Sesión Académica del CRAIC: Reacciones a aditivos, conservadores y colorantes

1. Reacciones por aditivos, conservadores y
colorantes
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. med Lucía Leal Villarreal
Profesor Asesor

2. Introducción
• Existen más de 3000 sustancias aprobadas por la FDA para agregarse
a los alimentos en Estados Unidos.
• Más de 773 están aprobados para su uso en medicamentos.
David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273
Dr. Ochoa
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3. Introducción
• Se definen como sustancias agregadas a los alimentos procesados
para mejorar color, textura, sabor o mantener sus cualidades.
• Incluye: antioxidantes, emulsificantes, espesantes, estabilizadores,
ácidos, agentes antiagregantes, humectantes, antiespumantes,
saborizantes, solventes, conservadores, colorantes y
vitaminas/nutrientes
• Pueden ser químicos o factores naturales.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy
Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.Dr. Ochoa
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4. David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273
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5. Definición
• Reacción inmunológica que resulta de la ingesta de aditivos
alimentarios.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy
Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.Dr. Ochoa
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6. Historia
Vally H, Misso NLA, Madan V. Clinical effects of sulphite additives. Clinical & Experimental Allergy
(2009) 39, 1643-1651
1664: Sulfitos se
agregan a sidra en
barricas
1973: Primer caso
de asma por
ingesta de sulfitos
1976: Primer caso
de anafilaxia por
sulfitos
1986: FDA prohibe
sulfitos en frutas y
verduras crudas
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7. Prevalencia
• Dinamarca 1-2% en niños atópicos
• En otro grupo de niños con atopia se encontró en un 7% en un reto
oral y 2% en reto ciego.
• En un estudio británico de 15,000 se reportó en 0.01-0.23%
Randhawa S, Bahna SL. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin Immunol
9:278-283 2009Dr. Ochoa
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8. Sulfitos
• Presente en la dieta por sulfito o metabisulfito de sodio o potasio.
• Se metabolizan a sulfato (SO4) por sulfito oxidasa.
• FDA y la Unión Europea normaron etiquetar 10 ppm (10 mg/kg)
• Utilizados como conservadores, para evitar la oxidación o
alcalinización, estabilizadores de color
Skypala IJ, Williams M, Reeves L, Meyer R et al. Sensitivity to food additives, vaso-active amines and
salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34
Vally H, Misso NLA. Adverse reactions to the sulphite additives. Gastroenterol Hepatol Bed Bench
2012;5(1):16-23)Dr. Ochoa
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9. Sulfitos
• Alimentos que contienen sulfitos
• Bebidas
• Líquidos
• Frutas
• Alimentos comerciales
• Crustáceos
• Carnes
• Otros
Vally H, Misso NLA. Adverse reactions to the sulphite additives. Gastroenterol Hepatol Bed Bench
2012;5(1):16-23)Dr. Ochoa
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10. Sulfitos
Bold J. Considerations for the diagnosis and management of sulphite sensitivity. Gastroenterol Hepatol
Bed Bench 2012;5(1):3-6
>100 ppm 50-99.9 ppm 10-49.99
Vino Papa deshidratada Pectina
Melaza Jugo de uva Carmarón (fresco)
Col agria (Sauerkraut) Vinagre blanco Almidón de maíz
Jugo de limón Gravy, salsa Jarabe de maíz
Fruta seca Salsa de frutas Pepinillos
Cerezas Maraschino Papas congeladas
Jalea y mermelada
importada
Jarabe de maple
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11. Sulfitos
• Mecanismos
• Estimulación del sistema parasimpático
• Alteración de sulfito oxidasa
• Degranulación de mastocitos
• Inhibición de vía Th1
Schroecksnadel S, Jenny M, Fuchs D. Sensitivity to sulphite additives. Clinical & Experimental Allergy,
40: 688-690.
Vally H, Misso NLA. Adverse reactions to the sulphite additives. Gastroenterol Hepatol Bed Bench
2012;5(1):16-23)
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12. Sulfitos
• Afecta pacientes con asma
• Prevalencia de 3.9-4.6% en pacientes asmáticos.
• En Corea se identificaron dos fenotipos: asma (2/3) y urticaria (1/3)
• Pueden ocurrir otras reacciones menos frecuentemente
Ban GY. Clinical Features of Sulfite Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol (2013) Vol 131 No 2
Skypala IJ, Williams M, Reeves L, Meyer R et al. Sensitivity to food additives, vaso-active amines and
salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34
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13. Asma y sulfitos
• El asma sensible a sulfitos es una patología rara pero reconocida,
encontrándose en <5% de los asmáticos.
• Antecedente de reacciones con frutos secos o vino.
• Si está indicado clínicamente, se recomienda el reto oral.
• No se recomiendan pruebas cutáneas ya que no es mediado por IgE
• No se ha comprobado otros aditivos alimentarios que provoquen
reacciones en pacientes asmáticos.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy
Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.Dr. Ochoa
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14. Asma y sulfitos
• Stevenson y Simon reportaron 4 casos de broncoespasmo inducido
por metabisulfito
• Simon y colaboradores reportaron 5/61 pacientes asmáticos con reto
positivo a metabisulfito.
A. Gillman and Jo A. Douglass. What do asthmatics have to fear from food and additiv allergy? Clinical
& Experimental Allergy, 2010 (40) 1295–1302.Dr. Ochoa
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15. Benzoatos
• El ácido benzoico se produce por plantas y se ha detectado en
animales. (<40 mg/kg)
• Puede ser producto de la digestión (ácido cinámico)
• Se agrega en mayores concentraciones debido a sus propiedades
antimicrobianas.
• Se estima una prevalencia de 0.1-0.11%
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salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34
David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273
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16. Benzoatos
• Se han ligado a urticaria, asma, dermatitis atópica, rinitis y anafilaxia.
• Park y colaboradores mostraron que no hay efecto en DA.
• Weber y colaboradores encontraron 1/43 pacientes con asma
afectados.
• Se ha asociado rinitis persistente con el consumo de benzoatos, con
buena respuesta a la dieta de eliminación.
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salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34Dr. Ochoa
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17. Benzoatos
• Estudios de urticaria crónica ciegos controlados por placebo:
• Ortolani y colaboradores: 3/72 (4%) reacción a benzoatos
• Simon y colaboradores: ninguna reacción
• Se concluye que no se recomienda la eliminación de los benzoatos en
urticaria crónica.
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salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34Dr. Ochoa
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18. Glutamato monosódico (MSG)
• Ingrediente común en alimentos salados
• Ocurre naturalmente en algunos
alimentos, asociándose al aumento de
aminoácidos libres.
• MSG se obtenía anteriormente de alga
marina, actualmente se utilizan derivados
sintéticos.
• “Síndrome del restaurant chino”
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salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34Dr. Ochoa
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19. Glutamato monosódico (MSG)
• Se ha ligado con asma, cefalea, urticaria y angioedema, rinitis,
convulsiones
• Geha y colaboradores en un estudio DBPCFC encontraron sensibilidad
en 2/130 pacientes.
• Schwartzstein y colaboradores reportaron DBPC negativo en 12
pacientes con asma
• Simon y colaboradores encontraron 2/65 pacientes con urticaria con
respuesta en reto ciego simple, DBPC negativo.
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20. Glutamato monosódico (MSG)
• Cefalea
• Se ha reportado como el síntoma más común
• En un estudio de Yang y colaboradores de 61 pacientes sensibles a MSG:
• 18: sin respuesta
• 21/61 con respuesta a placebo
• 22/61: positivos al reto
• Se estableció un umbral de 2.5 g
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salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34Dr. Ochoa
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21. Glutamato monosódico (MSG)
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22. Antioxidantes
• Retrasan el inicio o la progresión de rancidez de grasas, aceites o
alimentos grasos
• Evitan cambios de coloración y cambios de características en la
comida por exposición al aire.
• Incluye: hidroxianisol butilado (BHA) hidroxitolueno butilado (BHT)
dodecil galato (E312) octil galato (E311) y propil galato (E310)
Gultein F, Dogue DK. Allergic and Immunologic Reactions to Food Additives. Clinic Rev Allerg Immunol
(2013) 45:6-29Dr. Ochoa
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23. Antioxidantes
• BHA y BHT
• Reus y colaboradores por revisión de Medline no encontraron relación
demostrable entre síntomas e ingesta
• Goodman y colaboradores reportaron 2 pacientes con exacerbaciones de
urticaria asociadas.
• Galatos
• Se asocian a dermatitis por contacto y queilitis
Gultein F, Dogue DK. Allergic and Immunologic Reactions to Food Additives. Clinic Rev Allerg Immunol
(2013) 45:6-29Dr. Ochoa
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24. Lecitina
• Emulsificante y antioxidante
• Originalmente de soya, actualmente disponible de yema de huevo
• Se ha asociado a dermatitis atópica, asma, asma ocupacional y
urticaria
• Reportes de caso de reacción a lecitina de huevo o soya en fórmulas
lácteas
Gultein F, Dogue DK. Allergic and Immunologic Reactions to Food Additives. Clinic Rev Allerg Immunol
(2013) 45:6-29 (2013)Dr. Ochoa
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25. Espesantes
• Gomas
• Se utilizan para agregar espesor y consistencia
• Obtenidas de exudados de planta o semillas
• Incluye acacia, tragacanto, karaya, carob y guar.
• Asociados a urticaria, angioedema, asma ocupacional
Gultein F, Dogue DK. Allergic and Immunologic Reactions to Food Additives. Clinic Rev Allerg Immunol
(2013) 45:6-29 (2013)Dr. Ochoa
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26. Colorantes artificiales
• Tartrazina/Amarillo #5
• Asociado en especial a urticaria crónica y asma.
• Hace falta evidencia concluyente para asociarla como agente causal
• Amarillo ocaso (amarillo #6)
• Menor incidencia que #5
• Simon y colaboradores no lograron detectar sensibilización en un grupo de 65
pacientes.
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27. Colorantes artificiales
Amaranto (Rojo #2), eritrosina (Rojo #3), Azul brillante (Azul #1)
ponceau 4R, carmoisina, amarillo quinolina, azul patente, azorubina,
nueva coccina, índigo carmina (Azul #2) negro BN y verde #3.
• Nueva coccina: púrpura
• Ponceau 4R: 1 caso confirmado de vasculitis leucocitoclástica
• Eritrosina: rinitis en un estudio de 226 pacientes
• Carmiosina: granulomatosis orofacial
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28. Colorantes naturales
• Incluyen annato, carmina, caroteno, cúrcuma, paprika, extracto de
betabel y extracto de uva.
• Existen estudios reportando reacciones positivas con “mezcla de
colorantes” asociándose a asma, urticaria, dermatitis atópica y
vómito.
David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273
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29. Colorantes naturales
• Annato
• Se obtiene de Bixa orellana.
• Bixina se usa como colorante rojo o
amarillo
• Existen reportes de reacción a
galletas saladas, queso y cereales
comerciales.
• Prevalencia estimada de 0.01-
0.07%
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30. Colorantes naturales
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31. Colorantes naturales
• Carmín
• Extracto de Dactylopius coccus,
ácido carmínico
• Utilizado ampliamente en
cosméticos, solo 1 caso reportado
de probable anafilaxia
• Cinco casos de anafilaxia asociada
a campari, confirmadas por IgE
específica y prick.
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32. David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273
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33. Colorantes
• Se deben considerar los colorantes naturales en la evaluación de
pacientes con antecedente de anafilaxia inexplicable asociada a
alimentos.
• Evidencia moderada, C
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy
Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.Dr. Ochoa
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34. Otros aditivos
• Papaína
• Gelatina
• Aceites comestibles
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35. Urticaria
• La patogénesis de la urticaria crónica se desconoce, llegando a ser
idiopática en un gran número de casos.
• En estudios anteriores se reportó la relación de aditivos y urticaria
crónica.
• Un estudio por Di Lorenzo y colaboradores doble ciego controlado por
placebo encontró una diferencia pequeña comparando con placebo.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy
Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.Dr. Ochoa
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36. Rajan JP, Simon RA, Bosso JV. Prevalence of Sensitivity to Food and Drug Additives in Patients With
Chronic Idiopathic Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract (2014)Dr. Ochoa
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37. Anafilaxia
• En pacientes con anafilaxia con ingesta de alimentos no identificada
se recomienda considerar aditivos alimentarios.
• Recomendación moderada, evidencia C
• Se ha reportado anafilaxia con: eritriol, goma guar, psyllium, carragenina,
pectina, gelatina y algunas especias.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy
Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.Dr. Ochoa
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38. Diagnóstico
Reto doble ciego con aditivos sospechosos
Dieta de eliminación
Pruebas IgE específicas
Búsqueda de ingredientes ocultos
Descartar alergia a alimentos
Exploración física
Historia clínica detallada
Randhawa S, Bahna S. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin Immunol
9:278-283 (2009)Dr. Ochoa
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39. Tratamiento
Randhawa S, Bahna S. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin Immunol
9:278-283 (2009)
• Identificación y eliminación de los agentes sospechosos
• Recomendación de alimentos libres de aditivos
• Lectura de etiquetas
• Eliminación de alimentos que potencialmente contengan aditivos
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40. Tratamiento
Randhawa S, Bahna S. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin Immunol
9:278-283 (2009)Dr. Ochoa
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41. Tratamiento
Randhawa S, Bahna S. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin Immunol
9:278-283 (2009)
• Evitar:
• Manzana, plátanos, cerveza, pan con conservadores, cereal, pasteles, queso,
chocolate, jugo de fruta (excepto pera), uvas, alimentos instantáneos, jaleas,
regaliz, margarina, mayonesa, platillos empaquetados, pepinillos, aderezos
para ensalada, salsas preparadas, ruibarbo, dulces, vino.
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42. Conclusiones personales
Randhawa S, Bahna S. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin Immunol
9:278-283 (2009)
• La alergia a aditivos alimentarios es una entidad rara que debe
tratarse como diagnóstico de exclusión
• Se debe conocer la presencia de aditivos para identificarlos y
eliminarlos adecuadamente de la dieta.
• Es importante reconocer sensibilización a aditivos en patologías
específicas.
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43. Referencias
• David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273
• Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J. Food allergy: a practice parameter update-
2014. J Allergy Clin Immunol 2014 Nov;134(5):1016-25e43.
• Vally H, Misso NLA, Madan V. Clinical effects of sulphite additives. Clinical & Experimental
Allergy (2009) 39, 1643-1651
• Skypala IJ, Williams M, Reeves L, Meyer R et al. Sensitivity to food additives, vaso-active
amines and salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy (2015) 5:34
• Vally H, Misso NLA. Adverse reactions to the sulphite additives. Gastroenterol Hepatol
Bed Bench 2012;5(1):16-23)
• Bold J. Considerations for the diagnosis and management of sulphite sensitivity.
Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2012;5(1):3-6
• Schroecksnadel S, Jenny M, Fuchs D. Sensitivity to sulphite additives. Clinical &
Experimental Allergy, 40: 688-690.
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44. Referencias
• Ban GY. Clinical Features of Sulfite Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol (2013) Vol 131
No 2
• Obayashi Y, Nagamura Y. Does monosodium glutamate really cause headache? : a
systematic review of human studies. The Journal of Headache and Pain (2016) 17:54
• Gultein F, Dogue DK. Allergic and Immunologic Reactions to Food Additives. Clinic Rev
Allerg Immunol (2013) 45:6-29
• Ebo DG, Ingelbrecth S, Bridts CH, Stevens WJ. Allergy for cheese: evidence for an IgE-
mediated reaction from the natural dye annato. Allergy 2009: 64: 1554-1561
• Rajan JP, Simon RA, Bosso JV. Prevalence of Sensitivity to Food and Drug Additives in
Patients With Chronic Idiopathic Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract (2014)
• A. Gillman and Jo A. Douglass. What do asthmatics have to fear from food and additiv
allergy? Clinical & Experimental Allergy, 2010 (40) 1295–1302.
• Randhawa S, Bahna S. Hypersensitivity reactions to food additives. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 9:278-283 (2009)
Dr. Ochoa
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