031113 innovación en la enseñanza aprendizaje en medicina humana final fondo blanco pdf

SOCIEDAD PERUANA DE
MEDICINA INTERNA

Innovación
en
Enseñanza Aprendizaje
en
Medicina Humana
Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Voting Representative The International Society for Quality in Health Care

Lima, 03 de noviembre de 2013

Innovación en
la Enseñanza Aprendizaje en Medicina *
A. Nuevos horizontes en educación médica
B. Diseño curricular
C. Pequeños / grandes grupos
D. Simulación
E. Evaluación: ECOE (OSCE)
Dr. José L. Piscoya Arbañil

* Theory and Practice of Teaching Medicine/ACP series /2010

Respuesta de
las Escuelas de Medicina

Retos en Educación Médica
Harden 2001

Nuevos:
1. Modelos curriculares y
estrategias educacionales
2. Temas curriculares

Sociedad

Médicos

Pacientes

3. Situaciones de aprendizaje

4. Herramientas y ayudas
5. Métodos de evaluación
6. Estructuras de
desarrollo personal

Estudiantes

6 Temas de Impacto
 Globalización e impacto EM
 Reconceptualización rol médico
 Contexto enseñanza clínica
 Nuevas tecnologías aprendizaje
 Evolución de evaluación
 Reconocimiento del profesionalismo

Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012

¿Porqué este movimiento en USA?
Reforma de Salud necesidad de aseguramiento inmediato
para 32 millones

 17% viven en situación de pobreza
 Zonas rurales tienen menos cobertura

 Sólo 65% de adultos <65 años tienen un
proveedor accesible de APS
 Entre 44 y 98 mil USA mueren cada año
por errores médicos prevenibles

Es imprescindible
contar con una fuerza
de trabajo en salud
preparada para enfrentar
la Atención Primaria!

 1 a 5 Diagnósticos inexactos o incompletos

* Beyond Flexner


Estructura y contenido de los currículos

Política
de
Salud
Determinantes
Sociales
de la Salud

Competencia
Cultural

Medicina
Humanística

Currículo
Misión
Social


Epidemiol.,
BioEstadíst.,
CBPR

 Salud Pública
 Equidad en Salud
 Determinantes sociales de la Salud
 APS
 Epidemiología y Estadísticas
 Políticas Sanitarias y Sistemas de Salud
 Salud mundial
 Etica en la Salud
 Práctica basada en evidencias
 Prevención y Promoción
 Diversidad cultural
* Beyond Flexner


Estructura y contenido de los currículos
2007 Top de prioridades de salud
Comparación
31 Condados y
6 consejos tribales

Investigación UNM HSC
(“Signature Programs”)

 Abuso de sustancias

 Cáncer

 Embarazo temprano

 Enfermedad Cardiovascular
y Metabólica

 Obesidad
 Acceso a atención
 Violencia

 Enfermedades Infecciosas e
inmunidad

Prioridades de salud
definidas por los
consejos de salud
municipales vs. las
prioridades de los
donantes para
investigación en UNM

 Diabetes

* Beyond Flexner


Los educadores
 Los directores y los clínicos de los
Centros de Salud son los “mentores”
de los estudiantes en las comunidades
 Algunos clínicos son empleados de
manera conjunta entre los Centros y
las Facultades
 Se realizan reuniones conjuntas entre
éstos y la facultad para acordar el
programa de aprendizaje
 Se escogen los docentes con perfiles
adecuados y como “modelos a imitar”

* Beyond Flexner


Algunas conclusiones:

“Si Flexner renaciera y evaluara de
nuevo las escuelas se asustaría y
pensaría que las escuelas no han
avanzado desde su primer reporte”
“Flexner tiene una alta
responsabilidad en la perspectiva
de la educación médica actual y
la misma está equivocada”

* Beyond Flexner



“Compromiso social con la
salud de las comunidades
en las cuales se insertan las
escuelas y particularmente
con el acceso de atención

Disminuir la escasez
de médicos en
zonas rurales y
sub-atendidas

de los más necesitados”


* Beyond Flexner



 Compromiso con una población rural urbana y sub-atendida
 Un espacio geográfico delimitado
 Relación y acuerdos de trabajo con los Centros de Salud
 Estudiantes insertos en comunidades y Centros desde muy temprano
 Con mentores supervisores
 Investigación como práctica de aprendizaje
 Incorporación de temas relevantes de la Salud Pública y la APS
 Continuidad en residencias de APS

* Beyond Flexner


MD: Admisión en 1er año
220

205

200

180
160
140

120
100
80
1998

1999

2000


2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

* Beyond Flexner

Are We in a Medical Education Bubble Market?


* Downloaded from nejm.org on November 2, 2013.

El desafío hoy es derrotar la inequidad en salud
(en acceso y resultados)*
“inequidades en salud persisten entre y dentro de los países,
lo que subraya nuestro fracaso colectivo para compartir
equitativamente los dramáticos avances en salud … la formación
profesional no ha seguido el ritmo de estos desafíos, en gran parte
debido a los currículos fragmentadas, anticuados y estáticos”
“débil liderazgo para mejorar el desempeño del sistema de salud”
“tener un efecto positivo en los resultados de salud, el subsistema
de formación profesional, debe diseñar nuevas estrategias
educativas e institucionales”


* Lancet 2010

Acreditación 2009
Observaciones grupo de pares

 Sobrecarga curricular
 Insuficiente evaluación del estudio personal de
los estudiantes
 Actividades prácticas ambulatorias insuficientes
 Manejo insuficiente del inglés


Nuevos Paradigmas
 Desde lo curativo a lo preventivo

 Desde lo hospitalocéntrico a las redes de Salud
 Desde “los pacientes” a la comunidad y
sus necesidades en salud

 Cambio de la relación “paciente-estudiante” …
“carta de deberes y derechos” … dignidad del paciente
 Seguir aprendiendo con el paciente pero hacerlo distinto

 Desde “controlar las enfermedades” a
“construir la salud como sociedad”

Entonces …. Médico 2.0

 No está solo, no decide solo, es parte de una
organización, de un sistema de salud que lo
protege y le exige y es parte de la comunidad
 Trabaja en red, depende del trabajo de otros
que a su vez dependen de lo que él hace.
 Trabajo en equipo, interdisciplinario



 Medicina basada en evidencia
 Está centrado en el paciente quien
también lo cuestiona y desafía
 Necesita “empatizar” con el paciente y
su entorno



 Debe orientarse no solo a controlar
enfermedades sino también a participar
en la construcción social de la salud en
un mundo complejo e incierto…
  adquisición de nuevas competencias y
habilidades (aprender a ser, a convivir, a
conocer y a hacer)

Esperanza de vida y gasto per-cápita en
países OCDE 2009: ¿macro-eficiencia?

Esperanza de Vida al nacer

84

Japón

82

Francia

España

Korea

80 Chile
78,7
78

Suiza
Luxenburgo
Noruega

Alemania
Dinamarca

Rep Checa

USA

76
74
Turquía

72
70

787
0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Gasto per-cápita en Salud (US$)


7000

8000

9000

Avances y dificultades de los paradigmas educativos
 Del currículo fragmentado

Al currículo integrado

 De la educación centrada

A la educación centrada

en el docente
 De los programas
“extramurales”
 De la educación en aulas y

la transmisión vertical
 De la educación “bancaria”

en el alumno
A la “inmersión” temprana
en las comunidades
Al aprendizaje en red y

colaborativo
A la pregunta y
la investigación


La Misión de la
Educación Médica

 “Compromiso social con la
salud de las comunidades
en las cuales se insertan
las escuelas y
particularmente con
el acceso de atención
de los más necesitados”
 “Disminuir la escasez de
médicos en zonas rurales y
sub-atendidas”


Perfil del egresado
de medicina

Que el egresado sea un médico
general, en condiciones de prestar
atención médica integral al ser
humano, en su entorno familiar y
social, mediante acciones de
promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, con un
enfoque bio-psico-social
ambientalista, con la Atención
Primaria de Salud como estrategia y
eje transversal de su formación

Responsabilidad y Voluntad de Todos
Facultades
de Medicina

Ministerio
de Salud

Ministerio de
Educación


Asociación de
Profesionales

La complejidad de la Educación Médica
no es solo educativa!
Corporaciones
médicas

El mercado
de Trabajo

Mecanismos de
regulación de
la calidad

La práctica
profesional

Reorganización
de los Sistemas
de Salud

Orientaciones
Ciencias
Educación

Halfdan Mahler. OMS 1977

“En su mayor parte, las escuelas de medicina
del mundo preparan a los médicos no para
ocuparse de la salud del pueblo, sino para un
ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea
enfermedad y tecnología para combatirla…
estas instituciones preparan a los médicos para
ocuparse de casos raros que pocas veces se
presentan, en lugar de enseñarles a resolver los
problemas comunes de salud de la comunidad”

Conferencia Mundial EM. Edimburgo, Escocia 1993

“Diversos medios, tanto médicos como no médicos
(centros de trabajo, escuelas, poblados y hogares)

posibilitarán el contacto de los estudiantes con un
espectro más real de problemas de salud,
condiciones humanas y modelos de rol profesional

que les permitirá incrementar y enriquecer sus
experiencias en el hospital”


La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y
la segmentación del conocimiento


Politicas OPS 2007-2015
80% orientado su
formación hacia APS

80% habrá adoptado
programas para traer
poblaciones subatendidas
70% escuelas de C.
de la S. y S. Pública
estarán acreditadas


Orientaciones políticas y técnicas de OPS

2008
1994
1979
1972
1966 1995

1994
1994


1985

Las innovaciones “son actos de fe”?
 Muchos detractores

 Resultados no inmediatos
 Cambios graduales
 Modelo curricular con enfoque en competencias
 Discutámoslo
 Tomemos lo mejor, miremos las competencias a

las que nos estamos refiriendo y no solo
hablemos de competencias

Diseño del Currículo
PREGUNTAS DEL
CURRÍCULO
1. ¿Para qué enseñar?
2. ¿Qué enseñar?

ELEMENTOS DEL
CURRÍCULO
Propósitos educativos
Contenidos

3. ¿Cuándo enseñar?

Secuenciación

4. ¿Cómo enseñarlo?

Metodología

5. ¿Con qué enseñarlo?

Recursos didácticos

6. ¿Se está cumpliendo?

Evaluación


Proceso de Bolonia (V): el currículo oculto*
A. Cambios demográficos. NHS - USA

B. Mayor brecha generacional de la historia
C. Google versus PubMed
D. Infalibilidad del médico
E. Profesionalismo (honradez, integridad, primacía del
bienestar del paciente y su autonomía, compasión,
empatía, altruismo, comportamiento ético y justicia social)
F. Narcissistic Personality Inventory Score

* Educ Med 2012; 15 (1): 13-22

Dificultades de Implementación*

A. Evaluación en nueva perspectiva curricular
B. Nuevo paradigma de la enseñanza de la
medicina, los ejes temáticos y los cambios
de roles del docente
C. Colisión con modelo de salud del país y
el modelo médico hegemónico


* Educación médica: ¿Hacia dónde ir? – RMBorrell - 2012

Modelo SPICES
ESTRATEGIAS
INNOVADORAS

ESTRATEGIAS
TRADICIONALES

Student - centred

Centrada en el Profesor

Problem – based

Basada en la información

Integrated

Basada en disciplinas

Community - based

Basada en el hospital

Electives

Systematic

Programa estándar

Basada en el aprendizaje

Modelo del Currículo en Espiral
Conocimientos

Año de
Pre-reg

Actitudes

Fase 3
Año 4 & 5

Práctica
Clínica

Fase 2
Año 2 & 3
Fase 1
Año 1


Habilidades

Aprendizaje
en el trabajo

Estructura anormal, función y
comportamiento
Estructura normal, función y
comportamiento
Harden & Stamper (1999)

Los estudiantes
dominan los objetivos
de aprendizaje a través
del estudio de la tarea
‘manejo de un paciente
con dolor abdominal’
ya que giran a través
de las especialidades
clínicas

ENSEÑANDO EN GRUPOS PEQUEÑOS
• Contexto de aprendizaje colectivo
• Tolerancia a complejidad, incertidumbre y ambigüedad
• Permite muchos rangos y puntos de vista

• Desarrolla habilidades para reaccionar
• Alienta respeto a escuchar y ser escuchado

El Cono del Aprendizaje

Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje
en Ciencias de la Salud

de Edgar Dale
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99

Después de 2 semanas
tendemos a recordar
El 10% de lo que leemos
El 20% de lo que oímos

El 50% de lo que
oímos y vemos

Lectura

Actividad verbal

Palabras oídas
Dibujos observados
Mirar una película
Ir a una exhibición

Pasivo

El 30% de lo que vemos

Naturaleza de la
Actividad involucrada

Actividad
visual

Ver una demostración
Ver algo hecho en la realidad

El 90% de lo que
decimos y
hacemos

Participar en un debate
Tener una conversación

Realizar una representación teatral
Simular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprender

Actividad receptiva y
participativa
Actividad
pura

Activo

El 70% de lo
que decimos

¿Innovamos?
 Lo oí y lo olvidé
我聽到了
我忘了

 Lo ví y lo entendí

我看到的
我記得我做

我明白了

 Lo hice y lo aprendí
Confucio (siglo IV AC)


Somerset Maugham …dixit

 Teoría del aprendizaje, enfoques
conductual, cognitivo, social
 Astucia y sabiduría clínica,
adaptar enseñanza y sintonía
con aprendizaje, involucrar
estudiantes y metas, proveer
realimentación, ser modelo a
seguir, organizado y preparado,
improvisar, ser efectivo, aspirar
a ser grande

Profesor clínicamente efectivo
1. Motivación, Visualización,
Anticipación, Selección útil
en múltiples ambientes
2. Errores, “sin culpa”,
líneas de comunicación
3. Realimentación
4. Rondas: orden, contenido
5. Habilidades no clínicas:
manejo del tiempo, priorización,
ventanas de oportunidad
6. Cultura de mejora: RIME

Agente de Cambio
en Educación Médica
 Educación médica es
proceso para toda la vida
 Demasiada información

 Toda al alumno
 ¿Cuál es el foco?

 Elevar y diferenciar habilidades
 Efectiva transferencia

Integrando Práctica, Teoría,
Innovación e Investigación
 5 revistas peer review
 700 artículos por año
 BMJ/JAMA, pocos textos
 FAIMER: 400 fellows

 ASME/ AMEE
 “Educación es un campo de
estudio”

 Teoría y fundamentos sociales
 Proceso Educacional

Enseñanza Ambulatoria
¿Estamos Preparados?
 Enseñanza basada en comunidad,
currículo
 3.3 minutos por paciente

 Buen profesor:
 Comunicar expectativas
 Seleccionar pacientes

 Estimular interés
 Interactuar hábilmente con paciente
 Modelar comportamientos deseados


 Involucrar al alumno en proceso
enseñanza

“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”

¿Qué es simulación?*

A. Tecnología avanzadas recrean
experiencias clínicas
B. Perspectiva amplia:
dominios afectivos y cognitivos
C. Amplio espectro de novicio a experto

D. Centros no excluyentes

* Pacientes estandarizados

¿Porqué simulación?*
A. Influencia social, política, clínica y
educacional
B. “To Err is Human”
“An Organization with a Memory”
C. Nuevas tecnología diagnósticas y
terapéuticas

D. Notables cambios en educación médica

* Medical Education 2005;39:437

¿Cuál es el futuro de la Simulación? *
A. Pros y Contra
B. Demanda de campos clínicos
C. Seguridad del paciente
D. Responsabilidad pública
E. Probar que puede hacer la diferencia


* Propuesta

Centro de Simulación de la Universidad Javeriana *

C onocimiento

M otivación

A nálisis

E ntrenamiento

L iderazgo

D educción

I doneidad

I niciativa

D ecisión

C omunicación

A cierto

A ctitud

D esempeño

* Adalberto Amaya Afanador

Módulos Temáticos
 ABP
 Organizados por
áreas temáticas
 Interdisciplinaridad
 Pequeños grupos
 Profesor: facilitador
 Auto-aprendizaje

“No hay nada más difícil de planear,
más dudoso de tener éxito, ni más
peligroso de manejar que la creación
de un nuevo orden de las cosas …”
Niccolo Machiavelli
“El Principe”

Examen Clínico Objetivo Estructurado
ECOE (OSCE)
 No pánico

 Verifique material
 La primera impresión cuenta
 Amplitud versus profundidad

 Sea genuino
 No se desanime
 Disfrútelo
 Dosifique el tiempo
 Comunicación asertiva
 Un paso atrás y dos adelante

 Recuerde: práctica, práctica y práctica

Estrategia “6 S”

Apoyo de Decisión Computarizado

Systems

Summaries
Synopses of
syntheses

Libros Basados en Evidencias
(ACP Med)
Resúmenes basados en
evidencias (ACPJC, EBM)

Syntheses
Synopses of Studies
Studies

Revisiones sistemáticas
(Cochrane)
Resúmenes basados
en evidencias
Artículos originales
th

Straus Glasziou richardson, Haymes: Evidence-Based Medicine 4 ed.

“Yo fui un estudiante,
por eso sé como enseñar”
 ¿Qué es un buen profesor?
 Comprender principios
educacionales básicos
 Ser profesor entusiasta y motivador
 Saber lo que funciona mejor
 Autoevaluarse y
mantenerse actualizado

 Perfil del ingresante
 Currículo

 Integración horizontal: ABP
 Evaluación (OSCE/ECOE)

 Orientación humanística
 Ambientes de aprendizaje e
integración social

 Aseguramiento de la calidad

 Constructivismo social
 Interacción es fundamental
 Depende del facilitador
 Diseño de cursos
 Evaluación
 Grupos disfuncionales

Aprendizaje por la Experiencia
Medio

Concentrar en:
 Aprendiz
 Medio
 Habilidades/
estrategias

observar

Reflexión
en la
acción

Intervenir

Experiencia
personal

Volver a
experimentar
Atención al
sentimiento
Re-evaluación
de la
experiencia

Intención

Preparación

Experiencia

Procesos
reflexivos

Evaluación de competencias *
Educación

Experiencia

Aprendiz

Exposición

Progresión a
Práctica
Basada
en evidencia

Experiencia

 Ver, hacer, aprender a enseñar
 Alta participación

 Exposición progresiva
 Actividades estructuradas

Consultor

 Recursos en línea

Excelencia

* Medical Teacher: 2011; 33: 370–383

¿Departamentos de Educación Médica?*

A. Retos Educativos
B. Estudiantes formados con Internet
C. Enseñanza, Investigación en Educ.Méd.,
Provisión de servicios, Desarrollo profesional.
AMEE (International Association for Medical Education)


* EDUC MED 2010; 13 (Supl 1): S1-S82

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

jlpiscoya@gmail.com

999 920 948

224 1942

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