Diagnóstico de alergia a alimentos

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Boyce et al, JACI 2010Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Historia clínica
Pruebas cutáneas
Pruebas específicas IgE
Pruebas
gastrointestinales
Pruebas de reto oral
DRAFT: EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Diagnosis and management of food allergy
Diagnóstico
Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Aditivos alimentarios
Los aditivos alimentarios pueden clasificarse en 3 grandes grupos según su función principal. Hay que
tener en cuenta que algunos de ellos pueden cumplir más de una función:
1. Aditivos que alteran las características físicas o físico-químicas de los alimentos.
2. Aditivos que alteran las características sensoriales (sabor, color, olor, etc) de los alimentos.
3. Aditivos que alargan el mantenimiento de los alimentos.
Las reacciones adversas que pueden producir se dividen en 2 grandes tipos:
1.Reacciones alérgicas mediadas por un mecanismo inmunológico: Los más frecuentemente implicados son los
colorantes, sobre todo del tipo azoico.
2.Reacciones de intolerancia o idiosincrasia, de mecanismo no inmunológico, en la mayoría de casos
desconocido. Aunque no existen grandes estudios que lo demuestren parece ser que la gran mayoría de reacciones a
los aditivos alimentarios pertenecen a este segundo tipo, es decir, reacciones de intolerancia más que de alergia en sí
misma.
AEPNAA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PERSONAS CON ALERGIA A ALIMENTOS Y LÁTEX.Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Gravedad
• * Se relaciona con la cantidad de
IgEs.
• * Cantidad del alimento ingerido.
• * Co-ingesta de otros alimentos.
• * Preparación del alimento.
• * Edad del paciente.
• * Rapidez de absorción
• * Ejercicio.
•* Comorbilidades
• * Reacción previa.
• * Cacahuate
Anafilaxia
• Es el cuadro clínico más grave,
que ocurre en
aproximadamente:
• 1 - 70 por cada
100.000/habitantes.
• Y en 13 a 65 % de los casos
sospechosos de alergia a
alimentos.
Waserman and Watson Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011
CRAIC Mty

•Detallada, es esencial para el diagnóstico de la alergia a los alimentos.
•Alérgenos provocadores, el momento y la cronicidad, los síntomas, la gravedad, la
reproducibilidad, los (co) factores conocidos de riesgo, los antecedentes familiares, las
enfermedades coexistentes.
•Problemas médicos, incluyendo otras enfermedades alérgicas deben ser tratados.
•Se recomienda el uso de preguntas estructuradas sobre los síntomas, alimentos y otros
antecedentes.
Historia clínica
CRAIC Mty

Lack, N Engl J Med 2008;359:1252-60.
Historia clínica
CRAIC Mty

Diagnóstico de la alergia a los alimentos
• Pruebas in vivo (SPT, APT)
• Pruebas in vitro (IgE específica, BAT)
• Prueba de reto oral (OFC: abierto, ciego simple o doble)
CRAIC Mty

Prueba cutánea por escarificación (SPT)
“Es una prueba tamiz en el abordaje diagnóstico”
- Guía NIAID 2010: No es diagnóstico de la alergia a los alimentos
- Muy sensible con un excelente NPV (95%) para descartar FA mediada por IgE
1. Eigenmann et al, Pediatr allergy Immuno 1998;9:186-91: PPV y sensibilidad
- El diámetro de la pápula influye en:
2. Elizur et al, J Pediatr 2012;161:1482-7: pronóstico de la enfermedad
- Limitación: interpretación subjetiva, características del paciente y antígeno
Sicherer S, Leung D, Ledford K et al, Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):291-307
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58
The New England Journal of Medicine. Clinical Practice. Food Allergy. Gideon Lack, MD. 2008Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Valores predictivos del diámetro de la pápula (mm) en las SPT (PPV > 95%)
Du Toit D, Santos G, Robert G et al, The diagnosis of IgE-mediated food allergy in child- hood. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20:309–19Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Valor predictivo positivo y sensibilidad de la SPT en el dx de la FA
Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Efectividad de los extractos alergénicos
Diferencias entre extractos hervidos vs crudos
- Hong CH et al, J Allergy Clin Immunol 2012;129(2):AB20
- 9 niños entre 2 a 18 años, APLV confirmada OFC
- SPT a LV y LV hervida (LVh) 5, 10, 20 minutos
- SPT LV: 10.3 mm (4-15 mm)
- SPT LVh: 5 min: 10.7 mm (3-20 mm), 10 min: 9.1 mm (0-20 mm), 20 min: 6.4 mm (0-15 mm)
Tamaño de la pápula se reduce con extractos hervidos
- Desnaturalización de la proteínas por el calor
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-5Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Niveles de IgE específica
“Es una prueba de tamiz en el abordaje diagnostico de la FA”
- Guía NIAID 2010: La IgE específica NO debe ser utilizada de rutina como dx de la FA
- Limitación: $$$, metodologías con resultados variables y no comparables
- El aumento en el valor del resultado influye en:
a. Nigemann et al, Allergy 2005; 60:104–7: Sensibilidad y resultado de la OFC
b. Payot et al, Allergology and Immunophathology 2013: Desarrollo de tolerancia
CRAIC Mty

Resultados de la IgE específica por ImmunoCap en el diagnóstico de la APLV
Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82
CRAIC Mty

Capacidad diagnóstica de la IgE específica en infantes, Health Nuts Study
Peters, J Allergy Clin Immunol 2013;132:874-80
CRAIC Mty

Du Toit D, Santos G, Robert G et al, The diagnosis of IgE-mediated food allergy in child- hood. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20:309–19
Niveles de IgE específica con un PPV 95% (U/ml) medidos
por fluorescence enzyme labeled assay
CRAIC Mty

Correlación entre la SPT y la IgE específica
- Estudios no intercambiables
- No sustituyen la OFC, 8% de casos con SPT e IgE neg con OFC positiva
r: 0.31
r: 0.55
Mehl A, Niggeman B et al, Skin prick test and specific serum IgE in the diagnostic evaluation of suspected cow’s milk and hen’s egg allergy in children: does one replace the other?, Clin Exp Allergy 2014; 42:1266-72
CRAIC Mty

Valores de la SPT e IgE específica con un PPV > 95% en el diagnóstico FA
Practice Parameter Uptodate 2014: AAAAC
CRAIC Mty

IgE Total
- Guía NIAID: No tiene valor diagnóstico
- Sin embargo, en niños con eccema
a. Valores elevados pueden restar valor a la IgE específica
CRAIC Mty

Prueba del parche cutáneo o Atopy Patch Test
- Guía NIAID: Evaluación de la dermatitis por contacto a alimentos
- Útil como guía para determinar la dieta de eliminación en la EoE
Chadha et al, J Allergy Clin Immunol 2014; In
press
211 pacientes con EoE, identificación de
posibles alergenos
APT es útil en identificar otros alérgenos no
identificados por SPT
Maggadotir et al, J Allergy Clin Immunol
2012;129(2):AB95
98 pacientes con EoE dx por dieta eliminación
y biopsia
NPV 85%-99%, excepto la APLV 33% NPV.
Spergel et al, J Allergy Clin Immunol
2007;119(2)509-11
316 pacientes con EoE y EoE con Da,
confirmado por biopsia y dieta eliminación
PPV 70% en general, 30% casos dieta
oligoelemental, mayor PPV con la
combinación SPT y APT, menor en DA
Gottlieb et al, J Allergy Clin Immunol
2008;121(1)104
26 pacientes con EoE
73% pruebas positivas principalmente a
granos, leguminosas y leche
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J
Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J
Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58
CRAIC Mty

Prueba de parche
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008
Ha sido investigada para aumentar la especificidad de
diagnóstico de reacciones retardadas con sensibilización de IgE
a los alimentos.
Dermatitis atópica,
Esofagitis eosinofílica,
síndrome de enterocolitis
Más comunes: leche, huevo, soya, trigo.
CRAIC Mty

Valor predictivo positivo y negativo de la APT y la SPT en la Esofagitis Eosinofílica
Spergel et al, Predictive values for skin prick test and atopy patch test for eosinophilic esophagitisJ Allergy Clin Immunol 2007Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Prueba de activación de basófilos
- Guía de la NIAID: No se recomienda su uso fuera de investigación clínica
- Mayor especificidad, sensibilidad y valor predictivo negativo y positivo que SPT e IgE especifica
- Requiere equipo especializado
- No existen suficientes estudios clínicos sobre su desempeño
CRAIC Mty

Estudios NO recomendados
Grupo de estudios recomendados en medicina alternativa
1. Bioresonancia
2. Kinesiología
3. Iridología
4. Análisis del cabello
5. Estudios citológicos
6. Determinación de IgG o IgG4
CRAIC Mty

Diagnóstico basado en componentes (DRC)
- Información adicional cuando SPT y IgE específica no son concluyentes
- Su uso de forma rutinaria en el diagnóstico de la FA no está recomendado
- Puede ser considerado en el diagnóstico de alergia al maní
- Información epidemiológica: USA: Ara H 1 y 3, Ara H 9: España , Ara H 8: Suecia
CRAIC Mty

Antígeno Tipo de proteína Información Cruces
Ara h 1
Proteína de
almacenamiento
Reacciones sistémicas graves, termoestable
Sensibilización 35%-95% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a
9, gliadina y 11S albumina (nueces, otras leguminosas y soja)
Ara h 2
Proteína de
almacenamiento
Reacciones sistémicas graves, termoestable
9, gliadina y 11S albumina (Nueces pp almendras y nueces de
Brasil)
Ara h 3
Proteína de
almacenamiento
Reacciones sistémicas graves
9, 11S albumina y gliadina (Soja, alberjas, nueces)
Ara h 8 PR-10
OAS
Vegetales y frutas pp en Europa del norte
Cruce con familia de las Rosaceas
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d
8, Dau c 1
Ara h 9
Lipoproteína de
transferencia
OAS
Cruce y sensibilización a frutas con lipoproteínas de
transferencia, reacciones sistémicas graves al maní
Sensibilización secundaria a otras lipoproteínas de
trasferencia de otras frutas
Reacciones graves, es termoestable
Cor a 8, Pru p 3, Par j 2, Art v 3
Gly m 4 PR-10
OAS
Sensibilización primaria al abedul
Reacciones sistémicas graves raras
Ara h 8
Gly m 5
Proteína de
almacenamiento
Homología con Ara H 1
Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%
Gly m 5
Proteína de
almacenamiento
Homología con Ara H 3
Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%
Tri aA_T1 Tripsina alfa amilasa
Mala correlación con pruebas in vivo
Anafilaxia inducida al ejercicio
Tri a gliadina Sensibilización primaria al trigo Poca reactividad cruzada con el polen
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
CRAIC Mty

Tri a 18
Isolectina 1
aglutinina
Cruza con el latex Hev B 6
Tri a 19
Proteína
almacenamiento
Reacciones de anafilaxia en niños
Anafilaxia inducida por el ejercicio
HMW-gluteina Anafilaxia al ejercicio
Lipoproteína del trigo Asma ocupacional, sur de Europa
Mal d 1 PR-10
Proteína termolabil, reacciones a Rosaceae, OAS
norte de Europa
8, Dau c 1
Bet v 2 Profilina
Antígeno menor
Reactividad cruzada y homología con especies distante
Provoca muchas respuestas cruzadas sin significado clínico
Hev b 8 y Phl p 12
Pru p 1 PR-10
Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae
norte de Europa
8, Dau c 1
Pru p 3 Lipoproteína
Termoestable ,Reacciones sistémicas graves, OAS grave
Principalmente en el Mediterráneo
Similitud 95% Pronoideae
Pru p 4 PR-10
Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae.
norte de Europa
8, Dau c 1
Cor a 1 PR-10 Homología con Bet v 1, OAS, norte de Europa
8, Dau c 1
Cor a 8
Lipoproteína de
transferencia
Reacciones alérgicas moderadas a graves, sur de Europa
Cor a 9
Proteína de
almacenamiento
Reacciones alérgicas son poco frecuentes
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Ara
h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina
CCD Diferencia entre personas alérgicas y tolerantes Trigo- Kiwi
Act d 1 Actina Proteína termoestable
Act d 2 Tialoproteasa Proteína termoestable Trigo-kiwi y cruce con papaya, banano, piña y aguacate
CRAIC Mty

Act d 5 Proteína KDa 28 Sensitivo para sensibilización al Kiwi
Act d 8 y Act c 8 PR-10 Síndrome Kiwi-Polen, ausente en mayoría extractos
8, Dau c 1
Api g 1 PR-10
Unica PR-10 termoestable, estructura algo diferente resto
PR-10
8, Dau c 1, artemisa y vegetales
Api g 4 Profilina Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12
Dau c 1 PR-10 OAS, principal antígeno
8, Dau c 1
Dau c 4 Profilina OAS Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12
Ses i 1 Antígeno mayor
Ses i 2
Proteína de
almacenamiento
Ses i 3
Proteína de
almacenamiento
Ber e 1
Proteína de
almacenamiento
Responsable de la mayoría de cruces del maní con los frutos
secos
Ara H 2
Jun r 1,2,3y 4
Lipoproteína de
almacenamiento
Cruza con otras lipoproteínas de almacenamiento
9, gliadinas, Tri a 9, 11S albumina
Ana a 2
Proteína de
almacenamiento
11S globulina, cruce con proteínas de la misma familia cruce
con leguminosas
9, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Gal d 1 Ovomucoide
Antígeno mayor, 10% proteína del huevo, clara
Termoestable y tolera la proteasas en la digestión
Gal d 2 Ovoalbumina Clara
Gal d 3 Ovotransferrina Clara
Gal d 4 Lizocina Clara
Gal d 5 Levitina Yema, presente en el pollo y la albúmina Carne de aves y albumina
Bos d 8 Caseína
Secuencia y configuración determinan tolerancia a la leche
hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia leche
hervida
Bos d 5 Beta lactoglobulina
Secuencia y configuración determinan tolerancia a la leche
hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia leche
hervida
Bos d 4 Alfa lactoglobulina
Bos d 6 Seroalbumina bovina
Bos d lactoferrina
Pen a 1 Tropomiocina Antígeno mayor, presente 80% personas alérgicas Cruce con cucaracha y acaro
Pen m 2 Arginina kinasa Indica alergia a otros mariscos
Cyp c 1 y Cod Gad
c1
Parvoalbumina Reactividad con otros pescados, termoestable, aerolizada Cruza con otros pescados
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Prueba de reto oral (OFC)
- Introducida en 1978: Prueba de reto doble ciego
- Estándar de oro para el diagnóstico, umbral y tolerancia
- Estudio seguro: Reacciones adversas 20-40%, gran mayoría leves o moderadas, evaluar factores de riesgo
Moran T et al, J Allergy Clin Immunol
2012;131(2):AB82
182 niños, 0.8-17 años, alergia al huevo, leche
y trigo
63% de reacciones moderadas a leves (piel)
0.9% uso de epinefrina
Itazawa T et al, J Allergy Clin Immunol
2014;133(2):AB210
5270 OFC, 3-19 años, alergia a leche, huevo y
trigo
Reacciones cutáneas 63%
Reacciones gastrointestinales 51%
Reacciones respiratorias 32%
Esquivel A et al, J Allergy Clin Immunol
2014;133(2):AB208
260 OFC, 1-16 años, leche, huevo, maní
Reacciones cutáneas 30.4%
Anafilaxia 26.1%
CRAIC Mty

• Estándar de oro para la alergia de alimentos.
• Es la única que identifica la dosis del alimento para iniciar los síntomas, y el tipo de reacción clínica
causada por la ingestión.
• El reto a alimentos doble ciego controlado con placebo es el método recomendado para el diagnóstico.
• El reto ciego único y abierto puede ser considerado en la clínica.
• Puede ser caro y consume tiempo.
Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy, JACI 2011
Prueba de reto oral (OFC)
CRAIC Mty

¿Porque es
importante la
prueba de
reto oral?
Las pruebas in vitro e in
vivo no son infalibles, un
pequeño número de
pacientes escapa
al reconocimiento por
SPT, IgE específica y la
historia clínica
Yang A et al,Measurement of IgE antibodies to shrimp tropomyosin is superior to skin prick testing with commercial extract and measurement of IgE to shrimp for predicting
clinically relevant allergic reactions after shrimp ingestion, J Allergy Clin Immunol 2010;125(4):872-78
CRAIC Mty

Indicaciones para una prueba de reto oral
Demostrar la presencia de alergia
1. Diagnóstico incierto por una historia clínica dudosa y estudios (SPT
e IgE) no concluyentes
2. Sospecha de FA con una causa incierta pese estudios (SPT e IgE)
3. Determinar el umbral de tolerancia
Demostrar la tolerancia
1. Estudios (SPT e IgE) indican probable tolerancia, sin embargo no se
a expuesto al alimento
2. Reactividad cruzada: Ej. SPT o IgE a avellana - y pollen + muy
elevado.
3. Desea reducir la dieta de eliminación
4. Sospecha de haber sobrepasado la alergia
Seguimiento del tratamiento 1. Evaluar la respuesta a la inmunoterapia
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy
and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Work Group report: Oral food challenge testing. J Allergy Clin Inmunol 2009Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Evaluación previa al reto
Resultado de la prueba: parámetros alternativos
- Evaluación de la probabilidad de obtener una prueba fallida o positiva
- Evaluación de 3 parámetros: Historia clínica, SPT e IgE específica, 8% de fallo 50% VPN
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL
consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
CRAIC Mty

Seguridad del paciente: contraindicaciones
1. Alta probabilidad de una reacción adversa grave.
2. Asma no controlada.
3. Menos de 3 semanas de haber sufrido una reacción anafiláctica.
4. Edad del paciente y tiempo transcurrido desde los síntomas.
5. Condiciones que disminuyan la supervivencia a una anafilaxia.
6. Uso de medicamentos que interfieran con la eficacia de la
adrenalina.
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and
Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy, JACI 2011.
CRAIC Mty

Factores de riesgo para eventos adversos
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin
Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Metodología de la prueba de reto
¿Qué tipo de prueba de reto es la ideal para mi paciente?
Prueba de reto oral abierta
Ideal para evaluar personas con síntomas de FA muy objetivos: sibilancias y urticaria y exista poca
probabilidad de sesgo.
Sin embargo síntomas subjetivos deben ser re-evaluados con una prueba de reto a doble ciego.
Tiene el mayor riesgo de sesgo pero es costo efectiva
Prueba de reto oral a ciego simple con o sin
placebo
Útil en pacientes con síntomas subjetivos o en quienes se sospeche un componente psicológico.
No se descarta el sesgo del operador y se corre el riesgo de que el paciente adivine el reto activo,
por inconsistencia en el manejo de la prueba por el operador.
Prueba de reto oral a doble ciego controlado
con placebo
Prueba más rigurosa de todas, no existe sesgo.
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of
Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Preparación del paciente para la prueba de reto oral
- El paciente debe de gozar de buena salud
- No debe de tener ninguna contraindicación
- Ayuno 2 hrs antes (reacciones tempranas)
- Evitar algún medicamento que haga la prueba negativa
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of
Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
- Ayuno 12 h antes (reacciones tardías)
CRAIC Mty

Metodología de la prueba de reto oral
Prueba de reto a uno o a varios alimentos
- Depende de la gravedad de la reacción y tipo de la reacción
- Recomendaciones:
1. No realizar en personas con reacciones tardías (>2 horas)
2. Esperar al menos 2 horas entre un reto y otro
3. Se recomienda dar una porción completa de cada alimento al final de todos los retos
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol
2012:130(6):1260-74
CRAIC Mty

Elección del lugar a realizar la prueba de reto
- Se recomienda realizar una prueba de reto sólo en:
1. Lugares con el equipamiento necesario para manejar una reacción anafiláctica grave
2. Personal entrenado
- Se puede realizar una prueba de reto en:
1. La oficina del alergólogo
2. Clínica
3. Hospital
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy
and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
CRAIC Mty

Dosis del alimento a retar
- La dosis y el intervalo entre dosis debe ser tal que minimize los riesgos y evite falsos negativos
- Dosis recomendadas: 2-3 gramos de proteína (falsos negativo 5%)
- Intervalo de tiempo: 15-20 minutos
- Volumen total: Alimento seco 8-10 g, carnes: 10-20 g, líquido: 100 ml
- Condiciones especiales
1. Síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de la comida: Dosis proteína 0.15-0.3 g/kg, intervalo: 45 min
2. Reacciones graves: 0.06 g/kg, intervalo: 2-3 horas
- Aumento de dosis: Escala semilogarítmica: 0.3, 1, 3, 10, 30, 100, 300, 1000, 3000
- Final de la OFC: Porción normal para edad, en porciones más pequeñas c/30-60 min
CRAIC Mty

Evaluación de la prueba de reto y egreso del paciente
- Prueba de reto positiva o fallida: el paciente desarrolló síntomas
- Prueba de reto negativa: el paciente NO desarrolló síntomas
- Egreso del paciente:
- Observación por: 2 h a 4 h, puede extenderse más si hay historia de reacciones tardías
- Condiciones especiales:
- Reacciones: -2-4 horas después de resolver síntomas (manifestaciones tempranas)
-6 horas en caso de FPIES
- Se han reportado reacciones bifásicas hasta 6 hrs después del reto oral
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and
Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Scott H. Sicherer, MD, and Hugh A. Sampson, MD Allergy Clin Immunol 2014;133:291-307.
Algoritmo
diagnóstico
CRAIC Mty

Consideraciones generales
- Manejo de los reacciones adversas agudas
- Disminuir el riesgo de eventos adversos futuros
CRAIC Mty

Tratamiento de las reacciones adversas agudas
- Valoración del riesgo del paciente
“Características propias del paciente que le confieren un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas”
1. Asma
2. Síntomas inducidos por el ejercicio
3. Anafilaxia previa
4. Sensibilización Lipoproteinas, proteínas de almacenamiento…..
- Tratamiento farmacológico
- Uso de antihistamínicos: Evidencia débil
- Uso de epinefrina
Enmascarar síntomas tempranos
CRAIC Mty

Estrategias de manejo a largo plazo
“Prevenir las reacciones adversas futuras y disminuir su gravedad”
- Educación al paciente y la familia
- Estrategias para un cambio en el estilo de vida / alimentación del paciente y la familia
- Dieta de eliminación
- Inmunomodular al paciente
CRAIC Mty

Educación del paciente y su familia
“Es la columna vertebral del tratamiento de la alergia a los alimentos”
- Puntos claves en la educación:
1. Información sobre el o los alimentos a evitar
3. Identificar situaciones de riesgo y estrategias para evitarlas
4. La información debe ser dada a todos las personas involucradas con el cuidado del menor o adulto
5. Reconocimiento de síntomas y anafilaxia
2. Estrategias para evitar y reemplazar alimentos por otros seguros
6. Plan de acción
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Tratamiento de la Alergia a los alimentos. Educación del paciente y su familia
CRAIC Mty

CRAIC Mty

Dieta de eliminación
“Considerada la piedra angular del tratamiento”
- Lleva a la tolerancia total o parcial del alimento en un periodo de tiempo variable
- Aspectos claves en la eliminación de alimentos
1. Impacto en la nutrición del paciente
2. Calidad de vida del paciente y su familia
3. Evaluación constante de la dieta
La eliminación debe ser evaluada en el tiempo, al ser la tolerancia dinámica, la dieta puede
variar con la paso del tiempo”
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

• Debe ser considerada como una opción terapéutica.
• Debe evaluarse el riesgo-beneficio.
• Las dietas muy restricitivas pueden provocar desnutrición.
• El papel del nutriólogo es esencial.
• Información apropiada debe otorgarse según la edad y el estatus cultural.
• Pacientes con alergia a los alimentos y sus cuidadores reciban educación y entrenamiento
en cómo interpretar las listas de ingredientes en las etiquetas de los alimentos.
• Productos con etiquetas que emiten una precaución a algún alérgeno particular.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008
CRAIC Mty

Alérgeno Vitaminas y Minerales
Leche Vitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido pantoténico,
vitamina B12, calcio, & fósforo
Huevo Vitamina B12, riboflavina, ácido pantoténico, biotina, &
selenio
Soya Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, calcio, fósforo,
magnesio, hierro, & zinc
Trigo Tiamina, riboflavina, niacina, hierro, & folato si está fortificado
Cacahuate Vitamina E, niacina, magnesio, manganeso, & cromo
Nutrientes
CRAIC Mty

Selección de sustitutos
“Se le debe de ofrecer al paciente alternativas y estrategias para sustituir el alimento eliminado”
- Puntos claves al elegir alternativas
1. Reactividad cruzada de algunos alimentos
2. Contenido proteíco o corbohidrato y tipo de proteína o carbohidrato presente
3. Alimentos hervidos
4. Preparación del alimento
CRAIC Mty

Esquema de los diferentes ensayos clínicos de tratamiento para la alergia a alimentos, además de
la dieta de eliminación
Nowak, Oral immunotherapy for food allergy: mechanisms and role in managementClinical & Experimental Allergy, 45, 368–383
CRAIC Mty

Tratamiento de la FA con alimentos horneados o hervidos
- La respuesta a producto horneados o hervidos:
1. IgE específica a epítopos conformacionales
2. Formación de matrices con otros alimentos
- ¿Cómo determinar si el paciente tolerara una dieta hervida u horneada?
1. Prueba de reto oral
2. Diagnóstico basado en componentes
- Profilinas (Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8, Phl p 12)
- PR-10 (Bet v 1, Ara h 8, Gly m 4, Cor a 1, Pru p 1, Api g 1.01, Mad d 1, Act d 8 y Dau c1
- Ausencia de Gal d 1 (ovomucoide) y Bos d 5 y 6 (alfa lacto alúmina y seroalbúmina)
Acelera la tolerancia y mejora la calidad de vida del paciente y su familia
CRAIC Mty

Inmunoterapia a los alimentos
“Disminuye el número de reacciones adversas, la gravedad y mejora el umbral de tolerancia”
- La inmunoterapia podría mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo del paciente a reacciones graves
- Existe evidencia robusta sobre el beneficio en FA al huevo, leche, maní y almendra
- La evidencia es confusa en la FA asociada al polen y en la vía epicutánea
- Reacciones adversas frecuentes, hasta un 90%
CRAIC Mty

Inmunoterapia oral con varios alimentos
Ha mostrado ser segura y efectiva
Autor Metodología Resultados
Keet CA, J Allergy Clin
Immunol 2012;129(2):448-55
40 sujetos con alergia al maní,
24% OIT a dos alimentos, 3
alimentos 32%, 4 alimentos 4%
y 5 alimentos 24% (nuez,
castañas, pecanas, almendras,
nuez, huevo leche
Dosis de mantenimiento 4 g
cada alimento
Reacciones adversas: 3.3%
varios alimentos y 3.7 a un sólo
alimento
2 casos de reacciones graves.
Nowak-Węgrzyn A ,Oral immunotherapy for food allergy: mechanisms and role in management, Clin Exp Allergy 2014
CRAIC Mty

El tiempo de tratamiento es indispensable para adquirir tolerancia
Autor Metodología Resultado
Rolinck-Werninghaus C et al, J Allergy
2005;60(10)1320-2
24 sujetos, alergia al huevo, OIT 5 años, dosis
de mantenimiento 4 g, OFC dosis: 5 g huevo
n. 12 (50%) pasaron OFC 4 meses después de
suspender OIT
Vickery et al, J Allergy Clin Immunol
2013;1(1):1-13
23 sujetos, alergia al huevo, OIT 1 año, dosis
de mantenimiento 4 g
n. 20 (87%) desensibilización, n. 7 (30%) 3
meses después suspender OIT con
tolerancia
Vickery et al, J Allergy Clin Immunol
2013;1(1):1-13
23 sujetos, alergia al huevo, OIT x 3 meses,
n. 3 (13%) tolerancia después de 12 semanas
de suspender OIT.
CRAIC Mty

Long-Lasting Egg Consumption in Egg Allergic Children Treated with Oral Immunotherapy (OIT): Follow-up from the
Consortium of Food Allergy Research (CoFAR) Study
Stacie M. Jones, A. Wesley Burks, Robert A. Wood, David Mark Fleischer, Scott H. Sicherer, Alice Henning, Robert Lindblad,
Peter Dawson, Brian P. Vickery, Corinne Keet, Andrew H. Liu, Amy M. Scurlock, and Hugh A. Sampson
Journal of Allergy and Clinical Immunology, The, 2014-02-01, Volume 133, Issue 2, Supplement , Pages AB403-AB403
Copyright © © 2014
Objetivo: Evaluar los efectos de la OIT a largo plazo
Método: 40 sujetos de estudio y 15 controles
Resultados: 55% sujetos tuvieron tolerancia sostenida a los 4 años
27% sujetos tuvieron tolerancia sostenida a los 2 años
23/40 sujetos consumían huevo (n.16 de todas las formas y 7 solo hervido)
4/15 sujetos controles comían huevo a los 4 años (2 hervidos / 2 cualquier forma)
CRAIC Mty

•Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios ( ECA) y estudios observacionales
•1.034 artículos revisados
•218 pacientes
Mostraron que la ITO, en comparación con la dieta de eliminación, aumentó la probabilidad de
alcanzar la plena tolerancia de la leche de vaca [riesgo relativo : 10.0 (IC 95 % : 4.1-24.2 )]
•Efectos adversos
• Síntomas locales frecuentes (16 % de las dosis )
• Laringoespasmo leve RR: 12,9 (1.7-98.6 )
• Asma leve RR : 3.8 (2.9-5.0 )
Brozec JL, Oral immunotherapy for IgE-mediated cow's milk allergy: a systematic review and meta-analysis, Clin Exp Allergy. 2012.
Inmunoterapia para la alergia a la leche de vaca
CRAIC Mty

Inmunoterapia sublingual
- Permite un mayor aumento de la dosis y menos efectos adversos
- Diferencias atribuidas a una dosis inicial 100-1000 veces menor
- Sin embargo, la OIT es más efectiva que la SLIT en adquirir desensibilización o tolerancia
Autor Metodología Resultados
Keet CA, J Allergy Clin Immunol
2012;129(2):448-55
30 sujetos (3-17 años) APLV,
randomizados en 3 grupos posterior a
un aumento inicial con SLIT. OIT
1g/2g vs SLIT 7 g
Reacciones adversas SLIT 0.02%
Efectividad: SLIT: 1/10, OIT LD: 6/10,
OIT 8/10
- Mayoría estudios hechos con huevo, leche, avellanas, kiwi
CRAIC Mty

Inmunoterapia epicutánea
Se necesitan más estudios
Dupont C et al, Cow’s milk epicutaneous immunotherapy in children: a pilot trial of safety, acceptability, and impact on allergic reactivity. J Allergy Clin Immunol. 2010;
125(5):1165–1167Dra. Ramos, Dra. Monge
CRAIC Mty

Cuadro comparativo vía de inmunoterapia en la FA
OIT SLIT EPIT SCIT Rectal IT
Dosis de
mantenimiento
(proteína)
Leche: 1-2 g
Huevo clara: 30 0mg- 2g
Maní: 300 mg-4 g
Leche: 1ml o 7 mg
Maní:165-2000 ug
Avellana: 22 mg
Durazno: 10 mg Pru p 3
Leche: 1 mg
Maní: 100-500 ug
Maní:0.5 ml extracto (1:100)
p/v
D:3063 ug
Vacuna de E.coli
recombinante expresa Ara h
1, 2 y 3.
Intervalos
dosis
Leche: diario o 2 veces por
semana
Huevo y maní: diario
Leche, huevo, avellana:
diario
Durazno: 3 por semana
3 por semana por 48 h No datos Cada 2 semanas
Captura
del antigeno
Células dendríticas
mucosa intestinal
Células de Langerhans
mucosa oral
Células de dendríticas
langerina +/CTLA 4 +
No datos No datos
Seguridad
Efectos adversos
Síntomas leves orofaringeos
y GI
Reacciones sistémicas si
Fiebre, infección, asma no
controlado y ejercicio
Síntomas locales y
orofaringeos leves
Irritación de la piel y diarrea
Riego muy elevado de
anafilaxia
5/10 pacientes tuvieron
reacciones adversas
Exito
desensibilización
(disminución síntomas)
Leche: 60-100%
Huevo: 57-100%
Maní: 54-100%
Leche: 10-70%
Maní: 44-70%
Avellanas: 45%
Durazno: Tolerancia 3 veces
mayor en OFC
Leche
Dupont: 90 día tx de 3cc a
28 cc
Maní: 40%
Maní: 67-100% No datos
Tolerancia
Huevo: 28% a 2 años
Maní: 50% a 3 años
No datos No datos No datos No datos
Laboratorio
IgE variable
IgG4: Aumento
Radio Th2/Th1: bajo
Citocinas Th2: bajo
SPT/BAT: bajo
IgE variable
IgG4: Aumento
Radio Th2/Th1: bajo
Citocinas Th2: bajo
SPT/BAT: bajo
No cambios IgE No datos No datos
CRAIC Mty

Qué dicen las guías internacionales sobre la IT en la FA
“Oral tolerance induction (OTI) as a treatment for cow’s milk allergy offers a promising management option in individuals where it persists
beyond an age at which it is expected to resolve (C)”
Guía BSACI APLV 2014
Guía de la EAACI 2014
“The evidence from these studies supports the need for further exploration of immunotherapy with food allergens (8), although especially in
subcutaneous and oral immunotherapy the treatment seems to be associated with significant adverse effects. In regard to pollen-associated food
allergy there is conflicting evidence on efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy with pollen allergens”
A practice parameter up to date: Food Allergy, AAAAI 2014
“Although immunotherapeutic ap- proaches, such as oral immunotherapy (OIT), in clinical trials show promise in treating food allergy, they are not
ready for im-plementation in clinical practice at the present time because of inadequate evidence for therapeutic benefit over risks of therapy.
[Strength of recommendation: Strong; A Evidence]”
Guía de la NIAID 2010
“The EP does not recommend using allergen- specific immunotherapy to treat IgE-mediated FA”
CRAIC Mty

Anticuerpos monoclonales
- Mejora la tolerancia a un alimento
- Disminuye las reacciones adversas y el umbral tolerado por el paciente
- Disminuye el riesgo de reacciones adversas y permite escalar el tratamiento con inmunoterapia
- Omalizumab y TNX-901(Talizumab)
CRAIC Mty

Adverse Reactions to Foods Anna Nowak-Wegrzyn, MD, Hugh A. Sampson, MD. Med Clin N Am. 2006.
Anticuerpos monoclonales
CRAIC Mty

Adverse Reactions to Foods Anna Nowak-Wegrzyn, MD, Hugh A. Sampson, MD. Med Clin N Am.2006
Terapias inmunomoduladoras
CRAIC Mty

Otras formas de tratamiento para FA
Anticitocinas, antiquimiocinas o antireceptores
• Interrupción de la señalización inflamatoria
• Aún en estudio: Ej. Respolizumab en EoE
Reslizumab in children and adolescents with eosinophilic esophagitis: Results of a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial
Jonathan M. Spergel, Marc E. Rothenberg, Margaret H. Collins, Glenn T. Furuta, Jonathan E. Markowitz,
George Fuchs, Molly A. O’Gorman, Juan Pablo Abonia, James Young, Timothy Henkel, H. Jeffrey Wilkins,
and Chris A. Liacouras
206 sujetos recibieron medicamento del estudio
Reducción de la eosinofilia por biopsia 24, 64, 76%
Dosis: 1, 2, 3 mg/kg (P<0.001)
Sicherer et al, Food allergy epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment 2014;133(2):291-307
CRAIC Mty

Prevención primaria
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014
CRAIC Mty

Conclusiones
1.La alergia a los alimentos es muy sospechada pero es relativamente poco prevalente.
2.Puede ser confundida y diagnosticada por error.
3.El diagnóstico se basa en una combinación de factores: historia clínica, evaluación de la sensibilización y pruebas de
reto.
4.El diagnóstico molecular va a cambiar la forma como se diagnostica y trata la alergia a los alimentos y va ser la
alergología del futuro.
5.La prueba de reto oral es el estándar de oro en el diagnóstico de la alergia a los alimentos.
6.El tratamiento es y muy probablemente seguirá siendo la eliminación del alimento culpable.
7.La inmunoterapia es una herramienta que disminuye las reacciones adversas graves y aumenta la tolerancia al
alimento, sin embargo sigue siendo un instrumento aun en investigación.
CRAIC Mty

Diagnóstico de alergia a alimentos

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (17)

Similar a Diagnóstico de alergia a alimentos

Similar a Diagnóstico de alergia a alimentos (20)

Más de Juan Carlos Ivancevich

Más de Juan Carlos Ivancevich (20)

Último

Último (20)

Diagnóstico de alergia a alimentos