Este documento discute la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en la cirugía ortopédica. Presenta datos sobre la alta prevalencia y morbilidad de la ETEV en este contexto quirúrgico. Revisa diferentes opciones anticoagulantes como heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux e inhibidores directos de la trombina y sus evidencias de eficacia y seguridad en la prevención de la ETEV en cirugías de cadera y rodilla. Finalmente, anal

1. Sesión Clínica
Zaragoza, 13 de Noviembre de 2008
Profilaxis Enfermedad Tromboembólica
Venosa en Cirugía Ortopédica:
Inhibidores directos orales de la
trombina
Dr JA García Erce
Medicina Transfusional
Servicio Regional Hematología y Hemoterapia

2. El problema clínico
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Ortopédica

3. Prevalencia de ETV tras Cirugía Mayor Ortopédica
(modificada 8ª Conferencia de Consenso).
Tasas de TVP basadas en el uso de venografías obligatorias en estudios
prospectivos clínicos publicados entre 1980-2002 en grupo control o placebo
TVP EP
Total Proximal Total Fatal
PTC 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2,0
PTR 42-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7
FC 46-60 23-30 3-11 0,3-7,5
El problema clínico

4. Clasificación del riesgo de ETEV en cirugía ortopédica y
traumatológica sin profilaxis (modificada 8ª Conferencia de Consenso).
Riesgo
Factores de riesgo de ETEV Incidencia
Bajo Cirugía menor (<30’) en pacientes < 40 años sin factores < 10%
Moderado Cirugía menor en pacientes con algún factor asociado
Cirugía en pacientes entre 40-60 años sin factores
10-20%
Alto Cirugía en mayores de 60 años ó entre 40-60 años con algún
factor de riesgo
20-40%
Muy Alto Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo (> 40
años, cáncer, ETEV previa, etc).
Cirugía de artroplastia de rodilla, de cadera,
fracturas de cadera, politrauma ó neurocirugía.
40-80%
El problema clínico

5. El problema clínico
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
¿PREVENCIÓN?
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Ortopédica

6. • ¿Son todos Iguales?
• ¿Cómo actúan?
• ¿Cómo administrarlos?
• ¿cómo controlarlo?
¿CÓMO C….
VAMOS HACERLO?
Anticoagulación
Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía Ortopédica

7. Mecanismo Acción
La trombina representa un papel clave y de índole central en la
formación del trombo.
Todos los anticoagulantes ejercen su efecto inhibiendo de manera
directa o indirecta la trombina.
Xa inactivado
Trombina inactivadaProtrombina
Fibrinógeno Fibrina
Trombina (IIa)
XaX
AntitrombinaIntrínseca
(contacto)
Extrínseca
Factor tisular
Antitrombina
Cofactor II de la heparina
Sólo los inhibidores directos de la trombina ejercen su función
únicamente sobre la trombina
(I) (Ia)
(II)
(VIIa)
ACOs
Heparinas

8. Anticoagulación
¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”?
Efectivo
Seguro (reversible y posea un “antídoto”)
Fácil administración y cumplimiento terapéutico
Elevada biodisponibilidad
Acción “directa”
Rápida acción, pero vida media adecuada
Sin ajuste de dosis
Sin necesidad de controles
Barato ¿EXISTE?

9. Diferencias entre las medidas disponibles
Vía Acción Inicio Rever-
sión
Control Variabili Interac-
ción F
Sintrom Oral Indirecta Tardío sí SÍ SÍ SÍ
HNF IV Indirecta Inmediat
a
Sí SÍ * (alb)
HBPM SC Indirecta Rápida (sí) (sí) * -
Fondap
arinux
SC Directa Rápida NO No - -
IDT Oral Directa Rápida NO No No
* ajustado a peso
Anticoagulación

10. Evidencia Clinica
PTC: Se recomienda con Grado 1 A el uso de las siguientes opciones
anticoagulantes: (1) HBPM a dosis de alto riesgo (-12h ó +12-24 h); (2)
Fondaparinux (2,5 mg, +6-24h); ó (3) ACO ajustado con RIN 2,5 (pre ó +12 h)
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians
Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th Ed) Chest 2008; 123 (6): Supl
PTR: Se recomienda con Grado 1 A el uso de: (1) HBPM a dosis de alto
riesgo; (2) Fondaparinux; ó (3) ACO ajustado con RIN 2,5 (2-3)
FC: Se recomienda tromboprofilaxis rutinaria usando Fondaparinux (Grado 1
A), HBPM a dosis de alto riesgo (Grado 1B); ACO ajustados a un RIN 2,5 (2-3)
(Grado 1B); o HNF (Grado 1B).
En aquellos que la cirugía se retrase, se recomienda iniciar desde el ingreso
hasta la cirugía con HBPM ó HNF (Grado 1C).

11. Comentarios
Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
ortopédicas en general presentan un elevado riesgo de
desarrollo de ETEV no sólo durante el proceso quirúrgico,
su estancia hospitalaria, como durante su proceso de
rehabilitación tras el alta y las semanas (mes) posteriores.
Por ello, son subsidiarios de serles aplicados medidas
profilácticas adecuadas a su elevado riesgo, valorando el
binomio de su claro beneficio y frente al riesgo de las
mismas.

12. Sesión Clínica
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
Medicina Transfusional

13. PREVENCIÓN EN CIRUGÍA DE
PRÓTESIS TOTAL DE CADERA
ACCP 2001
Profilaxis Estudios Pacientes %TVP %Prox* %RRR*
Placebo 12 626 54 27 --
Heparina 11 1016 30 19 27
ACO 13 1828 22 5 80
HBPM 30 6216 16 6 78
Hirudina 3 1172 16 4 85
CNI 7 423 20 14 48
Aspirina 6 473 40 11 57
Geerts et al. Chest, 2001
RRR: Reducción del riesgo relativo
ACO: Anticoagulantes orales
CNI: compresión neumática intermitente

14. PREVENCIÓN EN CIRUGÍA DE
PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA
ACCP 2001
Profilaxis Estudios Pacientes %TVP %Prox* %RRR*
Placebo 6 199 64 15 --
Heparina 2 236 43 11 25
ACO 9 1294 47 10 35
HBPM 13 1740 31 6 63
CNI 4 110 28 7 52
Aspirina 6 443 56 9 42
Geerts et al. Chest, 2001
RRR: Reducción del riesgo relativo
ACO: Anticoagulantes orales
CNI: compresión neumática intermitente

15. RESULTADOS META-ANÁLISIS CIRUGÍA
ORTOPÉDICA
Cirugía electiva de cadera
• Los métodos más eficaces en la prevención de
la TVP proximal son las HBPM y warfarina
– Mohr DN et al. Arch Intern Med 1993
– Freedman KB et al. JBJS (A), 2000
Prótesis total de rodilla
• Las HBPM resultan más eficaces que la
warfarina para la prevención de la TVP
– Westrich GH et al. JBJS(B), 2000
– Brookenthal KR et al. J Arthroplasty, 2001

16. MÉTODOS DE ELECCIÓN EN CIRUGÍA
ORTOPÉDICA EN 2002
Prótesis total de cadera (PTC) y de rodilla (PTR)
– HBPM (preoperatoria o postoperatoria) (A)
– Anticoagulantes orales (INR 2,5) (A)
– Combinación con métodos físicos (C)
– Nuevos fármacos antitrombóticos (A)
– ¿Aspirina?
Fractura de cadera
– HBPM (B)
– Anticoagulantes orales (B)
– Aspirina ± métodos físicos (A)
– Nuevos fármacos antritrombóticos (A) - PEP trial, 2000
-Geerts WH et al, 2001
-Nicolaides AN et al, 2001
-SIGN, 2002

17. Inhibidores directos de la trombina en Cirugía
Ortopédica
Resultados del Melagatrán (24 mg) y Ximelagatrán (3/24 mg)
Estudio Cir FARM Inicio VTE Pr/EP Hemorr
Heit, 2001 PTR Xm 12-24 PO 16% 3,2% 7%
Enoxap 12-24 PO 22% 3,1% 8%
Francis, 2002 PTR Xm 24 PO 19% 3,3% 9%
Warfar Día Cirug 26% 5% 7%
METHRO I PTR/PTC Mel/Xm Preop/An 16% 0 4%
2002 Daltepa Preop 19% 7% 0
METHRO II PTR/PTC Mel/Xm Preop/An 15% 2,1% 5%
2002 Daltepa Preop 28% 5% 2,4%
METHRO III PTR/PTC Mel/Xm Preop/An 31% 5,7% 1115 ml
2002 Enoxap Preop 27% 6,2% 1101 ml

18. Diferencias entre HBPM, inhibidores de Xa e
inhibidores de trombina
Características HBPM Fondaparinux Melagatrán
AntiXa/Anti IIa 2:1 a 8:1 antiXa Anti IIa
Administración Parenteral Parenteral Parent/oral
Vida media plasmática 4h 15h 1,5-3h
Aclaramiento Renal y
hepático
Renal Renal
Trombocitopenia por
heparina
Posible No observado No observado
Antídoto Protamina No No

19. ETEV EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Importancia del problema
• Tercera causa de muerte en pacientes que viven más de
24 horas tras el traumatismo
• Incidencia EP
– EP fatal en 0,4-2% (5-20% de pacientes autopsiados)
– EP detectada por screening en 6%
– EP sintomática en 0.7-2%
• Incidencia TVP
– Flebografía: 50-65% (18% proximal)
– Eco-Doppler: 6-30% (10% proximal)
– TVP Sintomática: 1%
Aspectos destacables
• Mayor dificultad en el diagnóstico de la TVP y EP
• Edad media de los pacientes con TVP 43 años (46%
menos de 30)
Geerts WH et al 1994; Attia J et al, 2001

20. Incidencia de TVP detectada por flebografía
• 349 pacientes con ISS>9 (Flebografía bilateral a los 14-21 días)
• Incidencia por tipo de lesión:
– Lesión medular: 81%
– Fractura fémur: 80%
– Fractura tibia: 77%
– Fractura tobillo: 74%
– Fractura pelvis: 61%
– Cara, tórax, abdomen: 41%
Factores de riesgo (OR)
– Edad (1,05)
– Transfusión de sangre (1,74)
– Tratamiento quirúrgico (2,30)
– Fractura fémur o tibia (4,82)
– Lesión medular (8,59) Geerts WH et al, N Engl J Med 1994
ETEV EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS