Hipersensibilidad a trigo

Hipersensibilidad al trigo
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dr. med. María del Carmen Zárate Hernández

Introducción
Se han descrito más de• 170 alimentos relacionados a alergia
alimentaria, siendo más significativos: cacahuate, nueces,
pescado, mariscos, leche, huevo, trigo, soya y semillas.
Existe un alta prevalencia de alergia alimentaria con otras•
enfermedades alérgicas.
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. Ochoa
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Introducción
El• trigo, Triticum aestivum es el
más cultivado a nivel mundial por
su facilidad y alto volumen.
En aumento como•
desencadenante de alergia
alimentaria mediada mediada y
no mediada por IgE.
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Definición
El Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (WIAID)•
define la alergia alimentaria como un efecto adverso en la salud que
surge de la respuesta inmune reproducible con la exposición a un
alimento.
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014.
J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014.Dr. Ochoa
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Epidemiología
Hasta• 3% de la población pediátrica en
EUA tiene alergia al trigo
CRAIC:• 8.4% de las pruebas cutáneas
positivas a alimentos.
• #32 en prevalencia
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25
González-Díaz SN, Arias-Cruz a, Domínguez-Sansores LA, Galindo-Rodríguez G, et al. “Sensibilización
a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL,
Monterrey. Medicina Universitaria 2013; 15(59):59-63.
Dr. Ochoa
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Rodríguez-Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de
pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey.
Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Epidemiología
Dr. Ochoa
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Epidemiología
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
México. Revista Alergia México Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015Dr. Ochoa
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Epidemiología
EuroPrevall•
Se reclutaron pacientes con reacción adversa a alimentos en las primeras• 2
horas posterior a la ingesta
Se agruparon los alimentos por prioridad de• 1-3
El trigo como alérgeno se encontró en prioridad• 2
Fernández-Rivas M, Barreales L, Mackie AR, Vázquez-Cortés S, et al. The EuroPrevall outpatient clinic study
on food allergy: background and methodology.Dr. Ochoa
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Sicherer S, Lack G, Jones SM. Food Allergy Management. Middleton’s Allergy: Principles and Practice. Philadelphia, PA. Elsevier 2014.Dr. Ochoa
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Patogénesis
Reacci• ón clásica mediada por IgE
Alérgeno se une
a dos moléculas
de IgE
Enlace cruzado
de FcεRI
Activación de
mastocitos y
basófilos
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Patogénesis
Reacci• ón clásica no mediada por IgE
Disfunción
epitelial
Aumento en
permeabilidad
para
alérgenos
Sensibilización
local a
alérgenos
Inflamación
Th2
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Clasificación
Trastornos
relacionados
al trigo
Alergia
Mediadas
por IgE
Alergia
alimentaria
Urticaria y
angioedema
Anafilaxia WDEIA
Alergia
respiratori
a
Asma del
panadero
Rinitis del
panadero
No mediadas
por IgE
EE GE
Autoinmune
Enfermedad
celiaca
Dermatitis
herpetiforme
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Alérgeno Abreviatura Peso molecular (kDa)
Alfa-purotionina Tri a 37 37
Inhibidor de alfa-amilasa/tripsina Tri a 28 y Tri a
29.01
12-16
Peroxidasa Tri a Bd36 kD 36
Trioredoxina Tri a 25 25
Proteína de transferencia lipídica Tri a 14 14
Inhibidor de serin proteasa Tri a 29 9.9
Proteína similar a taumatina 21-26
Gliadina Omega-5-
gliadina
65
Tiol reductasa Tri a 27 27
L-cis-peroxiredoxina Tri a 32
Inhibidor similar a serin proteasa Tri a 39
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Alérgenos del trigo
Las• proteínas del trigo corresponden a 10-15% de su peso seco
Se clasifican en•
Soluble en sal•
Albúminas y globulinas,• 15-20%
Inhibidor de amilasa/tripsina•
Proteínas de transporte lipídico•
Insoluble en sal•
Gliadina• y gluten (50%)
80• % del contenido proteico del trigo
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Inhibidores• de alfa-amilasa y tripsina
Principales• alérgenos responsables de alergia alimentaria y respiratoria
87• % de los pacientes con asma del panadero responden a una preparación
proteíca rica en subunidades inhibidoras
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martínez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and
management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
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Tri a• 37 es una proteína de defensa vegetal altamente expresada en
semillas de trigo
Extremadamente estable y resistente a calor y digestión•
Alérgeno potente•
Pacientes con anticuerpos contra• Tri a 37 tienen hasta 4 veces más
riesgo de síntomas graves
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60• % de pacientes con asma del panadero tienen IgE específica para
peroxidasa, 14-27% a inhibidora de serin proteasa.
Las proteínas similares a• taumatina sensibilizan 30-45% de los
pacientes
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La omega• -5 gliadina se ha identificado como alérgeno mayor en niños
con WDEIA
Se han encontrado anticuerpos• IgE contra omega-5 gliadina en niños
con reacciones inmediatas con la ingesta de trigo
Se han correlacionado los niveles de• IgE contra omega-5 gliadina con
el resultado de reto oral a trigo
Ebisawa M, Shibata R, Sato S, Borres M et al. Clinical Utility of IgE Antibodies to -5 Gliadin in the Diagnosis of
Wheat Allergy: A Pediatric Multicenter Challenge Study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76Dr. Ochoa
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Presentación clínica
Urticaria aguda•
Manifestación clínica común de alergia alimentaria mediada por• IgE
Es el síntoma más común en pacientes con anafilaxia inducida por alimentos.•
No es la causa más común de urticaria aguda y es causa rara de urticaria•
crónica.
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Angioedema•
Comúnmente en combinación con urticaria•
Mediada por• IgE si es inducida por alimentos
Síntoma común en anafilaxia.•
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Dermatitis• atópica
Se relaciona con una interacción compleja entre disfunción de la barrera de la•
piel y factores ambientales.
En pacientes sensibilizados, los alimentos pueden ser gatillos para• eccema.
(30-40% de los pacientes)
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Dermatitis por contacto•
Eccema• por reacciones mediadas por células en respuesta a haptenos
presentes en los alimentos naturales o en aditivos
Prurito, eritema, pápulas, vesículas o edema.•
Urticaria por contacto•
Causada por reacción mediada por• IgE por contacto directo con la piel.
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Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos (WDEIA• )
Los síntomas se presentan al hacer ejercicio dentro de las primeras• 4 horas posterior a la
ingesta de trigo
Prurito, urticaria,• angioedema, flush, disnea, disfagia, dolor abdominal, sensación de
obstrucción laríngea
Rinitis/Asma del panadero•
Síntomas de asma o rinitis con• IgE específica para trigo
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Czaja• -Bulsa y Bulsa reportaron la historia natural de la alergia
alimentaria en 50 niños con síntomas de predominio gastrointestinal
Presentes en• 88% de los pacientes
Vómito• 62%
Diarrea• 44%
Dolor abdominal• 8%
Czaja-Bulsa G, Bulsa M. The natural history of IgE mediated wheat allergy in children with dominant gastrointestinal
Symptoms. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:12Dr. Ochoa
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Esofagitis• eosinofílica
Disfagia e• impactación alimentaria
Síntomas no responden a tratamiento con IBP•
Gastritis• eosinofílica
Dolor y distensión abdominal•
Náusea y vómito•
Saciedad temprana•
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Patología Presentación clínica
Mediada por IgE Generalizada: Anafilaxia, asociada a alimento,
anafilaxia inducida por ejercicio
Mucocutánea: urticaria y angioedema, urticaria por
contacto, dermatitis atópica, eczema
Digestivo: Síndrome de alergia oral, hipersensibilidad
gastrointestinal inmediata
Otra
No mediada por IgE Cutáneo: dermatitis por contacto, dermatitis atópica
Digestivo: síndrome de enterocolitis inducida por
proteínas alimentarias, proctocolitis inducida por
alergia a proteínas alimentarias, enfermedad celiaca
Respiratorio: síndrome de Heiner
IgE y mediado por células Cutáneo: dermatitis atópica
Digestivo: esofagitis eosinofílica alérgica,
gastroenteritis eosinofílica
Manea I, Ailenef E, Deleanu D. Overview of Food Allergy Diagnosis. Cujul Medical 2016 Vol 89 no. 1:5-10Dr. Ochoa
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Diagnóstico
Historia• clínica detallada con exploración física
Síntomas inmunológicos y no inmunológicos•
Relación temporal•
Evidencia de atopia o falla de medro•
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Diagnóstico
Pruebas• cutáneas
Enfocadas a alimentos sospechosos•
Los resultados por• sí solos no son diagnósticos
Baja sensibilidad para alimentos•
Alto valor predictivo negativo•
Prick• to prick
El di• ámetro de la roncha no es predictivo de gravedad, pero es predictivo
para tolerancia oral.
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IgE• específica
Importante herramienta diagnóstica de apoyo para identificar alérgenos•
causales
No establece el diagnóstico por sí sola•
De utilidad cuando hay un alto grado de sospecha con PC negativas.•
sIgE• negativas no descartan alergia
J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014.
Diagnóstico
Dr. Ochoa
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Diagnóstico
Reto oral a alimentos•
Considerar el uso para apoyar el diagnóstico de alergia mediada por• IgE
(Nivel de evidencia A)•
Recomendado según historia clínica y pruebas de• IgE específica.
Reto simple ciego,• reto doble ciego controlado por placebo, reto abierto
Estudios ciegos para niños o pacientes ansiosos•
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Prueba• de reto oral con trigo
125• mg – 250 mg – 1 g – 2 g – 4 g – 8 g - >8 g
Dosis• administrada a intervalos de 15 a 20 minutos
5• días sin uso de antihistamínico
Se detiene la prueba al presentar reacciones gastrointestinales, síntomas•
respiratorios, cardiovasculares o neurológicos, reacciones no cutáneas o
reacciones multisistémicas.
Diagnóstico
Cianferoni A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxis
and review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14Dr. Ochoa
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Se clasificaron resultados en• 5:
Positivo•
Multisistémico•
Multisistémico• <1 g
Reacción que resultó en epinefrina IM•
Epinefrina IM <• 1 g
Diagnóstico
Cianferoni A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxis
and review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14Dr. Ochoa
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Diagnóstico
Reto• de provocación bronquial: Estándar de oro para confirmar
enfermedad respiratoria inducida por trigo
Nebulizaciones con solución acuosa de harina en concentraciones en•
aumento por 10 minutos o polvo de harina de trigo en cápsulas.
Medición de función pulmonar por• espirometría o pletismografía
Disminución del• 20% de FEV1 o aumento de hiperreactividad bronquial (3
veces) o aumento de eosinófilos en esputo
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Diagnóstico diferencial
Alergia alimentaria no mediada por• IgE
Enfermedad celiaca•
Síndrome de• flush
Síndrome de restaurant•
Choque• no anafiláctico
Producción exógena de histamina•
Síndromes• no orgánicos
Otros•
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Tratamiento
El• tratamiento de primera elección para hipersensibilidad al trigo es
evitar la exposición por medio de alimentos y aeroalérgenos
Identificación de alérgenos relevantes en etiquetas•
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Tratamiento
Pan molido•
Extracto de cereal•
Harina•
Proteína hidrolizada de trigo•
Pasta•
Semolina•
En ocasiones presente en: jarabe de•
glucosa, surimi, salsa de soya,
almidón
Presente de manera inesperada en:•
cerveza, dulces, carne procesada,
aderezos de ensalada, salsas, sopas
Food Allergy Research and Education (FARE) 2014
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Tratamiento
Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA)•
Prevención•
Evitar ejercicio• 4-6 horas posterior a la ingesta de trigo
Evitar ejercicio solitario, en temporada de calor o en polinización•
Epinefrina durante episodio agudo•
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Tratamiento
Rinitis y asma del panadero•
Evitar desencadenantes ocupacionales de forma estricta•
Inmunoterapia específica•
La FDA no aprueba el uso de extractos de alimentos para ITSC•
Omalizumab• para casos selectos o para disminuir efectos secundarios de
inmunoterapia
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Tratamiento
Rodríguez del Río y• colaboradores realizaron un estudio en 6 niños
con alergia a trigo con provocación oral doble ciego controlada por
placebo
80• % terminaron la fase de inducción exitosamente
• 6/96 (6.25%) dosis presentaron reacciones adversas leves
2• pacientes presentaron reacción (urticaria) durante el mantenimiento
Todos los pacientes toleraron centeno,• 1 paciente toleró avena
Rodríguez del Río P, Diaz Perales A, Sánchez-García S, Escudero C, do Santos P, et al. Oral Immunotherapy in Children
With IgE-Mediated Wheat Allergy: Outcome and Molecular Changes J Investig Allergol Clin Immunol 2014; Vol. 24(4):
240-248
Dr. Ochoa
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Tratamiento
Yokada• y colaboradores realizaron un estudio en 57 pacientes con
alergia a trigo
50• % pudieron iniciar reto oral a dosis muy bajas
400• mg de proteína de trigo, comparado con 900 mg en estudios anteriores
Los pacientes reactivos presentaron síntomas dérmicos o respiratorios•
tratables con antihistamínicos o b2 agonistas
Menor requerimiento de adrenalina:• 12% comparado con 18%
Okada Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of wheat allergy using a very low-dose food challenge:
A retrospective study. Allergology International 65 (2016) 82e87
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Prevención
Fomentar la lactancia materna de los primeros• 4 a 6 años de vida
(Nivel de evidencia C)
• Fórmula parcialmente o extensamente hidrolizada en niños con
antecedentes de atopia en caso de no ser posible la lactancia
exclusiva (Nivel de evidencia B)
No se recomienda evitación materna de alérgenos ni suplementación•
con pre/probióticos.
No prolongar introducción de alimentos sólidos (incluyendo•
alergénicos) después de los 4 o 6 meses.
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Pronóstico
Kotaniemi• -Syrjänen y cols analizaron 28 niños con alergia a trigo
demostrada por reto oral de 6-75 meses (media 21 meses)
Tolerancia del trigo•
59• % a los 4 años
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Pronóstico
Keet• y colaboradores estudiaron una población de 103 niños con
alergia a trigo con síntomas de alergia a trigo y prueba de IgE
específica a trigo
Tolerancia del trigo•
Se asoció mayor nivel de• IgE específica a trigo con peor pronóstico
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Pronóstico
Persistente Resuelta
Valor de pEdad
IgE específica a trigo, K/UL
Keet C, Matsui E, Dhillon G, Lenehan P, et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol
2009;102:410-415
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Conclusiones
La• hipersensibilidad al trigo se presenta con una prevalencia menor al
compararse con otros alimentos, aunque la literatura reporta va en
aumento.
Su diagnóstico es complicado dado a la• heterogeneidad de las
proteínas involucradas en su fisiopatología, así como los estudios
requeridos para confirmarlo.
El tratamiento de elección sigue siendo la eliminación del alimento de•
la dieta.
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Discusión
La• hipersensibilidad al trigo es un tema de interés en aumento con
modas nutricionales recientes
No existe información acerca de la historia natural de la alergia al•
trigo en nuestro medio
No contamos con métodos de diagnóstico molecular para•
hipersensibilidad a alimentos
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Propuestas y áreas de oportunidad
Implementación de reto oral para confirmación diagnóstica de alergia•
alimentaria
Implementación de protocolos de desensibilización oral como•
tratamiento de alergia alimentaria
Uso de• IgE específica contra trigo para valor pronóstico
Determinación de tiempo de resolución de alergia al trigo•
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Bibliografía
Cianferoni• A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25
Sampson• H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5
Nov 2014.
Fernández• -Rivas M, Barreales L, Mackie AR, Vázquez-Cortés S, et al. The EuroPrevall outpatient clinic study on food allergy:
background and methodology.
González• -Díaz SN, Arias-Cruz a, Domínguez-Sansores LA, Galindo-Rodríguez G, et al. “Sensibilización a alérgenos alimentarios en
pacientes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013; 15(59):59-63.
Rodríguez• -Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de pacientes con
alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia México
Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Medina• -Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval México. Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Santiago• Quirce, Teresa Boyano-Martínez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of
wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
Ebisawa• M, Shibata R, Sato S, Borres M et al. Clinical Utility of IgE Antibodies to -5 Gliadin in the Diagnosis of Wheat Allergy: A
Pediatric Multicenter Challenge Study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76
Dr. Ochoa
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Bibliografía
• Czaja-Bulsa G, Bulsa M. The natural history of IgE mediated wheat allergy in children with dominant
gastrointestinal Symptoms. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:12
Sicherer• S, Sampson H. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. J Allergy Clin
Immunol. Feb 2014
Manea I,• Ailenef E, Deleanu D. Overview of Food Allergy Diagnosis. Cujul Medical 2016 Vol 89 no. 1:5-10
Cianferoni• A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxis
and review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14
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Children With IgE-Mediated Wheat Allergy: Outcome and Molecular Changes J Investig Allergol Clin
Immunol 2014; Vol. 24(4): 240-248
Okada• Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of wheat allergy using a very low-dose food
challenge: A retrospective study. Allergology International 65 (2016) 82e87
Keet• C, Matsui E, Dhillon G, Lenehan P, et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma
Immunol 2009;102:410-415
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