Historia clínica multidimensional guía paso a paso

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Luis Felipe Murcia Cárdenas
Natalia Peña Alvarez
Daniela Ramírez Cardona
ROTACIÓN SEMIOLOGÍA
SEMESTRE IV MEDICINA
UNIQUINDIO
Dr. Jorge Luis Duque Valencia

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MULTIDIMENSIONAL
Contenido
Paso a Paso
Construcción y
registro de datos de
la HC.
Proceso
diagnóstico e
identificación de
problemas
Intervención o
plan de gestión
multidimension
al

Construcción y registro de datos
de la HC.

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Construcción y registro de datos de la HC
Datos de identificación.
 Nombre: J.A.V.
 Identificación: 184xxxxx.
 Fecha de nacimiento: 7 de enero de
1986.
 Edad: 28 años.
 Sexo: Masculino.
 Grupo Sanguíneo: A Rh: +
 Raza: Mestizo.
 Procedencia: Quimbaya, Quindío.
 Residencia: La tebaida, Quindío.
 Dirección residencia: Barrio Los Sauces
Mz. C casa #6

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Datos de identificación.
 Ocupación: Comerciante
 Religión: Católico.
 Teléfono: 3128185***.
 Estado civil: Casado
 Escolaridad: Bachiller.
 Régimen de salud: Subsidiado.
 EPS: Asmet Salud
 Informante: El mismo paciente.
 Confiabilidad: Buena
 Responsable: el mismo paciente

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Motivo de Consulta
“Dolor en los brazos, alergia en las piernas y fiebre”

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Enfermedad Actual
Cuadro clínico de un mes de evolución consistente en dolor de inicio progresivo localizado en el brazo del
miembro superior izquierdo que lo hace consultar al servicio de urgencias del hospital San Juan de Dios el día
dos de Noviembre de 2014 sin especificar hora, limitante a la hora de hacer cualquier actividad cotidiana, tipo
urente relacionado por el paciente como la “quemadura de hielo”, intermitente sin relación con algún momento
del día, irradiado a la región infra- escapular bilateral hasta comprometer la totalidad del brazo del miembro
superior derecho, exacerbado con el movimiento y “cambios de temperatura a la hora salir del trabajo”,
atenuado parcialmente con “pomadas calientes de marihuana y cocaína”.
Acompañado de lesiones consistentes en manchas hemorrágicas de inicio concomitante con el dolor,
localizadas inicialmente en la pierna bilateral que debido a su carácter progresivo en tamaño y color llegan a
comprometer la totalidad del miembro, atenuadas durante el tiempo que el paciente lleva hospitalizado sin
especificar que tratamiento se ha realizado y sin exacerbantes.
Asociado a fiebre intermitente de inicio súbito desde hace aproximadamente nueve meses, cuantificada por el
paciente con un valor máximo de 40°C , sin tener preferencia horaria ni atenuantes o exacerbantes .
El paciente el día de hoy presenta una leve mejoría, consistente en disminución del
tamaño, el color y la extensión de las manchas hemorrágicas. No presenta fiebre y el
dolor solamente se exacerba con el movimiento y el decúbito.

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Revisión por sistemas
Sistema neurológico
El paciente refiere vértigos desde Febrero de 2014
sin compromiso de conciencia y sin caracterizar la
duración y la frecuencia por parte del paciente ,
refiere insomnio desde que se encuentra
hospitalizado a causa del dolor. Refiere cefaleas
desde la juventud de intensidad 10/10,
incapacitantes, sin caracterizar la fecha de inicio, la
duración, la irradiación, atenuantes ni exacerbantes.
No refiere, sincopes, lipotimias,
amnesia, afasia, paresia ni
parestesia

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Cabeza
El paciente no refiere masas,
tumefacciones o pérdida del
cabello.

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Ojos
El paciente refiere fosfenos desde
febrero de 2014, lo cuales relacionó
con el hallazgo de aumento de
triglicéridos.
No refiere disminución de la
agudeza visual, dolor, lagrimeo,
resequedad, diplopía, ni fotofobia.
Oídos
El paciente no refiere disminución
de la agudeza auditiva, ni acufenos,
ni dolor y niega secreciones

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Nariz y senos paransales
No refiere rinorrea, prurito,
estornudos, obstrucción nasal,
epistaxis, ni dolor.
Boca
Paciente no refiere perdida de
piezas dentales, ni disgeusia, dolor,
secreciones, gingivorragia,
sialorrea, xerostomía, ni gingivitis.

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Cuello
No refiere odinofagia, presencia de
placas, adenopatías, ni disminución
de la movilidad.

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Cardio-respiratorio
Refirió tos productiva de inicio súbito en febrero
de 2014 y la cual seso después de practicársele
una endoscopia de vías digestivas altas en la
clínica de la sagrada familia en julio de 2014; la
expectoración no era abundante y sin demás
características referidas por el paciente. Refiere
dificultad para respirar en un episodio que ocurre
el 31 de octubre de2014, de inicio súbito, de 15
minutos de duración acompañada de sudoración
profusa y fría y palidez.
No refiere hemoptisis,
sibilancias, presencia de
masas, alteraciones
cutáneas, ni dolor.

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Cardio-respiratorio
El paciente refiere palpitaciones de
larga data, sin decir el inicio de la
sintomatología; tuvo un episodio de
exacerbación junto con la disnea el
31 de octubre de 2014; no se
especifica si se exacerban o se
atenúan con algo.

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Gastrointestinales
El paciente refiere diarrea hace dos meses,
intermitente, cada episodio le dura
aproximadamente dos días y entre un
episodio y otro no hay un periodo de tiempo
especificado, de cantidad abundante, de
consistencia liquida y de color verdoso. No
hay ninguna relación con la ingesta ni con le
tipo de alimento que haya consumido el
paciente; no presenta atenuantes ni
exacerbantes.
No refiere dolor
abdominales, mareos,
náuseas, pirosis,
distensión, constipación,
ni melenas.

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Genito- urinario
No refiere disuria, poliuria,
hematuria, oliguria, nicturia,
polaquiuria.
Osteo- muscular
El paciente refiere perdida de la fuerza
en los dos miembros inferiores desde
que ingresa al hospital, comenta que se
exacerba cuando deja de moverse o
pararse durante un prolongado espacio
tiempo y no tiene atenuantes. No
refiere mialgias, artralgias, ni alteración
en la movilidad.

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Antecedentes personales
Patológicos
El paciente refiere hipertensión desde febrero de
2014 en el cual le encontraron cifras tensionales
de 150/90 mmHg, no se le practicó estudios
ambulatorios sino que se le prescribió
antihipertensivos: Losartan 50mg. Carvedilol
12,5mg; presentado buena adherencia al
tratamiento. El paciente no recuerda el nombre
médico que lo diagnostico

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Patológicos
El paciente refiere la presencia de cálculos renales
diagnosticados en febrero de 2014 mediante una
ecografía. Refirió que no tomó ningún tipo de fármaco
prescrito por un profesional de la salud sino que tomó
“medicamentos naturistas para deshacer el calculo”.

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Patológicos
El paciente presenta una tetralogía de
Fallot rosada, diagnosticada mediante
ecocardiografía el día 25 de septiembre
de 2014 realizada en cardiólogos del café
por el Dr. Alonso Gómez García. No
especifica cual va a ser el manejo de esta
entidad.
El paciente presento hipertrigleridemia
diagnosticada con un perfil lipídico que
mostro 1300 mg/dL de triglicéridos. Le
prescribieron fibratos, sin especificar
dosis, con buena adherencia al
tratamiento y con cumplimiento de
metas.

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Quirúrgicos
Al paciente le practicaron apendicectomía a los 12 años
aproximadamente, no refiere cuantos días estuvo
hospitalizado ni el doctor que hizo el procedimiento.

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Toxicológicos
El paciente presenta antecedentes
de consumo de tabaco de 20
cigarrillos/ día por seis años
aproximadamente, actualmente el
paciente no tiene este habito.
20푐푖푔
푑푖푎∗6푎ñ표푠
20
= 6

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Toxicológicos
El paciente tuvo consumo de alcohol hasta hace seis años
con una duración total de ocho años iniciando el habito a los
14 años de edad. Con una frecuencia diaria y cantidad
referida por el paciente como la necesaria para quedar
“prendido”. No refiere mas caracterizaciones

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Farmacológicos
El paciente recibe tratamiento para la hipertensión arterial descrito
previamente y sin mas caracterizaciones por parte del paciente.
El paciente no refiere antecedentes alérgicos, inmunológicos,
traumáticos, ni transfusionales . El paciente solo refiere una
hospitalización por la apendicetomía ya caracterizada.

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Contextos
Individual
El paciente manifiesta buena actitud frente a la
situación actual y tiene expectativas positivas
frente a diagnostico y tratamiento.
El paciente tiene un
conocimiento amplio respecto
a su situación y de todas las
intervenciones terapéuticas
que se le han tratado de hacer.
Respecto a la causalidad el
refiere no conocerla y no le
atribuye a nada el motivo de
su enfermedad.

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Familiar
Contextos
La familia del paciente se
manifiesta desconcertada por
el estado del mismo, pero al
igual que él se muestran
optimistas frente a la situación
y porque en los últimos días se
ha venido mejorando
lentamente.
La familia tiene un
conocimiento muy limitado de
la enfermedad y no conocen
cual pudo haber sido la causa
de la enfermedad del paciente.

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Inmediato
Familia: el paciente manifiesta buena relación con su hija y
esposa.
Barrio: El paciente vive en un barrio “tranquilo”, ya que comenta
que es un barrio de policías. Establece buena relación con la
mayoría de los vecinos y ha tenido inconvenientes con algunos
por los comentarios respecto a su enfermedad sin tener el
verdadero conocimiento sobre ella.
Empleo: El paciente se dedica a trabajar en una empresa de
distribución de alimentos, respecto a su salario él se mostro
indiferente y solamente refirió que tiene buen estado
económico. Se siente muy cómodo con su trabaja.
Actitudes cotidianas: El paciente no
realiza otro tipo de actitudes a parte de
trabajar y compartir su tiempo libre con
su familia. Él no muestra la posibilidad
de que sus actividades influencian en
su enfermedad.
Amigos: El paciente tiene un grupo de
amigos que lo apoyan mucho en la
enfermedad y han estado al tanto de
todo lo que ha sucedido con su
situación.
Vivienda: La vivienda es de tres
cuartos, con todos los servicios
públicos, construida en material y sin
presencia de posibles focos de
infección como ríos o quebradas
Seguridad social: El paciente se
encuentra afiliado al régimen subsidio
y a la EPS asmet salud.
Contextos

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Mediato
Contextos
El paciente manifiesta tener un
ambiente tranquilo, sin violencia y su
ecosistema esta libre de
contaminantes directos que puedan
afectar su salud.

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Antecedentes familiares
La madre del paciente presenta
hipertensión arterial sin caracterizar
mas información por parte del
paciente. El padre también sufrió de
hipertensión arterial pero falleció hace
15 años por causas traumáticas.

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28
HTA
Fecha: 1999
Motivo: Muerte Violenta
N.E.
I J
2008
3
M.C.V.A.
II
III
J.V.G
G.A.
L
J.A.V.
HTA
HTA
Trigliceridemia
Tetralogía de Fallot
El paciente es hijo de N.E.J y J.V.G.
La edad de la madre ni su fecha de
nacimiento las recuerda el paciente;
la madre del paciente sufre
hipertensión arterial hace muchos
años sin mas caracterización del
paciente. Por el lado del padre
tampoco conoce la edad del mismo,
sufre hipertensión arterial y fue
asesinado en 1999.
El paciente es hijo único, tiene 28 años de edad y
como se describió previamente sufre de HTA,
trigliceridemia y tetralogía de fallot. Se encuentra
casado con G.A.I y por motivos personales prefirió
abstenerse de dar algún tipo de información.
El paciente tiene una hija llamada M.C.V.A de
la cual solos nos dio a conocer su edad, tres
años.

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NUNCA CASI
NUNCA CASI
NUNCA
ALGUNA
S VECES
CASI
SIEMPR
E
SIEMPR
E
NUNCA
ALGUNA
S VECES
¿Me satisface la ayuda que recibo de
mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad? X
¿Me satisface la forma como mi familia
habla y comparte los problemas
conmigo? X
¿Me satisface como mi familia acepta
y apoya mis deseos de emprender
nuevas actividades? X
¿Me satisface como mi familia expresa
afectos y responde a mis emociones? X
Puntaje: 26
Clasificación: Buena función
familiar
CASI
SIEMPR
E
SIEMPR
E
¿Me satisface como compartimos en
mi familia; a) el tiempo para estar
juntos, b) los espacios en la casa, c) el
dinero?
X
¿Estoy satisfecho con el soporte que
recibo de mis amigos? X
¿Tiene usted algún amigo cercano a
quien pueda buscar cuando necesita
ayuda? X
Buena función familiar 20 – 28
Disfunción familiar leve 16 – 19
Disfunción familiar moderada 12 – 15
Disfunción familiar severa <11
Nunca: 0 pts
Casi nunca: 1pts
Algunas veces: 2pts
Casi siempre:3 pts
Siempre:4 pts

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Examen Físico
Estado general
Paciente de sexo masculino en buenas
condiciones generales, alerta, colaborador,
consciente, orientado en tiempo, persona y
espacio. Se encuentra sentado, con facie
compuesta, constitución mesomorfa,
memoria a corto y largo plazo conservada,
paciente con buen estado nutricional,
catéter venoso en el dorso del segundo
dedo de la mano derecha.

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Examen Físico
Signos vitales
Presión arterial acostado:
145/55mmHg
Presión arterial sentado en el
miembro superior derecho: 150/55
mmHg.
Presión arterial sentado en el
miembro superior izquierdo :
145/50mmHg.
Pulso: 100lpm
Frecuencia cardiaca:100 lpm
Frecuencia respiratoria: 24 Rpm
SaO2: 97%
Temperatura: 36,2°C

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Examen Físico
Antropometría
Peso: 75 kg
Talla: 1,75m
IMC: 24,49
Perímetro abdominal: 98cm
IMC CLASIFICACIÓN
<16.00 Infrapeso: Delgadez severa
16.00-16.99
Infrapeso: delgadez
moderada
17.00-18.49
Infrapeso: delgadez
aceptable
18.50-24.99 Peso normal
25.00-29.99 Sobrepeso
30.00-34.99 Obesidad tipo I
35.00-40.00 Obesidad tipo II
>40 Obesidad tipo III

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Examen Físico
Neurológico y pares craneales
I par olfatorio: normal, Estado buena de conciencia percepción sin de alteraciones,
olores, II par óptico: visión normal.
III IV y VI par motores orientado oculares: en espacio, movimientos tiempo, lugar oculares y
normales, el paciente
mira hacia arriba, persona, hacia con abajo un nivel y hacia de atención los lados bueno,
como se le pide, V par
Trigémino: Sensibilidad memoria facial e inteligencia normal, sin movimientos compromiso. de No
los músculos de la
masticación normales, evidencia VII paresias facial: y responde movimientos a los
musculares de la mimica
normales, VIII par estímulos vestibulococlear: de sensibilidad normal superficiales con buena y
percepción de los
sonidos. IX y X: profundos.
reflejo nauseoso normal, XI par espinal: movimientos de
cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervación motora de la
lengua sin atrofias, ni desviaciones.

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Examen Físico
Ojos
A la inspección se encontró párpados en
buena posición, sin lesiones, ptosis ni
edema. Cejas y pestañas de implantación,
cantidad y distribución adecuada. Globos
oculares simétricos, movimientos oculares
coordinados. Escleras de coloración blanca,
conjuntivas moderadamente pálidas e
hidratadas, sin lesiones, exudados ni
hemorragias. Pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz. Reflejo fotomotor y
consensual conservado
A la palpación los globos oculares se
encuentran blandos, sin dolor a la
palpación

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Examen Físico
Oídos
A la inspección se encuentra cerumen de
cantidad normal, sin signos de inflamación ni
secreciones, simétricas, pabellones auriculares
de tamaño y forma normales, bien implantados.
No hay presencia de apéndices, adenopatías ni
fistulas. Conducto auditivo externo permeable,
sin secreciones ni cuerpos extraños. No se
evidencia edema ni otra alteración. Región peri
auricular sin fistulas o edema retro auricular, sin
Abscesos subcutáneos. La membrana timpánica
se encuentra sin lesiones.
A la palpación se encuentran los
pabellones auriculares no
dolorosos a la palpación. sin
presencia de adenopatías
retroauriculares o preauriculares.

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Examen Físico
Nariz y senos paranasales
A la inspección no se observa presencia de
cicatrices. Narinas permeables, sin
deformidades, piel normal, vestíbulo
permeable, orificios nasales simétricos,
mucosa rosada, no presenta secreciones,
tabique centrado. Sin presencia de cuerpos
extraños ni de pólipos. Cornetes de tamaño
normal.
A la palpación o hay crepitaciones a la
movilización ni dolor. No se palpan
masas. No se evidencia dolor a la
palpación de los senos paranasales

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Examen Físico
Boca
A la inspección se encuentran labios con
forma y tamaño normales, sin resequedad
ni lesiones. Arcada superior e inferior con
piezas dentales completas. Mucosa oral
levemente pálida, hidratada sin lesiones,
úlceras ni sangrados en las encías. Lengua
móvil y húmeda, sin lesiones. Úvula
simétrica centrada y móvil. Sin alteraciones
del gusto ni halitosis. Apertura bucal
adecuada.
Sin dolor a la palpación ni crépitos.

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Examen Físico
Piel y anexos
A la inspección la piel de las extremidades superiores
e inferiores bien hidratadas, presenta lesiones planas,
no palpables, que no desaparecen con la digito-presión,
de color rojo oscuro, distribuidas en los
miembros inferiores desde el tobillo hasta la parte
media del muslo. Presenta lesiones maculares de
color café de tamaño, forma y distribución variables en
ambos miembros superiores pero mas intensas en el
antebrazo derecho. Vello corporal sin alteración en su
distribución. No presenta cianosis, eritema. Uñas de
las manos, limpias, simétricas, sin alteraciones de la
forma o el color.
A la palpación se
encuentra turgencia
normal, normotérmica,
textura hidratada.

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Examen Físico
Cabeza
A la inspección se presenta
normocéfalo, simétrica, Sin
laceraciones, No presenta alopecia.
Sin masas ni deformidades o
hundimientos. Cabello de color
negro, de buena implantación,
buena adherencia y buen estado
del cuero cabelludo.
No presenta dolor a la palpación. No
hay presencia de masas,
deformidades o hundimientos. No hay
ganglios aumentados de tamaño. no
presenta parálisis, ni neuralgias.

HISTORIA CLÍNICA
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Examen Físico
Cuello
A la inspección el cuello se
encuentra simétrico, sin
laceraciones, sin ingurgitación
yugular, sin latidos visibles,
sin heridas, Sin presencia de
tirajes supraclaviculares
A la auscultación no hay presencia
de estridor o ronquidos.
A la palpación se encuentra móvil, no doloroso, sin
adenopatías, tiroides no palpable. Sin alteraciones
en los movimientos de flexo - extensión, extensión
lateral y rotación.

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Examen Físico
Sistema respiratorio
Inspección
En las inspección dinámica
se ve respiración
toracoabdominal con una
frecuencia respiratoria de
15 respiraciones por minuto.
De amplitud normal ritmo
regular.
A la inspección estática se observa
tórax simétrico. No se observó
disestres respiratorio con uso de
músculos accesorios ni tirajes. No
hay presencia de masas ni
excavaciones, no hay deformidades.
No hay nódulos ni adenopatias en

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Palpación
A la palpación no se evidencian puntos
dolorosos o adenopatías. No hay presencia
de masas. Buena distensión, excursión
torácica normal. No hay desviaciones al
momento de llevar a cabo respiraciones
superficiales y profundas. Resonancia vocal
normal, con presencia de vibraciones
vocales en ambos campos. No hay frémito
pleural.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Percusión
A la percusión se encuentra matidez
hepática en quinto espacio intercostal
derecho hasta el reborde costal derecho.
Matidez cardiaca entre tercero y quinto
espacio intercostal izquierdo. Claro
pulmonar conservado

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Auscultación
En la auscultación pulmonar se encuentra
ruidos pulmonares normales en intensidad
y tono: Ruido traqueal, ruido broquial,
broncopulmoanr y murmullo vesicular. No
se ausculta alteraciones de los ruidos
normales (soplos bronquicos, respiración
ruda, aumento o disminución del murmullo
vesicular). Tampoco se auscultaron ruidos
sobreagregados.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Sistema cardiaco
Inspección
A la inspección el pulso de máximo impacto
no es visible, No se observa latido
epigástrico.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Sistema cardiaco
Percusión
A la percusión se encuentra matidez
cardiaca entre tercero y quinto espacio
intercostal izquierdo.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Sistema cardiaco
Palpación
A la palpación se encontró punto de
máximo impacto en quinto espacio
intercostal izquierdo línea medio clavicular
izquierda, hiperdinámico. No se palpa latido
epigástrico ni paraesternal izquierdo. Sin
frémito pericárdico

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Sistema cardiaco
Auscultación
Presencia de soplo pansistólico en todos
los focos de auscultación cardiaca, grado
III, que aumenta de intensidad con el
ejercicio isométrico y que se superpone a
los ruidos cardiacos normales (R1 y R2),
por lo que se dificulta escuharlos.

Examen Físico
Sistema digestivo
Inspección
HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Auscultación percusión palpación
A la inspección se encuentra abdomen asimétrico
por presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha por
apendicectomia de 8 cm, sin evidencia de masas No
se evidencia circulación colateral. Abdomen con
abundante panículo adiposo, piel lisa, hidratada, no
presenta telangiectasias o petequias. En cuanto al
ombligo no hay desviaciones, retracciones, fistulas
ni hernias.
A la auscultación se encuentra ruidos
peristálticos positivos, normales en
intensidad y frecuencia (16 por minuto). no
hay soplos aórticos ni renales. Maniobra del
rascado muestra hígado de tamaño normal.
A la palpación A la percusión el abdomen el timpanismo se encuentra
está
blando, depresible, conservado no en se los palpan cuatro
masas, no
hay presencia cuadrantes
de dolor a la palpación
superficial ni profunda. Signo de Murphy
negativo. No se palpa hepatomegalia ni
esplenomegalia. Sin signos de irritación
peritoneal. No se palpa el riñón.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Sistema Genito- urinario
Osteo- muscular
A la inspección las extremidades se
encuentran eutróficas, móviles y sin
edema. Tono muscular conservado.
Dedos de los pies y de las manos
móviles.
A la palpación la
Fuerza muscular esta
disminuida tanto en
miembros inferiores.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
Sistema vascular periférico
A la inspección las extremidades superiores
e inferiores son simétricas. No presenta
edema, dilataciones varicosas , ni úlceras
cutáneas de origen vascular, se observan
manchas hemorrágicas de mas de un cm
en miembros inferiores. No se evidencia la
presencia de pulsos saltones. No hay
cianosis distal
A la palpación se encuentran
Extremidades normotérmicas, sin dolor
a la palpación. Llenado capilar menor
de 2 segundos, tanto en dedos de
miembros superiores como en dedos de
miembros inferiores. No hay presencia
de ulceraciones ni dilataciones
varicosas.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
A la inspección no hay pulsos
visibles, ni dilataciones venosas
A la palpación:
Del pulso radial bilateral
el paciente se encuentra
en el limite superior
normal del número de
pulsaciones por minuto
con 100 lpm. y tendencia
a la taquisfigmia.
La pulsaciones
se encuentran
rítmicas.
Las arterias que se palparon se
encuentran con una tensión normal
sin apreciar rigidez, nódulos,
tortuosidades ni dolor.
La pulsaciones dependiendo del vaso
que se palpo se encuentran aumentados
en amplitud y fuerza, mas adelante se
detallara los resultados que se

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Examen Físico
0 No se palpan
+ Se palpan disminuidos
++ Se palpan normales
+++ Se palpan aumentados
++++ Se palpan muy
aumentados

Proceso diagnóstico e
identificación de problemas

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MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de
problemas
Resumen de datos positivos

ENF. ACTUAL
-Dolor en brazo del miembro superior izquierdo
de inicio progresivo, tipo urente, irradiado a
región infra escapular bilateral hasta
comprometer el brazo del miembro superior
derecho, limita actividad cotidiana, exacerbado
con el movimiento y cambios de temperatura,
atenuado con “pomadas calientes de marihuana
y cocaína”
-Manchas hemorrágicas en mmii
-Fiebre intermitente desde hace 9 meses
REVISIÓN POR SISTEMAS
El paciente refiere vértigos y fosfenos desde
febrero 2014, insomnio a causa del dolor,
cefaleas desde la juventud de intensidad 10/10
incapacitantes. Refirió tos productiva durante 5
meses y dificultad respiratoria en un episodio.
Refiere palpitaciones, diarrea intermitente desde
hace dos meses, perdida de la fuerza en mmii.
HISTORIA SOCIAL
El paciente vive con su esposa y una hija de 3
años de edad. Dieta rica en carbohidratos,
proteínas y baja en verduras y frutas. Refiere
consumo de tabaco durante 6 años y de alcohol
durante 8 años.
MC: “Dolor en brazos,
alergia en piernas y fiebre”
Cuadro clínico de 1 mes de
evolución
J.A.V.
Masculino
28 años
GS: A Rh +
La tebaida
Subsidiado (AsmetSalud)
Comerciante
ANTECEDENTES
Personales: PATOLÓGICOS: HTA diagnosticada
en Febrero 2014 (Losartan 50 mg, Carvedilol 12,5
mg), cálculos renales diagnosticados en Febrero
2014 (“medicamentos naturistas”), Tetralogía de
Fallot rosada diagnosticada en Septiembre 2014,
hipertrigliceridemia; TG 1300 mg/dL (Fibratos).
QUIRÚRGICOS: Apendicetomía (hace 16 años).
TÓXICOS: índice paquetes/año=6, consumo de
alcohol durante 8 años.
EXÁMEN FÍSICO
P: 100lpm FC: 100lpm FR: 24rpm TA:
150/55mmHg T°: 36,2°C TALLA: 175cm PESO:
75Kg IMC: 24,49 Perímetro Abdominal: 98cm
A la palpación: punto de máximo impacto en 5to
A la inspección: conjuntivas y mucosa oral pálidas,
espacio intercostal izquierdo, hiperdinámico.
lesiones planas de color rojo oscuro en miembros
Fuerza muscular disminuida en miembros
inferiores desde el tobillo hasta la parte media del
inferiores.
muslo, lesiones maculares de color café y
variables A la auscultación: en tamaño, ruidos forma pulmonares y distribución normales
en
miembros en intensidad superiores, y tono, soplo tórax pansistólico simétrico, respiración
grado III
toraco-en todos abdominal. los focos Cicatriz de en auscultación fosa iliaca que derecha
se
de superpone 8cm
a los ruidos cardiacos normales.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Perfil temporal y cronología En septiembre del
2014 le
diagnostican
Tetralogía de Fallot
rosada
Nacimiento
07 de enero de
1986
Infancia
Se le realizó una
apendicetomía a los 12
años aproximadamente.
adultez temprana
Se casó a los 22 años
y a los 25 tuvo una
hija.
Hace 8 meses Le
diagnostican cálculos
renales, una infección
pulmonar no
especificada.
Actualidad
consulta por dolor en
miembros superiores,
fiebre y manchas
hemorrágicas en
miembros inferiores
Juventud
Terminó sus estudios de
bachillerato, Comienza a
trabajar a los 15 años en
un granero, empieza a
consumir tabaco y alcohol.
problemas

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Identificación de problemas
Dolor en brazo de miembro superior
Enfermedades vasculares
• Oclusión arterial crónica.
• Embolismo indeterminado.
• Vasculitis (arteritis de Takayasu).
• Troboflebitis.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Enfermedades musculoesqueléticas
• Osteomilitis
• Bursitis olecraniana
• Bursitis subdeltoidea
• Fibromialgia

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Enfermedades neurológicas
• Mononeuritis
• Polineuritis indeterminada
• Hernia discal

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Síndrome purpúrico
Purpura vascular
• Púrpuras no alérgicas (simple,
simple heredofamiliar, mecánica,
ortostática, senil, en el Sx de
Cushing, fulminans, enfermedad
herreditarias del tejido conjuntivo,
dermatosis pigmentadas, del
escorbuto, sarcoma de Kaposi,
asociada a disproteinemia,
pruriginosa, embolia grasa).
• Sensibilización autoeritrocitaria

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Purpura por alteración plaquetaria
Púrpura
trombocitopénica
Producción insuficiente o defectuosa de las
plaquetas
Aumento de la destrucción de las
plaquetas
Secuestro esplénico
• Sx. De las plaquetas
pegajosas.
• Sx. De Bernard Soulier.
• Sx. De Wiskott- Alrdrich
• Depresión medular por:
farmacos, radiación ionizada,
infiltración Mo, deficiencia
nutricional, infecciones
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Púrpura trombocitopénica debida a
aloanticuerpos.
• Púrpura trombocitopénica Inm
mediada por drogas.
• Púrpura trombocitopénica Inm
asociada a infecciones.
• Púrpra trombótica trombocitopénica.
• Sx. Hemolítico urémico
••• HSixxp..eLmritnieefnloosppiórronollifipfeeorrraattatiivlvoo.
problemas

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Purpura por alteración plaquetaria
Trombocitopatía
Congénitas Adquiridas
• Transtornos en la adhesión (Sx. De
Bernard/Enf. De Von Willebrand)
• Transtornos de la secreción (Sx. De
plaquetas grises/ Sx. De Wiskott-
• TArldarnicshto)rnos de la agregación
(Trombastina de Glanzman/
afibrinogenemia)
• Uremia
• Enf. Hepática
• Transtornos
mieloproliferativos
• Def. Inducidos por
fármacos

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Síndrome febril prolongada
Inf.
sistémicas
Enf.
malignas
Inf.
localizadas
Afecciones
granulomatosas
Colagenosis y
vasculitis Misceláneas
• TBC
• Endocarditis
• Salmonelosi
s
• Malaria
• Micosis
• Brucelosis
• Infecciones
renales.
• Absceso
perirrectal.
• Sinusitis.
• Absceso
hepático.
• TBC
• Micosis
• Hepatitis
granulomatos
a
• Sarcoidosis
• Brucelosis
• Polimíalgia
temporal
• Linfomas
• Leucemia
• Embolismo pulmonar
múltiple
• Hematomas ocultos
• Fiebre por drogas
• Mixomas auricular
• Enteropatías
• Fiebre Ficticia

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Correlación clínico paraclínica
Cuadro hemático 2 de noviembre
2014
Cuadro hemático Valor Impresión Rango normal
Recuento de Eritrocitos 3,56 x10^6 mm3 Disminuido 4.20-6.10 x10^6mm3
Hemoglobina 9,3 g/dL Disminuido 14-17.5 g/dL
Hematocrito 28.5% Disminuido 42-52 %
Volumen Corpuscular
Medio
80.1 fL Normal 80-100 Fl
Hemoglobina Corpuscular
Media
26.2 pg Normal 26-33.5 pg
Concentración Hb
corpuscular media
32.7 g/dL Disminuido 33-37 g/dL
Índice de Distribución
Eritrocitaria
16.7 x10^3/mm
Aumentado 11.5-14.5 x10^3mm3
Plaquetas 265 x10^3/mm3 Normal 150-400 x10^3u/L
Recuento de leucocitos 11.3 x10^3/mm3 Aumentado
5-10 x10^3/mm3
Neutrófilos 78.9 % Aumentado 40.00-74.00 %
Linfocitos 14.20 % Disminuido 19.00-48.00 %

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Cuadro hemático 3 de noviembre
2014
CUADRO HEMATICO VALOR IMPRESIÓN RANGO NORMAL
Recuento de eritrocitos 3,76 x10^6 mm3 Disminuido 4.20-6.10 x10^6mm3
Hemoglobina 9,9 g/dL Disminuido 14-17.5 g/dL
Hematocrito 31.9 % Disminuido 42-52 %
Volumen corpuscular
medio
84.9 fL Normal 80-100 Fl
Hemoglobina corpuscular
media
26.3 pg Normal 26-33.5 pg
Concentración hb
corpuscular media
30.9 g/dL Disminuido 33-37 g/dL
Índice de distribución
eritrocitaria
16.6 x10^3/mm
Aumentado 11.5-14.5 x10^3mm3
Plaquetas 275 x10^3/mm3 Normal 150-400 x10^3u/L
Recuento de leucocitos 17.7 x10^3/mm3 Aumentado
5-10 x10^3/mm3
Neutrófilos 84.5 % Aumentado 40.00-74.00 %
Linfocitos 10.50 % Disminuido 19.00-48.00 %

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Hierro sérico 2 de nov-2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
Hierro sérico 33 ug/dL 65-175 ug/dL
Troponina 2 de nov-2014
Troponinas <0,01ug/L 0,00-0,01 ug/L

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Pruebas de coagulación 2 nov-2014
TP 11,2 segundos 9,9-11,8 segundos
TPT 27,8 segundos 22,1-28,1 segundos
Química sanguínea 2 nov-2014
ASAT 16,0 U/L 15,0-37,0 U/L
ALAT 34,0 U/L 33,0-65,0 U/L
Creatinin quinasa total 41,0 U/L 39,0-308,0 U/L
Creatin quinasa MB 14 U/L 7-25U/L

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Frecuencia cardiaca
300 150 100
50/5=10 3*10=30+100 130lpm

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Ritmo
P:
3mmQ=1R2S0:m s
T: 35mmmm==122000mmss
RITMO
SINUSAL

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Eje
Derivación DI isobifasica y
derivación aVF positiva
El eje se encuentra 90°

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Hipertrofias auriculares
Izquierda
(Onda p de 2,5mm de
ancho)
Derecha
(Onda p de 2,5mm de
alto)

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Hipertrofias ventriculares
Derecha
(R alta en avR, S>R V5-V6, R>S en V1,
Eje>110°)

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Hipertrofias ventriculares
Izquierda
• (S en V1 o V2)+(R en V5
o V6)≥35mm
• Presencia de R V6>V5
S en V2 10mm
S en V2 10mm
R V5 14mm
R en V5 14mm
24mm: Sokolov (-)

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Isquemia, lesión e infarto
No presenta ningún tipo de
morfología de isquemia, lesión o
necrosis.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Electrocardiograma
Onda intervalo y complejos
COMPLEJO QRS
ANORMAL
NORMAL
FV
TV
ASISTOLIA
ONDA P
ANORMAL
TSVP
TA
FLA
FA
NORMAL
INTERVALO PR
INTERVALO PR
ANORMAL
BLOQUE AV 1
BLOQUEO AV 2- MOBITZ I
BLOQUEO AV 2- MOBITZ II
BLOQUEO AV 3
NORMAL
100lpm Taquicardia sinusal FC
Tomado de: Clase Dr. Carlos Javier Zapata- Agosto 2014

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Química 3 de noviembre de 2014
Nitrógeno ureico en suero 23,6mg/dL 7-18mg/dL
Creatinina en suero 1,2mg/dL 0,8-1,3mg/dL

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Ecografía abdominal 4 de noviembre de
2014
El bazo se observa ligeramente
aumentado de tamaño, con un
diámetro de 143mm, mostrando
esplenomegalia discreta.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Hematología 5 de noviembre de
2014
Velocidad de
sedimentación globular
67mm/hr 0-20mm/hr

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Capacidad de amortiguamiento y organización
Factores
amortiguadores
Exigencias

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Aplicaciones de leyes diagnósticas
Ley de la información completa
Ley de la mejor información
Ley de lo más frecuente
Ley de Agatha Christie
Ley de la parsimonia
Ley de la prioridad

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Ley de la información completa
Utilizamos esta ley, ya que logramos
obtener una información completa, detalla y
veras por parte del paciente durante la
anamnesis, en gran parte por el
conocimiento conciso de la sintomatología
que presenta y la facilidad que tiene para
transmitirlo.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Ley de la parsimonia Ley de la prioridad
Fiebre.
Dolor en miembro superior secundario a
embolo.
Manchas hemorrágicas.
Hemoglobina baja.
Hematocrito bajo.
Recuento de eritrocitos bajo.
Neutrofilia.
Leucocitosis.
Hierro sérico bajo.
Soplo pansistólico
Taquisfigmia
• Endocarditis infecciosa
• Tetralogia de Fallot rosada
• Sx. Anémico por enfermedad
crónica con déficit relativo
hierro.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
problemas
Conclusiones diagnósticas
SINDROMATICO ETIOLOGICO TOPOGRAFICO ESPECIFICO
Síndrome febril
prolongado
No se tiene
aislamiento del
germen causal
pero por
epidemiologia se
podía pensar en
Stafilococo y
streptococo
Válvulas
cardiacas
Endocarditis
infecciosa
Cardiopatía
congénita no
cianogena
Congénito
Válvula pulmonar,
tabique
interventricular,
ventrículo
derecho y arteria
aorta
Tetralogía de
Fallot rosada
Síndrome
anémico
Deficiencia
relativa de hierro,
citocinas
proinflamatorias
que aumenta la
expresión de
Sistema
monocito-macrofágico
Anemia por
enfermedad
crónica con déficit
relativo de hierro

Intervención o plan de gestión
multidimensional.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Intervención o plan de gestión multidimensional
Tratamiento
Tratamiento para la
endocarditis
Hemocultivo
Mientras se espera el resultado de los cultivos se inicia Hemocultivo
tratamietno empírico con penicilina G o ampicilina +
oxacilina + gentamicina. Como alternativa:
vancomicina + gentaminicina
Streptococcus sp
Penicilina G (4-6
semana) +
gentamicina (2
semanas)
Staphylococcus
Meticilianuorseeunssible:
Oxacilina (4 semanas) +
gentamicina (3-5días). Si
hay resistencia
vancomicina por 6

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Tratamiento
Tratamiento para la
tetralogía de Fallot
El paso a seguir después de haber
diagnosticado la tetralogía de Fallot es
programar cirugía cardiovascular para
corregir las anomalías estructurales del
paciente para evitar la progresión de la
cardiopatía acianogena a cianógena.

HISTORIA CLÍNICA
MULTIDIMENSIONAL
Tratamiento
Anemia por enfermedad
crónica por déficit relativo de
hierro
Eritropoyetina
Corregir déficit de hierro
Controlar tensión arterial
Ferritina mayor 100mg/l
Saturación de transferrina
por encima del 20%

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