se hace una descripción detallada de lo que constituye la historia clínica multidimensional y el proceso para hacer diagnostico de precisión

1. HISTORIA CLINICA MULTIDIMENSIONAL Y SU PROCESO
DIAGNOSTICO:
INTRODUCCION:
La historia clínica multidimensional surge de la necesidad de superar el
reduccionismo orgánico en que frecuentemente se ve sometido el actuar
clínico. El grupo de Bioética en cabeza de la Dra Carvajal del programa de
Medicina ha venido trabajando desde hace algún tiempo este enfoque y hace 2
años se introduce como propuesta de trabajo de historias clínicas del núcleo
integrador IV (introducción a la clínica y la historia clínica multidimensional),
experiencia ésta que ha resultado exitosa y de gran aceptación entre el cuerpo
docente y estudiantil. Igualmente el grupo de Semiología de segundo año
desde hace varios años ha venido desarrollando una propuesta propia en
cuanto tiene que ver con el proceso diagnóstico, resultando igualmente de gran
aceptación entre el grupo estudiantil. Es asi, como se hace una conjunción
integrada entre estas dos propuestas y surge la historia clínica
multidimensional o integral que se conviertirá en un “imprinting”de nuestro
egresado, privilegiando con esto pensamiento complejo y sistémico en los
mismos.
IMPLICACIONES DE ESTA PROPUESTA DE TRABAJO:
 Concebir al paciente como un sistema abierto que interactúa con el
entorno; es decir, como un sistema que es influenciado o perturbado por
el entorno y que a su vez tiene maneras de modificar y crear sus
ambientes y entornos.
.
 Concebir la salud como un equilibrio frágil (una dinámica crÍticamente
autoorganizada) en las interacciones organismo - individuo – contextos,
inmediatos y mediatos.
 Concebir la enfermedad como un suceso que surge y se configura en
interacciones y en múltiples dimensiones que no se reducen a lo
orgánico.

2.  Visualizar el acto médico como parte de esas interacciones. Ni el
médico ni la institución de salud están por fuera de estas interacciones,
sino que se constituyen en contexto inmediato para cada paciente.
 Concebir el cuerpo y la mente como dimensiones que interactúan en
distintos ambientes y no como entes separados a la manera de un
dualismo mente – cuerpo.
 Concebir al organismo y al paciente como organizaciones “haciéndose
continuamente” y no como entidades estáticas.
 Estar convencido de que la participación del paciente y algunas veces
de la familia tiene una importancia crítica.
PASO A PASO LA HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL:
1. CONSTRUCCION Y REGISTRO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
( anamnesis – examen físico)
La recogida de los datos en general sigue los lineamientos de la historia
clínica tradicional, pero no descuida y aún profundiza en aspectos
contextuales del paciente tan o más importantes que repercuten sobre su
diagnóstico, manejo y pronóstico.
1.1. Datos de identificación: Nombre, edad, c.c. o t.i, afiliación, dirección,
vivienda, religión, procedencia, etc.
1.2. Motivo de consulta: síntoma- signo principal por el cúal consultó
1.3. Enfermedad actual: tiempo de evolución ( definir inicialmente si es
crónico o agudo, agudización de síntomas anteriores y clarificar con
detalle última descompensación si es cuadro crónico, forma de
aparición, síntoma o signos, característica del síntoma, agravante,
atenuante, concomitantes, descripción idem de concomitantes,
evolución de su enfermedad, consultas, tratamientos previa a la
consulta si los hubo, respuesta a tratamiento, estado actual de su
condición.

3. 1.4. Revisión por sistemas: en el tiempo de su enfermedad actual o cerca
al tiempo de la misma preguntar de la cabeza a las extremidades o por
sistemas de síntomas o signos que aparecieron y sus características.
1.5. Antecedentes personales: Patológicos, quirúrgicos, alérgicos,
tóxicos, inmunológicos, trasfusionales, hospitalizaciones, tratamientos
recibidos (farmacológicos), etc. Es muy importante que con entidades
crónicas como EPOC, asma, HTA, diabetes, cáncer, etc se
pormenorice características como tiempo de diagnóstico, quién realizó
el diagnóstico, en qué forma, controles, tratamientos, respuesta a los
mismos, reacciones adversas.
1.6. Contextos:
1.6.7. Individuales: indague por aspectos como emoción (como es la
reacción frente a la enfermedad, ej miedo, rechazo,etc), percepción
(introspección frente a su enfermedad, causalidad, etc), conceptos
(conocimiento de su enfermedad, a qué la atribuye, formas de
prevenir o mejorarla).
1.6.7. familiar: indague por los mismos aspectos anteriores pero
obviamente de su familia hacia él.
1.6.8. contexto inmediato: pregunte por sus relaciones y
características del su entorno como: familia ( sus relaciones con
ella), su barrio ( relaciones y caracteres), trabajo ( qué hace o ha
hecho, salario, satisfacción o rechazo, etc), actividades cotidianas
( se han afectado o no con su enfermedad), amigos ( relaciones),
vivienda ( características, propia o arrendada), seguridad social
( afiliación o no).
1.6.9. contexto mediato: sociedad (estrato, características a
resaltar, violencia o no, u otros que perciba el paciente), cultura
( creencias, religión, preferencias, etc), economía (ingresos, deudas,
etc), ecosistemas (factores del ambiente que puedan afectar curso
de enfermedad, etc). El estudiante aquí tiene que utilizar al máximo
lo aprendido en salud social.
1.7 Antecedentes familiares: enfermedades de abuelos, tios, padres o
hermanos de posible influencia genética o infectocontagiosa.
Elabore aquí un APGAR familiar – familiograma.
1.8 Examen físico:
1.8.1 descripción general del paciente: aspecto, fascies, dolor o no,
posición, etc.

4. 1.8.2. signos vitales: presión arterial acostado, sentado y miembros sup.
E inferiores, pulso, frecuencia cardiaca, temperatura.
1.8.3 antropometría: peso, talla, índice de masa corporal, perímetro
abdominal, pliegues.
En cada uno de los siguientes variables debe describar inspección, palpación,
percusión y auscultación, se precisa y enfatiza en los sistemas que el
estudiante ya ha cursado:
1.8.4 cabeza y sistema nervioso central
1.8.5 ojos
1.8.6 nariz
18.7 boca
1.8.8 oidos
1.8.9 cuello
1.8.10 tórax
1.8.11 abdomen
1.8.12 genitales
1.8.13 extremidades
1.8.14 ascular periférico y sistema nervioso periférico
2. PROCESO DIAGNOSTICO E IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS:
2.1 Resumen de datos positivos: se elabora un esquema con el paciente
en en centro y alrededor del cual se extractan los aspectos positivos y
negativos encontrados en cada uno de los ítems de la historia clínica.
2.2 Perfil temporal y cronología: en este ítem se realiza una línea que
representa en tiempo y cronología la vida del paciente y partiendo desde el
nacimiento hasta la consulta actual, se ubican los eventos que han sido
relievantes en la vida del paciente. Los antecedentes dinámicos ( osea los que
tienen repercusiones futuras se les coloca una flecha que va desde el mismo
hasta el momento actual y los antecedentes estáticos no se les coloca la fecha.
2.3 Identificación de problemas: aquí se toman síntomas, signos o
sindromes ( aspecto orgánico) y otros problemas identificados que pueden ser

5. de contexto ejemplo: tos o sintomático respiratorio, disnea agudo y-o crónica,
síndrome ictérico, hemoptisis, ICC, etc. Se pueden tomas síntomas o signos
individuales para emitir hipótesis diagnósticas o si se pueden englobar como
síndromes también es viable hacerlo. Se identifican problemas de contexto
igualmente ej. Ausencia de seguridad social, ausencia de familia,
comunicación deficiente con su entorno, contaminación ambiental alta en su
entorno, basurero a 10 mt de su casa, problemas sanitarios, analfabetismo, etc.
En cada uno de los problemas identificados se colocan los causales posibles
ejemplo: tos o sintomático respiratorio (TBC, micosis, EPOC, etc), ausencia
seguridad social ( no sisbenizado), etc. Al tomar los diferentes síntomas signos
o síndromes tenga presente y resalte denominadores comunes ej. Síntomático
respiratorio, síndrome constitucional, síndrome febril con manifestaciones
respiratorios: TBC,MICOSIS.
2.4. Correlación clínico paraclínica: En este ítem hacemos obvitamente
énfasis en problemas orgánicos, por ej. Lectura e interpretación de
hematología, esputo, citología, rx tórax, etc.
2.5. Capacidad de amortiguamiento y autoorganización: este ítem aporta
para manejo y pronóstico principalmente de los aspectos contextuales positivos
y-o negativos. Claro que también puede hacer alusión al aspecto orgánico del
paciente. Ejemplos: factores de amortiguamiento (paciente joven, tiene
seguridad social, alto nivel educativo, buenas relaciones familiares, buena red
de apoyo familiar, buenas vías de comunicación, bajos niveles de
contaminación, no es fumador, etc. Exigencias (lo contrario).
2.6. Aplicación de leyes diagnósticas: En este ítem el estudiante precisa que
leyes pueden ser aplicables al paciente para su mejor y precisión diagnóstica.
Ejemplo:
• Ley de la información completa: Entre más información se obtenga del
paciente, mucho mejor van a ser las aproximaciones diagnóstica
terapéuticas del mismo.
• Ley de la mejor información: aplica en varios aspectos, por ej. En la
selección del sujeto a interrogar que no necesariamente debe ser el
paciente, reconocimiento de la fuente ideal según dato a interrogar,
examen cuidadoso del paciente, medicina basada en la evidencia.
• Ley de lo más frecuente: es quizás de las leyes que más deben ser
aplicadas en la práctica, ej. Cuando nos enfrentamos ante un paciente
con fiebre, tos y expectoración, debemos pensar en un resfriado común
y no en un carcinoma o en una sarcoidosis. Cuando estamos frente a un

6. sintomático respiratorio lo más probable epidemiológicamente es que se
trate de: sinusitis c, TBC, bronquitis y no de una proteinosis alveolar.
• Ley de Agatha Christie: asimilar cada caso a una buena trama de
detectives, utilizando pensamiento lógico deductivo asi como el sentido
común, la imaginación, la sutileza, etc. Hay que preguntarse siempre
quién es el culpable?, en que circunstancia ocurrieron los hechos, cúal
fue el arma empleada, hay cómplices?, quién fue la victima?, cúales
otros están afectados?
• Ley de la parsimonia: cuando en un mismo paciente se presentan varios
síntomas, lo más probable y lógico de pensar es que haya una noxa que
los ocasione todos, ejemplo: síndrome febril, eritema, artralgias, soplo,
pleuritis, adenopatías: LES.
• Ley de la prioridad: implica que cuando existen más de un diagnóstico
diferencial, se debe pensar en descartar los que más urgencia y peligro
para el paciente ocasionen, ej. Ante un dolor toráxico la prioridad es
descartar enfermedad coronaria.
2.7 Conclusiones diagnósticas: en este ítem con todas los criterios y
herramientas anteriores precisamos diagnósticos o problemas como:
• En el campo puramente orgánico: sindromática, etiológico, topográfico y
especifico, ej. Síndrome de ICC, etiología cardiopatía hipertensiva,
topografía miocardio ventricular y específico: cardiopatía hipertensiva
con falla cardiaca secundaria predominio izquierdo NYHA III.
• En los demás aspectos del paciente ( contextuales): precisar finalmente
los problemas identificados a los cuales hay que darles solución.
3. INTERVENCION O PLAN DE GESTION MULTIDIMENSIONAL:
Esta es la última parte de la historia en la cual el estudiante debe tomar cada
situación problema y elaborar un plan terapéutico de acción o de intervención
que busque de una manera secuencial, cronológica, lógica y sistemática darle
solución a las problemáticas en las diferentes dimensiones encontradas.