Examen clínico respiratorio

Examen Clínico
Respiratorio
Pablo Montenegro C.
2013

Examen Clínico
• Anamnesis
– Anamnesis Próxima.
– Anamnesis Remota.

• Examen Físico torácico
– Examen Físico General.
– Examen Físico Torácico.

• Exámenes auxiliares
–
–
–
–

Imagenología.
Función Pulmonar.
Laboratorio.
Histopatología y Endoscopía.

Anamnesis Próxima
Semiología especifica
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dolor torácico
Tos
Expectoración
Hemoptisis
Disnea
Ruidos respiratorios audibles para el paciente o en
entrevista
7. Síntomas secundarios a trastornos respiratorios del
sueño
8. Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

Anamnesis Próxima
Dolor Torácico:
■ Síntoma de alerta en el paciente.
■ El pulmón carece de inervación sensitiva.
■ Estructuras torácicas que pueden causar dolor:
■ Pleura
■ Nervios Intercostales
■ Huesos y Músculos del tórax
■ Miocardio, pericardio y Aorta
■ Esófago, estomago y páncreas

Dolor Torácico
Pleural: La hoja parietal, es la inervada.
Dolor punzante e intenso como clavada o
puntada, que aumenta con inspiración y
con tos. Se debe al roce de las hojas
pleurales inflamadas.(Neumonía, infarto
pulmonar, pleuritis y neumotórax).

Anamnesis Próxima
Tos: Reflejo defensivo destinado a expulsar el
exceso de secreciones del aparato respiratorio
mediante espiraciones explosivas y violentas.
• Aumento de secreciones
• Descarga posterior
• Irritación de receptores tusígenos (irritantes
físico-químicos, neoplasias, cuerpos extraños,
alergenos, etc )

Tos
Producción y eliminación de secreciones:
• Tos seca y tos húmeda (productiva y no productiva).
Modo de comienzo:
• Puede ser brusco o insidioso.
Duración:
• Precisar la duración de la tos en días o meses o a partir
de una determinada fecha.
• Subjetividad y habituación del paciente:“Tos normal“ del
fumador.
Intensidad:
• Ideal es observar al paciente tosiendo, los tosedores
crónicos la subvaloran y las personas que no la han
sufrido tienden a calificarla con superlativos.

Tos
Factores desencadenantes:
• Los cambios de temperatura y la
inhalación de irritantes, el ejercicio,
desecación y enfriamiento de la vía
aérea.
Tonalidad y timbre:
• En laringitis, suele ser ronca o "de
perro“.
• En la parálisis de una cuerda vocal es
de carácter bitonal.

Expectoración
Cantidad:
• Relativo a subjetividad del paciente.
Expectoración vómica:
• Eliminación brusca de una gran cantidad (100-150 ml)
por vaciamiento de alguna colección intrapulmonar
(absceso, quiste hidatídico) o extrapulmonar (empiema
pleural, absceso subfrénico).
• Puede ser cristalina, en el caso de un quiste hidatídico, o
con purulencia en los restantes.

Expectoración: Composición
Serosa:
• Similar al suero. En congestión pulmonar pasiva con edema
alveolar. Puede ser espumosa por el batido de la ventilación
o rosada por hemorragias capilares.
Mucosa:
• Formada por mucus, transparente o blanquecino (clara de
huevo). En procesos alérgicos e inflamaciones virales.
• La infección bacteriana produce pus por destrucción de
leucocitos y toma color amarillo o verde.
• En asma, la destrucción de eosinófilos también produce color
amarillo sin que exista pus.
Purulenta:
• Exclusivamente pus de color variable y consistencia cremosa.
Indica procesos como bronquiectasias o abscesos.

Expectoración
Color:
• Transparente o blanco: mucus.
• Amarillo o verde: Glóbulos blancos destruidos.
• Herrumbroso (amarillo oscuro): Glóbulos rojos
destruidos por neumonía.
• Café: Pus retenido algún tiempo.
• Rojo vivo: Sangre fresca (más oscura si es retenida y
rosada si es diluida en suero)
Olor:
• Usualmente no tienen un olor notorio.
• Olor desagradable en caso de secreciones retenidas
(bronquiectasias o abscesos)
• Olor fecaloideo en infecciones por anaerobios.

Expectoración
• Presencia de cuerpos extraños o trozos de alimentos
por aspiración por trastornos de la deglución o por una
fístula broncoesofágica.
• “Hollejos de uva“: Vesículas hijas de un quiste hidatídico
roto.
• Al término de una crisis asmática puede reconocerse
moldes bronquiales de mucus y proteínas en la
expectoración

Expectoración: Hemoptisis
• Diferenciar entre Hemoptisis y Expectoración
Hemoptoica
Causas:
• Erosión de mucosa congestionada,
• Ruptura de vasos mayores (tuberculosis, cáncer,
neumonía necrotizante o traumatismos);
• Fragilidad de vasos de neoformación (bronquiectasias,
carcinoide; fístulas arteriovenosas);
• Ruptura de vénulas congestivas (estenosis mitral).

Disnea
“Sensación subjetiva de dificultad respiratoria”.
• Hiperpnea: Aumento de la frecuencia y volumen sin
dificultad
• Taquipnea o Polipnea: Aumento de la frecuencia
• Componente subjetivo importante.
• La disnea aparece en:
1. Aumento de la demanda ventilatoria.
2. Alteraciones del sistema respiratorio.
3. Alteración del umbral de percepción.

Disnea
• Ahogo, asfixia, falta de aire, pecho
apretado, cansancio, etc.
• Disnea al esfuerzo y al reposo

Disnea independiente del esfuerzo
Disnea paroxística obstructiva o sibilante:
• Aumento brusco de la resistencia de la vía aérea por obstrucción
reversible. Crisis Asmática. Se acompaña de sibilancias, audibles.
Disnea paroxística nocturna:
• Generalmente en alteración cardíaca por reabsorción de edema de
las extremidades inferiores en decúbito. Por insuficiencia cardiaca
izquierda, se acumula sangre en el circuito menor.
Ortopnea:
• Disnea al pasar de posición sentada al decúbito horizontal. Se da
por ascenso del diafragma con colapso espiratorio en bronquíolos
edematosos o redistribución de la sangre dentro del pulmón. El
paciente relata dormir semisentado para no ahogarse.

Trastornos del sueño
Ronquidos estrepitosos:
• Músculos faríngeos se relajan durante el sueño, que produce un
estrechamiento del calibre faríngeo y vibración de sus paredes
flácidas con el flujo inspiratorio. El fenómeno puede ser normal en
un grado leve o moderado y aumenta con la edad y el peso,
especialmente en hombres.
Períodos de apnea durante el sueño:
• Apneas frecuentes y mayores a 10 segundos son patológicas.
Provocan signos como hipersomnia diurna, falta de concentración,
cefaleas, hipertensión arterial.etc.

Síntomas de IR
• Son graduales y difíciles de detectar
• La Hipoxemia provocara: Inquietud, irritabilidad, falta de
concentración, depresión, desorientación, inconsciencia,
etc.
• La Hipercarbia produce somnolencia que puede llegar al
coma por efecto narcótico directo.
• La Hipercarbia también tiene un efecto vasodilatador
cerebral, que puede llegar a producir edema e
hipertensión endocraneana, con cefalea persistente.

Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Enfermedades respiratorias crónicas
Tuberculosis (TBC).
Resultados de exámenes radiográficos previos. Afecciones rinosinusales.
Neumonías a repetición.
Coqueluche y sarampión complicado.
Alergias.
Afecciones cardíacas.
Aspiración de material extraño.
Condiciones que favorecen las embolias pulmonares.
Neoplasias..
Enfermedades o condiciones que facilitan las infecciones..
Uso de drogas capaces de afectar al aparato respiratorio.

Anamnesis Remota
•
•
•
•
•
•

Antecedentes Ocupacionales
Hábitos y adicciones
Estado nutricional
Contactos infectocontagiosos.
Lugar y condiciones de residencia definitiva o
temporal.
Antecedentes familiares

Examen Físico General
1.- Frecuencia respiratoria:
•
Signo de gran sensibilidad pero inespecífico.
•
Causas: Mayor actividad metabólica (fiebre, hipertiroidismo);
ansiedad; como adaptación de ↓VC, patologías
circulatorias, uso de drogas, etc.
•
Control seriado de la frecuencia en un mismo paciente
permite evaluar evolución.

2.-

Ritmo respiratorio

•

Cheyne-Stokes: Alternancia de períodos
de apnea con períodos en que la ventilación
aumenta progresivamente hasta un
máximo, para luego decrecer. En trastornos
circulatorios y del sistema nervioso.

•

Respiración de Biot. Parecida a la
anterior, pero la ventilación empieza y
termina abruptamente, con VCs
aumentados e iguales. En lesiones del
SNC.

•

Respiración de Kussmaul: Es una forma
de hiperpnea que se observa en acidosis
metabólicas. Se caracteriza por
respiraciones profundas con espiración
activa.

3.- Postura y actitud:
•

Diferentes sintomatologías determinan determinadas
posturas en el paciente. Pueden ser el mecanismo
responsable del síntoma causal o ser mecanismos
compensatorios.
– Disnea Obstructiva
– Parálisis diafragmática
– Enfisema.

4.- Cianosis
•
•

Coloración violácea o azulada de los tejidos por aumento de 5g/dl de
hemoblobina no saturada. Es un signo clínico que se manifiensa en
la piel y mucosas
Generalmente con 15g/dl de Hb:
–
–
–

•
•
•

En sangre arterial es de 0,45g/dl. (97%de saturación).
En sangre venosa el contenido es de 4,6 g/dl.
En sangre capilar es de 2,3g/dl.

Cianosis central: Hipoxemia arterial por fallas
pulmonares o cortocircuitos cardiovasculares.
Cianosis periférica: Retardo de la circulación a nivel
capilar.
Cianosis Mixta: Hipoxemia arterial con mayor entrega
tisular.

Detección de la cianosis:
• A coloración debe buscarse zonas con riqueza capilar:
labios, lengua, lóbulos de las orejas, alas de la nariz
Factores que dificultan la detección:
•
•
•
•

Piel oscura
Vasoconstricción arteriolar con isquemia de la piel
Mala iluminación
Capacidad de captación del color azul por parte del observador

“La cianosis central, se presenta independientemente de la
temperatura y actividad local”.

5.- Pulso Paradójico:
•
La presión arterial sistólica varia en inspiración o espiracion:
a) En inspiración, hay aumento del retorno venoso durante la
inspiración, que tendería a aumentar la presión.
b) En inspiración también disminuye de la oferta de sangre al
ventrículo izquierdo por dilatación del lecho vascular pulmonar.
•

El segundo factor es mayor por lo que existe una disminución de
hasta 10 mmHg en inspiración que en espiración. Si esta diferencia
aument, se provoca una disminución de amplitud del pulso
(paradójico).

•

En el asma hay una esfuerzo inspiratorio que aumenta presion
negativa intratorácica disminuyendo la presión del lecho capilar.

5.- Dedo Hipocrático
• Aumento indoloro del volumen de la falange distal de los
dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento
del ángulo entre la base de la uña y el dedo

Dedo Hipocrático
Se puede presentar muchas enfermedades:
•

Bronquiectasias, cáncer bronquial, absceso
pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática, en
cardiopatías congénitas, cirrosis hepática y
algunos trastornos hipofisiarios.
Además existen casos en que no se identifica una
enfermedad causal.

Dedo Hipocrático
• La diversidad de condiciones de este signo
impide una explicación unitaria.
• En todos los casos es una disminución de
la circulación capilar local por apertura de
anastomosis arteriovenosas al nivel de los
pulpejos.
• Complementar el examen.
• Generalmente el paciente no nota el
cambio e insiste que sus dedos siempre
han tenido esa forma

6.- Osteartropatia hipertrófica
•

•
•
•
•

Aumento de volumen sensible de las partes blandas que
cubren los extremos de los huesos largos, junto a una
periostitis hipertrófica de las mismas zonas. Se acompaña de
artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrático.
Se relaciona con neoplasias endotorácicas (90%)
No ha sido posible encontrar su fisiopatología. Se sospecha
que es por factores hormonales, cortocircuitos venoarteriolares
o compromiso nervioso,
Las articulaciones más comprometidas son tobillos, muñecas y
articulaciones condro-costales.
Su presencia obliga a descartar, en primer término, una
neoplasia endotorácica.

7.- Signos de Insuficiencia Respiratoria:
•

Hipoxemia: Además de la cianosis, se puede manifestar a través de:
–
–
–

•

Taquicardia
Taquipnea
Alteraciones del sistema nervioso central

Hipercarbia
–
–
–

Somnolencia y vasodilatación
Asterixis o flapping
Edema secundario a la vasodilatación: congestión y edema conjuntival
(quemosis) y síndrome de hipertensión endocraneana.

“La semiología de la IR es inespecífica y con frecuencia aparecen
tardíamente. Por lo mismo, se recomienda medición de gases
arteriales a modo de prevención”.

Examen Físico Torácico
Puntos de Referencias:
1. Angulo de Louis
– Articulación del manubrio y cuerpo del
esternón. A nivel de 2da costilla.

2. Séptima cervical
3. Vértice escapular:
– A nivel de la 7ma costilla

Líneas Verticales
1.

Medioesternal:
–

2.

Separa los hemitórax derecho e izquierdo.

Medioclavicular:
–

3.

Punto medio de la clavícula.

Axilares anterior, media y posterior:
–

4.

Desde el limite anterior, el vértice y límite posterior de la axila.

Espinal:
–

Apófisis espinosas de la columna dorsal.

Líneas Horizontales
1. Tercera costal:
– Desde la línea medioesternal hasta la axilar
anterior, a la altura del tercer cartílago costal.

2. Sexta costal:
– A nivel del sexto cartílago costal.

•

Huecos supraclaviculares: Vértices pulmonares.

•

Región infraclavicular: Hilios y parte de los lóbulos

•

Región mamaria: En lado derecho corresponde al lóbulo

•

Hipocondrios: Zona mixta toracoabdominal. En parte,

•

Regiones axilares: Lóbulo superior e inferior

•

Zonas dorsales: Se divide tres tercios iguales y corresponden

superiores.

medio y en izquierdo al corazón y al segmento lingular del lóbulo
superior izquierdo.
corresponde a las lengüetas pulmonares.

a lóbulos superiores e inferiores

Topografía
1: Línea Axilar Sup.
2: Línea Medioclavicular.
3: Línea Medioesternal.
4: Línea 3ra Costal.
5: Línea 6ta Costal.
SC: Zona Supraclavicular.
IC: Zona Infraclavicular.
M: Zona Mamaria.
H: Hipocondrio.

1.
2.
3.
4.

Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

1. Inspección
Estado de la piel:
•

Indicadores de trauma reciente o antiguo: Equimosis, heridas,
cicatrices, etc.

•

Bandas o zonas de eritema: Sobre el trayecto de nervios
intercostales, indican herpes zóster.

•

Circulación venosa anormal: Cianosis y edema en parte alta del
torax y cuello. Normalmente en obstrucción de la vena cava
superior

1. Inspección
Forma del torax:
•

En tonel: Aumento del diametro anteroposterior del tórax

•

Cifoescoliosis: Alteración de la mecánica ventilatoria.

•

Pectum carinatum o excavatum: Prominencia angulada del
esternón o depresión del mismo. Alteraciones de crecimiento
de los cartílagos costoesternales.

•

Torax raquítico: Hundimiento del perímetro torácico inferior
por la tracción centrípeta del diafragma (forma de pera) y
prominencia de las articulaciones condrocostales (rosario
raquítico).

1. Inspección
Forma del tórax:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Retracción de un hemitórax.
Abombamiento de un hemitórax.
Masas en huecos supraclaviculares.
Tumores localizados
Atrofia de grupos musculares
Posición de la tráquea.

1. Inspección
Movilidad Respiratoria
•

•

Tipo general de respiración:
– En estado normal es diafragmática (abdominal y
costal inferior).
– En el ejercicio actúan músculos auxiliares
(respiración costal superior).
Simetría de la movilidad: Zonas retraídas o
abombadas tienen usualmente menor movilidad.

1. Inspección
Movilidad anormal:
•
•
•
•
•

Actividad de la musculatura auxiliar: El paciente fija
los brazos para mejorar el punto de apoyo muscular.
Alternancia: Respiración abdominal y de respiración
costal superior, a causa de fatiga diafragmática.
Tórax volante: Fracturas costales y un área de la pared
costal se mueve paradójicamente.
Signo de Hoover: Depresión inspiratoria de reborde
costal inferior.
Tiraje: Succión de las partes blandas, a nivel de
espacios intercostales o huecos supraclaviculares.

1. Inspección
Movilidad anormal:
Respiración paradójica:
•
En fatiga o parálisis
diafragmática, el músculo
es aspirado durante la
inspiración a causa de la
presión negativa del tórax
al inspirar

2. Palpación
•

Sensibilidad dolorosa, temperatura, consistencia,
movilidad, tono y contracción muscular, la existencia de
tumores no visibles, etc.

Vibraciones vocales (treinta y tres) :
•
•
•

Vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través
del árbol y parénquima pulmonar. Generalmente se
transmiten las de baja frecuencia (voz grave).
En condensación, las vibraciones se transmiten mejor.
En hiperinsuflación, se atenúan las vibraciones.

2. Palpación
Frémitos:
•

•

Ruido del ciclo respiratorio de frecuencia baja que da
origen a vibraciones palpables, se perciben en las
mismas áreas donde se ausculta el ruido de origen.
En frotes pleurales o en roncus intensos de tonalidad
baja.

3. Percusión
Características físicas del sonido
•
•

•
•
•

Onda mecánica (compresión y descompresión)
generadas por la vibración tras la aplicación de energía.
Frecuencia. Número de ondas por unidad de tiempo.
Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia (16 y
500 Hz).
Intensidad. Amplitud de la onda sonora y representa la
energía que tiene el sonido.
Duración. Tiempo en que la intensidad de vibración, es
percibida.
Timbre: Resultado de la mezcla de frecuencias

3. Percusión
• Vibración por resonancia de la pared torácica.
La densidad del contenido en contacto con la
pared influye modificando el grado de tensión.
• Directa: Golpeando el tórax con los pulpejos de
la mano.
• Indirecta: Con el pulpejo del dedo medio de una
mano se percute sobre un dedo de la otra,
sobre el área del tórax que se explora.

3. Percusión
• Resonancia o sonoridad normal: Ruido hueco,
prolongado, de tonalidad baja y no musical.
• Matidez: Ruido corto, de tonalidad más alta que el
normal (Percusión sobre el muslo).
• Submatidez: Ruido intermedio el parénquima aireado y
la matidez de un sólido.
• Hipersonoridad: Ruido más intenso, más alto y más
largo.
• Timpanismo: Exageración de hipersonoridad, de
carácter musical.

3. Percusión: Topografía
Límites inferiores del pulmón:
• Por anterior, línea horizontal del 5to espacio intercostal
• En pulmón derecho es el contraste con la matidez del
hígado. En izquierdo, es el contraste de hipersonoridad
del estómago.
• Por dorsal, es la línea horizontal al nivel de la undécima
vértebra dorsal.
Matidez cardiovascular.
• Desplazamiento de la matidez cardíaca (retraciones
mediastínicas).
• Borramiento de la matidez cardíaca (hiperinsuflación).
• Aumento de la matidez cardiovascular (cardiomegalia).

Examenes complementa
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

•
•
•

•

EXAMEN MICROSCOPICO Y MICROBIOLOGICO
Los datos anteriores se pueden complementar con el estudio microscópico y microbiológico de la secreción eliminada. Cuando no existe
expectoración espontánea, la muestra se obtiene por tos provocada con una nebulización de cloruro de sodio hipertónico. También se
puede obtener muestras de secreción por aspiración a través de sondas especiales o de un broncoscopio, que permiten reducir o
eliminar la contaminación oral. La secreción así obtenida no debe denominarse expectoración, puesto que no ha sido eliminada por
boca.
Examen microscópico
El examen microscópico puede revelar:
Células de revestimiento del aparato respiratorio: son importantes porque dan información acerca del origen de las secreciones; las
células grandes y planas del epitelio orofaríngeo indican que la muestra se originó en la faringe o boca, o que se contaminó fuertemente
en su paso a través de ellas. Las células ciliadas y macrófagos indican que la secreción proviene de áreas infraglóticas.
Polimorfonucleares neutrófilos: son especialmente abundantes en infecciones bacterianas. Cuando se encuentran más de 25 por campo
de 100 aumentos puede estimarse que la muestra proviene del foco infeccioso causante de la tos.
Eosinófilos: aumentan en afecciones alérgicas del árbol respiratorio, pero no son constantes ni exclusivos.
Células neoplásicas: su comprobación reviste máxima importancia dada la gravedad de la lesión que revelan, pero se necesita un
observador experimentado para que el examen tenga todo su valor.
Examen microbiológico
Es un examen que debe indicarse selectivamente ya que el paso a través de la boca es una fuente de contaminación y en pacientes
pulmonares crónicos es frecuente la colonización del árbol bronquial. El estudio microbiológico es obligatorio para el diagnóstico
etiológico en tuberculosis y puede ser útil, para el mismo fin y para la elección de la terapia antibiótica, en neumonías en que no se haya
usado antibióticos. Para esta última indicación es fundamental que se cumplan las exigencias detalladas en el capítulo correspondiente.
Según el tipo de infección que se sospecha la muestra puede ser sometida a:
-examen directo con tinción de Gram, que tiene la ventaja de dar una primera orientación en treinta minutos
-tinción de Ziehl-Nilsen o baciloscopía para la búsqueda de bacilo de Koch.
-cultivos que deben ser orientados según el tipo de microorganismo que se investiga.
-estudio de sensibilidad a antibióticos, cuyo resultado, junto a los datos clínicos, permite la elección de el o los antibióticos más
adecuados.
Resumiendo, podemos decir que la expectoración puede arrojar valiosos datos para calificar el proceso patológico del paciente, siempre
que se analice metódicamente a través de la información dada por el paciente, de lo que observa directamente el médico y de lo que
agrega el laboratorio.

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