Sesión Clínica del CRAIC: "Alergias, inmunocompromiso y COVID-19"

Sesión Clínica
Alergias, inmunocompromiso y COVID-19
Dra. Elma Isela Fuentes Lara
Residente de primer año de alergia e inmunología clínica
Profesor asesor: Dra. Maricela Hernández Robles
19 de febrero de 2021

11 de marzo 2020
PANDEMIA
Azkur AK, Akdis M, Azkur D, Sokolowska M, van de Veen W, Brüggen MC, O'Mahony L, Gao Y, Nadeau K, Akdis CA. Immune response to SARS-CoV-2 and mechanisms of immunopathological changes in COVID-19. Allergy. 2020
Jul;75(7):1564-1581. doi: 10.1111/all.14364. PMID: 32396996; PMCID: PMC7272948.
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Se conoce que siete CoV causan enfermedades en humanos y pueden dividirse en CoV de baja y alta
patogenicidad.
Se denominan CoV similares al síndrome
respiratorio agudo no grave (SARS).
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¿Cuáles son las formas de
trasmisión?
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AEROSOLES
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https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover-guidance.html
Las mascarillas de respiración N95 aprobadas por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los
CDC no deben usarse fuera del entorno de la atención médica porque deberían reservarse para el personal de salud.
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¿Cuáles son los síntomas que se
presentan?
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¿Cuál es la duración de los
síntomas?
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La mayoría de los individuos jóvenes experimentan una
enfermedad leve.
COVID LEVE
Cursos de la enfermedad COVID-19
Lopez-Leon, Sandra et al. “More than 50 Long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis.” medRxiv : the preprint server for health sciences 2021.01.27.21250617. 30 Jan. 2021,
doi:10.1101/2021.01.27.21250617. Preprint.
COVID GRAVE
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Falta una definición exacta, pero típicamente los
síntomas con una duración >2 meses se consideran
COVID prolongado.
COVID LARGO
Cursos de la enfermedad COVID-19
Lopez-Leon, Sandra et al. “More than 50 Long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis.” medRxiv : the preprint server for health sciences 2021.01.27.21250617. 30 Jan. 2021,
doi:10.1101/2021.01.27.21250617. Preprint.
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¿Cuáles son los mecanismos
inmunológicos conocidos?
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INFECCIÓN VIRAL
Y CICLO VIRAL
Proteasa transmembrana serina tipo 2
S2 permite la fusión de
membranas virales y
celulares.
Compartimento intermedio del retículo endoplásmico-Golgi
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Fisiopatología
Brodin, P. Immune determinants of COVID-19 disease presentation and severity. Nat Med 27, 28–33 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-020-01202-8
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¿Cuáles son los factores de
riesgo?
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Gao YD, Ding M, Dong X, et al. Risk factors for severe and critically ill COVID-19 patients: A review [published online ahead of print, 2020 Nov 13]. Allergy. 2020;10.1111/all.14657. doi:10.1111/all.14657
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Factores de riesgo
• Diferencia hormonal en
procesos inflamatorios.
• Diferencia en
niveles de
ACE2, TMPRSS2.
• Diferencias
en el estilo
de vida,
como
fumar.
• Más comorbilidades
• Defensa inmunológica más débil
• y niveles más altos de citocinas
proinflamatorias
• Posible nivel reducido
de ACE2 en ancianos
• Carga viral alta
de SARS-CoV-2
Mayor edad, más complicaciones y comorbilidades, tales
como enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares,
ERC y diabetes; desequilibrio entre los 2 principales vías
RAAS, ACE2/Ang- (1-7) y ACE/Ang II
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Factores de riesgo
Efecto ventilatorio restrictivo perjudicial
de la grasa abdominal
Una condición protrombótica
Desregulación inmunológica e
inflamación crónica
ECA2 expresada en el tejido
adiposo epicárdico.
Esteatosis hepática y función
hepática anormal
Concentraciones más bajas de vitamina D
Posible filtración de la barrera intestinal
Edad avanzada
Más complicaciones y comorbilidades
Mayor prevalencia de obesidad
Resistencia a la insulina
Inflamación crónica de bajo
grado y respuesta inmune
Deteriorada
Un estado protrombótico con un mayor
riesgo de eventos tromboembólicos.
Carga viral alta de SARS-CoV-2
Posible filtración de la barrera intestinal
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Factores de riesgo
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• Los errores innatos del receptor tipo toll 3 (TLR3) y la inmunidad IFN de tipo I dependiente del factor regulador
de interferón 7 (IRF7) subyacen a la neumonía por COVID 19 potencialmente mortal en pacientes sin una
infección grave previa.
Factores de riesgo
IRF: Factor de regulación de interferón
ISG: genes estimulados por interferón
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En 101 de 987 (10.2%) pacientes con COVID-19 potencialmente mortales, se encontraron los autoanticuerpos IgG (auto-Abs)
neutralizantes contra IFN.
Estos autoAbs neutralizaron la capacidad de los IFN de tipo I correspondientes para bloquear la infección por SARS-CoV-2 in
vitro.
Factores de riesgo
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¿Cuál es el manejo que se le debe
brindar a los pacientes alérgicos
durante la pandemia?
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Prevenir el riesgo de infección y brindar servicios médicos seguros
Siempre que los pacientes visiten
el hospital, se les debe solicitar
que realicen un estricto control
en la entrada y salida.
Deben usar una mascarilla
quirúrgica desechable durante su
estadía en el hospital.
Sólo los pacientes con
temperatura normal pueden
ingresar a la clínica ambulatoria.
Los trabajadores de la salud, que
se ponen en contacto con los
pacientes, usen equipo de
protección personal adecuado,
como máscaras protectoras
N94/95.
Se recomiendan servicios de
consulta y entrega de
medicamentos en línea para
reducir la necesidad de que los
pacientes visiten o permanezcan
en un centro de alergias.
Lee JH, Lee Y, Lee SY, et al. Management of Allergic Patients During the COVID-19 Pandemic in Asia. Allergy Asthma Immunol Res. 2020;12(5):783-791. doi:10.4168/aair.2020.12.5.783
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Izquierdo-Domínguez, A., Rojas-Lechuga, M. J., & Alobid, I. (2021). Management of Allergic Diseases During COVID-19 Outbreak. Current allergy and asthma reports, 21(2), 8.
https://doi.org/10.1007/s11882-021-00989-x
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Riesgo alto de infección
por COVID-19 y
enfermedad alérgica
controlada
por COVID-19 y
enfermedad alérgica no
controlada
Riesgo bajo de infección
por COVID-19 y
controlada
por COVID-19 y
controlada
Telemedicina, seguir los
protocolos de COVID-19
Triage por telemedicina y
priorizar aquellos
paciente de evaluación
presencial.
Telemedicina Telemedicina y considerar
evaluación presencial
https://doi.org/10.1007/s11882-021-00989-x
Rinitis
alérgica
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por COVID-19 y
controlada
por COVID-19 y
controlada
por COVID-19 y
controlada
por COVID-19 y
controlada
Telemedicina, seguir los
protocolos de COVID-19
Evaluación presencial con
EPP.
Considere la exacerbación
del asma vs. Contagio de
COVID-19.
Telemedicina Evaluación presencial
Asma
alérgica
https://doi.org/10.1007/s11882-021-00989-x
EPP: Equipo de Protección Personal
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Chatziparasidis, G., & Kantar, A. (2021). COVID-19 in Children with Asthma. Lung, 199(1), 7–12. https://doi.org/10.1007/s00408-021-00419-9
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Zhang JJ, Dong X, Cao YY, Yuan YD, Yang YB, Yan YQ, Akdis CA, Gao YD. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020 Jul;75(7):1730-1741. doi: 10.1111/all.14238. Epub 2020
Feb 27. PMID: 32077115.
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• En otro estudio, 1,099 pacientes con COVID-19 admitidos, no se encontraron asmáticos entre los sujetos
del estudio.
• Los datos coreanos demostraron que ninguno de los 22 pacientes que murieron de COVID-19 sufría de
asma u otras enfermedades alérgicas.
Guan, Wei-Jie et al. “Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China.” The New England journal of medicine vol. 382,18 (2020): 1708-1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032
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La OMS recomienda evitar el uso de esteroides sistémicos en
pacientes con COVID-19 (no limitado a pacientes asmáticos), excepto
en algunas situaciones como choque séptico y síndrome de dificultad
respiratoria aguda.
Todos los pacientes asmáticos deben ser tratados con
corticoesteroides inhalados (CSI) como controladores de acuerdo con
las pautas de la Iniciativa Global para el Asma (GINA).
Sería mejor utilizar un inhalador de dosis medidas o un inhalador de
polvo seco en lugar de un nebulizador para evitar el riesgo de
propagación del virus a través del dispositivo.
Tratamiento farmacológico
Dra. Fuentes
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Tratamiento farmacológico: Asma y rinitis alérgica
Es posible que COVID-19 no sea un virus que desencadene crisis asmática.
No existe evidencia de que los medicamentos para el asma y las alergias aumenten el riesgo de
exacerbación de la enfermedad por COVID-19.
No es aconsejable suspender los esteroides orales en el tratamiento del asma si el paciente ya
está tomando estos medicamentos o evitar los esteroides orales para el tratamiento de un
ataque de asma agudo, incluso si se debe a COVID-19.
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La DA no sólo está asociada con enfermedades de las vías respiratorias como el asma y la RA, sino que los pacientes con DA
grave también pueden ser vulnerables a las infecciones respiratorias debido a su tratamiento inmunosupresor sistémico.
Es poco probable que los inmunosupresores sistémicos o los agentes inmunomoduladores, como el dupilumab, eleven el
riesgo de COVID-19.
Un estudio italiano reciente informó que solo 2 (0.82%) de 245 pacientes con DA tratados con dupilumab desarrollaron
COVID-19 y se recuperaron con éxito de COVID-19 mientras mantenían la terapia con dupilumab.
Dermatitis atópica
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En sujetos sanos sin ninguna enfermedad subyacente, los síntomas
de UC no suelen ser potencialmente mortales, y las visitas a los
centros de salud deben retrasarse y reprogramarse (de unas
semanas a unos meses) durante la pandemia de COVID-19.
Sin embargo, visitar los centros de salud sería beneficioso para los
pacientes que experimentan un deterioro significativo en la
calidad de vida sin medicación regular.
La desensibilización farmacológica se considera de manera activa
en pacientes que necesitan la administración inmediata de
fármacos hipersensibles.
Urticaria crónica(UC) y alergia a fármacos
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Durante la pandemia de COVID-19, es necesaria una estrategia de aislamiento
domiciliario para controlar esta enfermedad altamente contagiosa, y las visitas
frecuentes al hospital pueden aumentar el riesgo de exposición al virus.
Inmunoterapia
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Inmunoterapia
Manejo de la inmunoterapia con alérgenos en la
pandemia COVID-19: una declaración de ARIA-EAACI
Los casos confirmados deben suspender la AIT, tanto SCIT como SLIT, independientemente de la
gravedad de la enfermedad hasta que los síntomas se hayan resuelto por completo y/o se haya
realizado una cuarentena adecuada.
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• Aunque una infección viral respiratoria es un factor importante que
contribuye a la exacerbación del asma, así como un factor
desencadenante, la información sobre la influencia del SARS-CoV-2 en el
asma y las enfermedades alérgicas es limitada.
Riesgo de COVID-19 en pacientes alérgicos
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• La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)
mencionó que los pacientes con afecciones alérgicas comunes no
desarrollan síntomas distintos adicionales o parecen tener un mayor
riesgo de enfermedad grave cuando se infectan con COVID 19.
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¿Puedo aplicarme la vacuna
contra el COVID-19?
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https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#cases_totalcases
• El 18 de diciembre de 2020, la FDA emitió una Autorización de uso de emergencia (EUA) para la vacuna
Moderna COVID-19 administrada en 2 dosis, con 1 mes de diferencia para prevenir el COVID-19.
• El 19 de diciembre de 2020, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) emitió una
recomendación provisional para el uso de la vacuna Moderna COVID-19.
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https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#vaccinations
Hasta el 10 de enero de 2021, se habían administrado 4,041,396 primeras dosis de la vacuna Moderna COVID-19 en los
Estados Unidos, y se presentaron informes de 1,266 (0.03%) eventos adversos después de recibir la vacuna Moderna
COVID-19.
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1.2 millones de personas en Israel en los cuales se ministró las dos dosis de la vacuna Pfizer.
• 94% de efectividad contra Covid-19 sintomático
• 93.5% de efectividad contra la hospitalización
• 94% de efectividad frente a hospitalizaciones graves y críticas
• 93% contra la muerte
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https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7004e1.htm
Reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, después de recibir
la primera dosis de la vacuna COVID-19 Moderna - Estados
Unidos, del 21 de diciembre de 2020 al 10 de enero de 2021
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Dra. Fuentes
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El intervalo medio desde la recepción de la vacuna hasta la aparición de los síntomas fue de 7.5 minutos.
De las ocho personas con información de seguimiento disponible, todas se habían recuperado o habían sido dadas de alta.
Entre los informes de casos restantes que se determinó que no eran anafilaxia, 47 se evaluaron como reacciones alérgicas
no anafilaxia y 43 se consideraron eventos adversos no alérgicos.
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Los eventos adversos no alérgicos, sobre todo vasovagales (por ejemplo, desmayos o sensación de desmayo) o
presuntos relacionados con la ansiedad, se excluyeron de los análisis finales.
También se excluyeron los casos de reacciones alérgicas de anafilaxia y no anafilaxia con inicio de síntomas posterior al
día después de la vacunación debido a la dificultad de atribuir claramente las reacciones alérgicas de inicio posterior a
la vacunación.
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Entre los 43 casos de reacción alérgica no anafilaxia después de recibir la vacuna Moderna COVID-19 con
inicio de síntomas dentro de la ventana de riesgo de 0 a 1 día, 26 (60%) se clasificaron como no graves.
Los síntomas comúnmente reportados incluyeron prurito, erupción cutánea, sensación de picazón en la
boca y garganta, sensación de cierre de la garganta y síntomas respiratorios.
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En los 10 informes, los
pacientes recibieron
epinefrina como parte
del tratamiento inicial de
emergencia.
Seis pacientes fueron
hospitalizados
Incluidos cinco en
cuidados intensivos,
cuatro de los cuales
requirieron intubación
endotraqueal
Cuatro fueron tratados
en un departamento de
emergencia
No se informaron
muertes por anafilaxia
después de recibir la
vacuna Moderna COVID-
19.
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La vacuna Moderna COVID-19
detectó 10 casos de anafilaxia
4,041,396 primeras dosis de la
vacuna Moderna COVID-19.
2.5 casos por millón de dosis de la vacuna
Moderna COVID-19 administradas
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https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/pdfs/mm7002e1-H.pdf
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¿Qué precaución se tiene que
tener con esta paciente al aplicar
la vacuna?
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https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html
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https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html
Los siguientes son
contraindicaciones para recibir
cualquiera de las vacunas de
ARNm COVID-19 :
• Reacción alérgica grave (por
ejemplo, anafilaxia) después de
una dosis previa de una vacuna de
ARNm COVID-19 o cualquiera de
sus componentes.
• Reacción alérgica inmediata de
cualquier gravedad a una dosis
previa de una vacuna de ARNm
COVID-19 o cualquiera de sus
componentes (incluido
polietilenglicol)
• Reacción alérgica inmediata de
cualquier gravedad al polisorbato
Entre las personas sin
contraindicación, antecedentes de:
Cualquier reacción alérgica inmediata
a otras vacunas o terapias
inyectables.
Entre las personas sin contraindicación
o precaución, antecedentes de:
Alergia a medicamentos orales
(incluido el equivalente oral de un
medicamento inyectable) Historial de
alergias a alimentos, mascotas,
insectos, veneno, ambientales, al látex,
etc. Antecedentes familiares de
alergias
• No vacunar
• Considerar referencia al
alergólogo.
• Evaluar riesgos
• 30 minutos de observación
• Considerar diferir la vacunación
• 30 minutos de observación en
personas con historia de anafilaxia
• 15 minutos de observación en todas
las personas.
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Valorar riesgo
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La pandemia de COVID-19 presenta muchos desafíos para los alergólogos.
Continuar con las medidas de distanciamiento social, desinfección de manos, adaptación de consultas a los
pacientes y utilizar equipo de protección adecuado para la atención.
CONCLUSION PERSONAL
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