabilidad hemodinámica: Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml
de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de administración de
solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica.
– Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para
evitar pérdida excesiva de presión oncótica.
– Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.
• Transfusión de concentrados de hematíes:
– Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de
hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, angor...)

22. • Las indicaciones de intervención son:
– hemorragia masiva
– sangrado persistente que requiera más de 4-6
unidades de sangre en 24 h
– persistencia de la hemorragia durante 72 h o antes
de que requiera 10 unidades
– recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a
su limitación.
• En todos estos casos tiene una gran
trascendencia la localización y diagnóstico
causal preoperatorio del sangrado.

23. • La resección segmentaria del colon, una vez localizada la
hemorragia, es el tratamiento de elección, asociándose a
una baja morbilidad, mortalidad (0-14 %) y tasa de recidiva
(0-15 %).
• La
exploración
quirúrgica
tradicional
(inspección, palpación, transiluminación o enterostomias
múltiples) suele ser poco eficaz.
• La endoscopia intraoperatoria es el mejor método para
detectar estas pequeñas lesiones sangrantes, precisar su
número y determinar el tipo y extensión de la intervención
a realizar.
• Si a pesar de todo no se consigue localizar la causa de la
hemorragia, la opción aconsejada es la colectomía subtotal
que, en estas circunstancias, se asocia a una mortalidad del
11-40 % y a una baja tasa de recidiva (alrededor del 8 %).

24. Gracias