Aspiración con Aguja Fina de Nódulos Tiroideos.
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Comparación de las guías de distintas sociedades para las indicaciones de punción por aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo, además de la técnica de punción.
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- 1. Guía Ultrasonográfica y Aspiración con Aguja Fina de Nódulos Tiroideos Dr. José Luis De la Torre Gastélum R3 Imagenología Diagnóstica y Terapéutica Departamento de Imagenología, Hospital General del Estado de Sonora “Dr. Ernesto Ramos Bours”, Universidad Nacional Autónoma de México, Hermosillo SON, MX.
- 2. Introducción BAAF, Biopsia por Aspiración con Aguja Fina Mínimamente invasiva y segura Ambulatoria Resultados operador dependiente Ventajas sobre la palpación
- 3. Factores de Riesgo Historia familiar de cáncer de tiroides Historia de radiación de cabeza y cuello Sexo masculino <30 años o >60 años Diagnóstico previo de NEM2
- 4. BAAF Método más exacto y costo-efectivo para la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos. S 76-98% E 71-100% FP 0-5.7% FN 0.6% 1-3% palpación
- 5. Las características US son más útiles que el tamaño para identificar nódulos que probablemente sean malignos. • Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941– 1946. • Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:24–28.
- 8. Más alto que ancho Vascularidad intrínseca
- 9. Invasión directa a los tejidos adyacentes Metástasis a ganglios linfáticos
- 10. Nódulo solitario • diámetro >1 cm + microcalcificaciones • diámetro >1.5 cm + sólido/calcificaciones groseras Indicaciones
- 11. Recomendaciones
- 12. Nódulo solitario • diámetro >1 cm + hallazgos de malignidad por US
- 13. Recomendaciones
- 16. Nódulo solitario • diámetro >1 cm + patrón de sospecha intermedia/alta • diámetro >1.5 cm + patrón de baja sospecha • diámetro >2 cm + patrón de muy baja sospecha* BAAF
- 17. Patrones sonográficos y riesgo de malignidad
- 18. Patrones sonográficos y riesgo de malignidad
- 19. Patrones sonográficos y riesgo de malignidad
- 20. Algoritmo
- 21. Nódulo solitario • ≥5 mm + ≥1 hallazgos US de malignidad • >1 cm + US indeterminado • >2 cm + US benigno* • ↑Vol > 50% o ≥ 2 mm (20%) en 2 o más dimensiones • Cualquier ganglio sospechoso (niveles II-V) BAAF
- 23. Nódulos múltiples • Hallazgos malignidad por US • ≥2N mismos hallazgos US = Bx 1N c/lado BAAF
- 24. Nódulo solitario • ≤1 cm + US indeterminado = control US • ≥1 cm + US benigno = control US en 2a→3-5a • ≤1 cm + US benigno = Ni BAAF Ni Control Control
- 25. Algoritmo
- 26. TI-RADS Nódulo solitario • Nivel T-RADS + tamaño • El objetivo no es el diagnóstico de toda malignidad tiroidea • BAAF a no >2 nódulos • BAAF adicinal al ganglio
- 31. Lesión Difusa • Tiroiditis de Hashimoto • nódulo • linfoma • carcinoma papilar • crecimiento difuso rápido (>50a) • carcinoma anaplásico • metástasis • linfoma
- 32. crecimiento difuso de la tiroides ♂ 85a
- 33. Celularidad de la muestra • baja 66.4% • alta 96.6% • inadecuada 10- 20%
- 34. Técnica de BAAF con Guía US Planeación del Procedimiento Posicionamiento del Paciente y Preparación Anestesia Local Obtención de la Muestra Tinción de la Muestra Cuidados Post-procedimiento
- 35. Planeación del Procedimiento Consentimiento informado Evita el procedimiento quirúrgico Sangrado intratiroideo limitado y dolor local • hematoma del cuello* • pruebas de coagulación No de rutina ¿¿¿Anticoagulantes???
- 37. Posicionamiento y Preparación del Paciente Posición supina con el cuello extendido Localización de la lesión Asepsia con isodine solución y cubrir el área Cubrir el transductor con una cubierta estéril Sin necesidad de gel*
- 38. Anestesia Local Inyección de 1-2 mL de Lidocaina 1% • piel y tejido celular subcutáneo • cápsula tiroidea Hielo local • entumecimiento del área • vasocontricción*
- 39. Obtención de la Muestra Jeringa de 2-20 mL + aguja 22-27G • porta jeringa* Colocar el transductor sobre la lesión • plano transversal • Doppler Color*
- 40. NO TRAGUE NI HABLE durante la inserción de la aguja Técnica para biopsia “mano libre” • Se coloca la jeringa por encima del transductor • Introducción paralela o perpendicular de la aguja • Monitorización de la punta de la aguja durante el procedimiento
- 41. Introducción paralela de la aguja
- 45. Se alcanza el objetivo y se realiza la biopsia • 2 métodos: aspiración capilaridad 2 x
- 46. Ventajas de tomar la muestra en distintos sitios ♀ 72a Ventajas de la palpación VS guía US
- 48. El material colectado se coloca en laminillas • extendido • fijación con alcohol al 95% Se limpia la aguja con solución salina para obtener material residual.
- 49. Tinción de la Muestra Papanicolaou • más común • colocar rápidamente el extendido en alcohol 95% Diff-Quik o Giemsa • secado al aire.
- 50. Cuidados Post- procedimiento Se cubre con material de curación Compresión manual por mínimo 30 minutos Acudir a Urgencias si existe inflamación del cuello.
- 51. Material Adecuado y Resultados Falsos Negativos Experiencia del operador Precisión en la localización de la lesión y la aguja Método de Guía* Número de aspiraciones Técnica de muestreo Capacidad de análisis citológico inmediato.
- 52. Experiencia del operador • Grupo pequeño de personal que realiza biopsias y citopatólogos • 1-5 biopsias/mes • >15% de biopsias no satisfactorias • mayor entrenamiento.
- 53. Localización de la lesión • Transductor 10-12 MHz • Punto focal por debajo de la lesión • Identificar hallazgos de malignidad
- 54. Localización de la aguja y dirigir a la lesión
- 55. BAAF VS Aguja-Core Aguja-Core > BAAF (10%) Más complicaciones Considerar su uso en pacientes: • escasa muestra tras introducir múltiples veces la BAAF • BAAF inicial no diagnóstica BAAF + Aguja-Core = ↑ certeza
- 56. Hallazgos Citológicos Diagnóstica • adecuada para diagnóstico No Diagnóstica • inadecuada para diagnóstica
- 57. Adecuada para diagnóstico • 5-6 grupos de 10-15 células bien preservadas • 6 racimos de células benignas en por lo menos 2 cortes preparados de muestras de BAAF separadas • 10 racimos de ≥20 células foliculares • Maligno, indeterminado o benigno.
- 58. Inadecuada para diagnóstico • insatisfactoria • inadecuada • células insuficientes • Fijación y preparación pobre, tinción o sangre excesiva, material necrótico, detritus estorbando los detalles celulares.
- 59. Se debe considerar repetir la BAAF si existe discordancia entre los hallazgos por imagen y el análisis citológico, masa en crecimiento, quiste recurrente o BAAF inadecuada. > 3meses
- 60. ♀ 53a Hiperplasia adenomatosa → Carcinoma papilar
- 61. Bibliografía
Notas del editor
- Ventaja sobre la palpación porque es en tiempo real y se puede ver la aguja dentro de la lesión. Se obtienen mejores resultados incluso en aquellos palpables. In the United States, overdiagnosis of thyroid cancer, defined as “diagnosis of thyroid tumors that would not, if left alone, result in symptoms or death” accounted for 70% to 80% of thyroid cancer cases in women and 45% of cases in men between 2003 and 2007.
- Si solo el nódulo dominante o más grande es aspirado, un cáncer puede pasar por alto. Debe hacerse ultrasonido para caracterizar todos los nódulos.
- Nonpalpable thyroid lesions with US characteristics of malignancy. (1) Transverse (a–c, e–g) and longitudinal (d, h) US images show an incidentally detected thyroid lesion with the following malignant characteristics: microcalcications (arrows in a); marked hypoechogenicity (b);
- Irregular or microlobulated margins (arrowheads in c and d);
- Height that exceeds width (e); intrinsic vascularity (arrows in f);
- Direct invasion of adjacent soft tissue (arrowheads in g); and metastasis to a lymph node (arrows in h) with cystic change (* in h).
- Sus criterios son del 2005. Los pacientes con nódulos tiroides múltiples tienen el mismo riesgo de malignidad que los pacientes con nódulos solitarios.
- 2016.
- Recomendación débil (weak recommendation, los anteriores son strong recommendation)
- El reporte se debe utilizar usando el Bethesda.
- Aunque el tamaño no importe para biopsias o no, la mortalidad y recurrencia están en relación al tamaño del tumor. <5 mm mejor tasa de supervivencia y menor recurrencia a 5 años (3 VS 14% 6-10 mm) *No está bien establecido, aún en debate. *electiva, entre 1-1.9 cm se da seguimiento a dos años, luego a 3 y luego a 5 años. Se es ≤1 cm y US indeterminado no se biopsia, se hace control
- Aunque el tamaño no importe para biopsias o no, la mortalidad y recurrencia están en relación al tamaño del tumor. <5 mm mejor tasa de supervivencia y menor recurrencia a 5 años (3 VS 14% 6-10 mm) *No está bien establecido, aún en debate. Se es ≤1 cm y US indeterminado no se biopsia, se hace control. En los múltiples se le hará biopsia solo al que tenga hallazgos de malignidad por US
- Aunque el tamaño no importe para biopsias o no, la mortalidad y recurrencia están en relación al tamaño del tumor. <5 mm mejor tasa de supervivencia y menor recurrencia a 5 años (3 VS 14% 6-10 mm) *No está bien establecido, aún en debate. Se es ≤1 cm y US indeterminado no se biopsia, se hace control. En los múltiples se le hará biopsia solo al que tenga hallazgos de malignidad por US
- They should not be construed as standards. Interpreting and referring physicians are legally and pro- fessionally responsible for applying their professional judgment to every case, regardless of the ACR TI-RADS recommendations. The decision to perform FNA should also account for the referring physician’s preference and the patient’s risk factors for thyroid cancer, anxiety, comor- bidities, life expectancy, and other relevant considerations. ATA guidelines were unable to classify 3.4% of 1,293 nodules, of which 18.2% were malignant.
- Longitudinal (a) and transverse (b) US images obtained in a 47-year-old woman with a palpable thyroid mass show a 2.5-cm well-circumscribed isoechoic mass (* in a) in the left thyroid lobe, a finding suggestive of a benign nodule. At the superior aspect of the nodule, an 0.8-cm nonpalpable hypoechoic mass, with a height exceeding its width (arrow in b), is visible.The diagnoses at FNA biopsy were papillary carcinoma in the nonpalpable mass and adenomatous hyperplasia in the palpable mass. The surgical stage of the carcinoma was T3N1b because of extrathyroidal extension and metastasis to a level 2 lymph node.
- Rapidly growing mass in the left thyroid lobe of a 57-year-old man with chronic Hashimoto thyroiditis. (a) Transverse US image shows a diffusely enlarged and heterogeneously hypoechoic thyroid gland. (b) Coronal PET scan shows increased uptake of uorine 18 uorodeoxyglucose in the left thyroid lobe (arrow). (c) Photomicrograph (original magnification, ×200; toluidine blue stain) from immunohistochemical analysis of an FNA biopsy specimen with staining for CD20 antigen shows B-cell lymphocytes (arrows) against a background of cellular debris (arrowheads), findings characteristic of diffuse large B-cell lymphoma.
- Diffuse enlargement of the thyroid gland in an 85-year-old man with a history of colon cancer. (a) Axial CT scan shows a diffusely enlarged thyroid gland (arrows). (b) US image shows a diffusely enlarged and heterogeneously isoechoic thyroid gland (arrows). Histopathologic analysis of a specimen obtained with FNA biopsy showed poorly differentiated adenocarcinoma with features identical to those seen in an earlier colon cancer specimen.
- Inadecuado porque no se han estandarizado criterios para determinar que es “adecuado”, ni las técnicas de obtención de la muestra.
- El consentimiento informado se obtiene después de que se discutió el propósito y el procedimiento de la biopsia con el paciente. Comentar que la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, y que una muestra adecuada con BAAF eliminará el costo y la potencial morbilidad de una incisión quirúrgica con anestesia general. * Como todos los procedimientos tienen su riesgo, aquí no es la excepción, y puede ocurrir un sangrado intratiroideo limitado o dolor local. La complicación mas significativa que pudiera ocurrir es un hematoma del cuello, pero es rara. Las pruebas de coagulación no se hacen de rutina, pero debe preguntarse si el paciente ha tomado o está tomando anticoagulantes como aspirina o warfarina. Controversial el hecho de suspender la terapia anticoagulante (4-7 días, en cirugías).
- Transverse US image shows a localized subcapsular hematoma (arrows) that developed in the thyroid gland after FNA. Axial CT scan shows extensive hemorrhages in thyroidal (*) and perithyroidal (arrows) locations after FNA in a thyroid lesion in a patient who was undergoing long-term aspirin therapy.
- * La solución del isodine sirve para acoplar el transductor.
- La ventaja de poner anestesia local es la de se pueden realizar varios intentos de aspiración sin molestar al paciente. Se puede anestesiar la cápsula para menor molestia, no quita mucho tiempo. *provoca menor hemodilución del aspirado.
- Mientras más delgada es la aguja, mayor probabilidad de obtener muestra suficiente (20G 56.6% VS 24G 82.5%). Otros estudios no muestran diferencias. *Puede o no usarse depende del operador. *plano trvs para localizar la lesión *ver si hay vasos alrededor o dentro del nódulo para evitarlos durante el procedimiento.
- Parallel positioning of the ne-gauge needle for thyroid nodule biopsy. This positioning helps maximize the number of needle-generated reflected echoes perpendicular to the sound wave and is preferred by many operators. (a) Diagram shows insertion of the needle in a plane parallel to that of scanning. (b) US image, obtained with the transducer and needle positioned as in a, depicts the entire length of the needle (arrows) within the nodule.
- Movie 1. Plane of approach parallel to US probe. Transverse US shows an isoechoic mass about 1.5 cm in diameter in the left thyroid gland. An echogenic line indicating the needle penetrates the thyroid gland and enters the nodule parallel to the US probe. The entire length of the needle can be seen as it is moved gently back and forth because the number of needle-generated echoes perpendicular to the US beam is maximized.
- Perpendicular positioning of the ne-gauge needle for thyroid nodule biopsy. (a) Diagram shows insertion of the needle in a plane perpendicular to that of scanning. A shorter needle may be used with this option, and it is less likely that the carotid artery or jugular vein may be punctured. (b) US image, obtained as the needle crossed from the skin entry site through the tissues of the neck and into the nodule, shows only the needle tip (arrow) where it intersected with the scanning plane.
- Movie 2. Plane of approach perpendicular to US probe. Transverse US shows a hypoechoic mass about 0.8 cm in diameter in the right thyroid gland. An echogenic dot indicating the needle traverses the tissues of the neck and enters the nodule perpendicular to the US probe. Only the tip of the needle is seen in the nodule during insertion as it is moved gently back and forth.
- Durante el procedimiento deben visualizarse todos los movimientos de la aguja. La aspiración debe realizarse por lo menos 2 veces (1-5). Mientras más alejado del centro se tome la muestra, menos probabilidad de que la muestra sea inadecuada: 16% sólo el centro, 1 (5.3%), 2 (4%) y 3 (2.6%) muestras fuera del centro. No existe diferencia estadísticamente significativa entre una técnica o la otra. En un estudio se vio que era mejor por capilaridad (76.9%) que con aspiración (49.4%). Algunos estudios dicen que la primera muestra se haga con capilaridad, y si no resulta suficiente se siga con la técnica de aspiración.
- Papillary carcinoma in a 72-year-old woman with a palpable thyroid nodule. Approximately 3 mL of hemorrhagic fluid was aspirated from the nodule at palpation-guided FNA biopsy, but the cytologic results were nondiagnostic. Transverse US image of the left lobe of the thyroid shows a large mass with mixed echogenicity, consisting of a predominant cystic portion (*) and a mural nodule containing microcalcifications (arrows). Results of US-guided FNA biopsy of the mural nodule showed papillary carcinoma.
- Deben de evitarse las zonas de fibrosis, calcificaciones y quísticas en la toma de la muestra. Si hay una zona quística debe de aspirarse primero, y después tomarse la muestra de la parte sólida. Movie 3. Papillary carcinoma seen as a mixed echoic mass at US. In the first segment, transverse US shows a 2-cm-diameter mixed mass in the left thyroid gland. In the second segment, transverse US shows the echogenic dot that indicates the tip of the needle in the cystic portion of the mixed mass. As fluid is aspirated, the cystic portion shrinks and the isoechoic solid portion remains. In the final segment, aspiration biopsy is targeted at the residual solid portion. The needle is moved gently back and forth within the mass and adjusted in different directions.
- El papanicolaou sirve para análisis citológico de las muestras de tiroides, y provee una adecuada demostración de la cromatina nuclear, núcleo en vidrio esmemiraldo y cueva nuclear característico del carcinoma papilar. Diff-Quik o Giemsa para las características del citoplasma y coloide.
- Los detalles en al obtención de la muestra ayudan a incrementar significativamente la posibilidad de obtener material adecuado y disminuyen los falsos negativos. * Palpación o US
- Diagrams show the proper technique for correcting needle alignment when the needle has been advanced to the expected location of the lesion but is not visible on US images. In A, the needle is correctly aligned in relation to the direction of the US beam and will be fully visible on US images. If the needle is not visible, it should be held motionless (B) while the transducer is rocked gently (C). If the tip is not localized, the needle should be withdrawn slightly (D) and the orientation of the transducer axis adjusted (E) until visibility is achieved. The needle then should be realigned (E) so that the tip is centered directly above the lesion center before it is advanced in short increments (“walked”) to the lesion (F).
- El campo diagnóstico del tru-cut es 10% mayor que la BAAF.
- El radiólogo debe entender los hallazgos reportados por el patólogo. Se debe de hablar un mismo lenguaje para comparar resultados con otras instituciones.
- Classic pattern of papillary carcinoma. Photomicrographs (a: original magnification, ×400; Papanicolaou stain prepared with a semiautomated processing method; b: original magnification, ×200; hematoxylin-eosin stain) show papillary structures consisting of many neoplastic follicular epithelial cells with intranuclear cytoplasmic pseudoinclusions (arrows in a) and psammoma bodies (arrow in b). Cuando se encuentran hallazgos malignos se recomienda cirugía. Indeterminado: “sospechoso”, “neoplasia o lesión folicular” y neoplasias de células de Hürtle, y sospechosos de carcinoma papilar.
- 3 meses para evitar problemas en la interpretación mitológica, puede verse afectada por la atipia celular de la reparación.
- Papillary carcinoma in the thyroid gland of a 53-year-old woman.Transverse (a) and longitudinal (b) US images show a 1-cm-diameter, microlobulated, heterogeneously hypoechoic thyroid mass (arrows) with a height that exceeds its lateral dimension and with internal microcalcifications. Cytologic analysis of a specimen from FNA showed clusters of follicular epithelial cells, a finding suggestive of adenomatous hyperplasia. Because of the discordance between the imaging appearance and these cytologic findings, surgery was performed. A 1.1-cm papillary carcinoma was found.