Proped.ginec

HISTORIA CLINÍCA GINECOLÓGICA
PROPEDÉUTICA

Prof. Dr. Jaime Quintana M.

Departamento Académico de Obstetricia y Ginecología

Escuela Académico Profesional de Medicina Humana

Facultad de Medicina

UNMSM
2011-I

HISTORIA CLINÍCA GINECOLÓGICA
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE ESTUDIO Y
DIAGNÓSTICO

INTERROGAT. EXPLORACIÓN
GINECOLOGICA
Diálogo con la paciente:

A. INTERROGATORIO
 PRIVACIDAD

 PACIENCIA B. EXAMEN GENERAL

 RESPETO C. EXAMEN ESPECIALIZ.

04/03/2011 jquintanam@unmsm.edu.pe 2

Privacidad e iluminación son aspectos muy
necesarios


EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
A. INTERROGATORIO
 1. Datos Filiación
 5. A. Obstétricos

 2. A. Familiares
 6. Menarquia/R.C.

 3. A. Personales
 7. F. digest/urinar.

 4. A . Ginecológicos  8. Anamnesis.


I. HISTORIA
A. SÍNTOMA PRINCIPAL D. H. OBSTÉTRICA:
B. HISTORIA MENSTRUAL  PARIDAD:
1. F.U.M. ---- ---- ---- ----
2. MENARQUIA T P A HV
3. CATAMENIA o R.C.
 COMPLICACIONES
4. ESTIMADO DE CANT. DE
MENSTRUACIÓN E. H. GINECOLÓGICA
5. MENSTRUACIONES ANORM.
1. ENFERMEDADES: Tratam.: Md.
6. DOLOR
Qx.
C. MENOPAUSIA 2. E.T.S.:
1. SÍNT.CLIMATÉRICOS
 VULVOVAGINITIS
2. HIST. PERIMENOPÁUSICA
 LESIONES LOCALES
3. SANGRADO POSTMENOP.
 E.P.I.


I. HISTORIA

E. H. GINECOLÓGICA: F. HISTORIA SEXUAL:
3. ENF. MAMAS: 1. ACTIVIDAD

 Historia, biopsia, historia fa- 2. PROBLEMAS
miliar de ca. de mamas. 3. SATISFACCIÓN
4. INFERTILIDAD 4. ABUSO: HISTORIA
5. EXPOS. a D.S.B H. CONTRACEPTIVA:
6. HIGIENE PERSONAL 1. ANTICONCEP. PRESENTE
7. REV. SÍNT. GENITOURINA. Y 2. ANTICONCEP. PASADA
GASTROINTEST. 3. PLANES A FUTURO


HISTORIA CLÍNICA
SÍNTOMAS GINECÓLOGICOS CLÁSICOS

 1. Flujo vaginal
(leucorrea)  4. Trastornos del ciclo

 2. Dolor  5. Prurito

 3. Hemorragia  6. Tumoración


OTROS MOTIVOS DE CONSULTA

 Detección del  Problemas
cáncer Sexuales

 Infertilidad  Terapia sustitutiva

 Contracepción  Educación


II. EXAMEN FÍSICO
A. TALLA – PESO – P.A.
B. EXAMEN DE MAMAS
C. EXAMEN DE ABDOMEN, REGION DORSAL Y
LINFÁTICOS
D. EXAMEN PÉLVICO
1. VULVA
2. CLÍTORIS
3. BUS
4. VAGINA
5. CÉRVIX
6. ÚTERO
7. ANEXOS
8. EXAMEN RECTOVAGINAL


B. EXAMEN GENERAL

 1. Tipo constitucional  4. Distribución de la grasa
(obesas)

 5. Examen clínico general
 2. Controles vitales

 3. Distribución del pelo  6. Examen de mamas


EXAMEN DE MAMAS - OBJETIVOS

 La mortalidad por cáncer de mamas es elevado

 El pronóstico está en relación a la precocidad
del diagnóstico

 El diagnóstico se retarda por:

A. Falta de orientación por P.S

B. Desconocimiento/ignorancia de la paciente


EXAMEN DE MAMAS - METODOLOGÍA

A. Examen clínico de mamas

B. Autoexamen

C. Mamografía

D. Punción y biopsia.


MAMAS - INSPECCIÓN

Inspección
Exposición
lateral

Cola
axilar

Visualización anatómica


MAMAS - INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Palpación axilar
Contracción del M. Nódulos linfáticos
Pectoral mayor


MAMAS - TÉCNICAS DE
PALPACIÓN


MAMAS - EX.
SECRECIÓN


Mamas: Cadena Ganglionar

Supraclavicular
Infraclavicular

Lateral
Medioaxilar

Pectoral

Subcapsular
Mamario Int.


AUTOEXAMEN DE MAMAS


Mamografía


En la mesa de instrumental deben estar dispuestos todos los
elementos que son necesarios antes de comenzar el examen:
guantes, espéculos, pinzas, tórulas de algodón, portaobjetos,
espátulas y fijador.


EXAMEN GINECOLÓGICO
METODOLOGÍA
 Inspección

 Tacto

 Palpación combinada

 Procedimien. Instrument.

 Métodos Auxiliares.


REQUISITOS
 Preparación de la
paciente: evacuación de
vejiga y en lo posible
recto

 Investigación previa:
lavados vaginales uso de
óvulos, etc.

 Posición del examen:
Posición Ginecológica


INSPECCIÓN
 Monte de venus:
características

 Vulva: labios My y
Mn. vestíbulo. BUS.

 Periné:
Extensión,integridad,
cicatr.,etc.


TACTO VAGINAL. EX. VAGINA
 Amplitud
 Longitud
 Pliegues
 Elasticidad
 Temperatura/cambios
 Dolor
 Fondos de saco:
anterior, posterior y
laterales.


EXAMEN DE CÉRVIX UTERINO
 Volumen
 Forma
 Situación
 Orientación
 Consistencia
 Orificio externo
 Movilidad
 Sensibilidad.


PALPACIÓN DE ÚTERO
 Situación
 Volumen
 Forma
 Superficie
 Consistencia
 Movilidad
 Sensibilidad.


EXAMEN BIMANUAL.


EXAMEN DE ANEXOS: TROMPAS Y
OVARIOS.
 Palpación de trompas
uterinas
 Palpación de ovarios
 Palpación de ligamentos
uterosacros.
 EXPLORACION RECTAL: *
Vírgenes (tacto recto-
abdominal)


ESPECULOSCOPÍA
 LA ESPECULOSCOPIA SUELE PRECEDER AL
T.V. CUANDO ES NECESARIO TOMAR
MUESTRAS PARA ESTUDIOS:
– Citológicos
– Hormonal
– Cultivos

 Visualización de vagina/cérvix uterino
 Maniobras instrumentales.


ESPECULOSCOPÍA: Fracaso
1. Espéculo introducido
insuficientemente

2. Espéculo pequeño

3. Espéculo mal orientado.


ESPECULOSCOPÍA


Toma del Papanicolaou

A. Muestra de endocervix Citoescobilla
B. Fijación dentro de los 10 seg.

VISUALIZACIÓN DEL CÉRVIX
 Volumen

 Forma del cuello uterino

 Color

 Superficie

 Secreciones.


HISTEROMETRÍA: Indicaciones
1. Condición previa a la D & C/AMEU.
2. Condición previa para inserción DIU.
3. Diferenciar si una tumoración es endo
uterina o cervical
4. Determinar elongamiento del cérvix en
histeroceles
5. Determinar relación cuerpo/cérvix.


EXAMEN GINECOLOGICO
Histerometría: Peligros y Contraindicaciones

1. Infección y perforación uterina

2. Causa de aborto (malicia de paciente)

3. Contraindicado en casos amenorrea:
GESTACION


MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
A. Ovarios
1. Control de Tº basal
2. Citología hormonal
3. Dosificaciones hormonales
4. Biopsia de endometrio: 24º del ciclo
5. Laparoscopía y culdoscopía
6. Ultrasonografía pélvica: ecografía
7. Rx: Neumoperitoneo pelviano.


B. Trompas Uterinas
1. Insuflación

2. Pruebas de permeabilidad : T. Rubin


4. Rx: Histerosalpingografía.


C. Útero
1. Histeroscopía
2. Histerometría
3. Citología exfoliativa
4. Biopsia de endometrio
5. Rx: histerosalpingografía y neumoper.
6. Laparoscopio / culdoscopía
7. Ultrasonografía.


D. Cuello Uterino
1. Colposcopía.

2. Citología exfoliativa: PAP

3. Biopsia y conización

4. Estudio del moco cervical

5. Examen de secreciones.


E. Vagina y Vulva
1. Colposcopía

2. Biopsia

3. Citología exfoliativa (colpocitología)

4. Examen bioquímico y bacteriológico

5. Ph vaginal


F. Pelvis y su contenido
1. Neumoperitoneo pelviano


3. Ultrasonidos

4. Punción del Douglas (culdocentesis)

5. Laparatomía exploradora.


Resonancia Magnética
Tomografía Axial Computada, TAC

Ecografia
Escanografía Multicorte


HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

Día de Registro:

NOMBRE:………………………………………………………H.C. Nº:………………..
Apellido Paterno Materno Nombres

EDAD………años. Estado civil: S C V D Co

DIRECCIÓN:…………………………………………………………TEF:

AÑOS DE CASADA:…….años. Educación: Primaria Secundaria Superior
Analfabeta:
Historia Familiar:
Edad de la pareja:……años. Ocupación: …………..Salud: B R M

TBC Corazón Diabetes Cáncer Neuropatías Psicosis

Bocio Mellizos


Antecedentes Patológicos:
• Médicos:
• ……………………………
• ……………………………
• Quirúrgicos:
• ……………………………
• ……………………………
• Hospitalizaciones:
• ……………………………
• ……………………………
• Alergias:
• Medicamentosas:……………………..
• Alimenticias: ………………………….
• Transfusiones: Recibió: Donó:
• Uso de medicinas: Dosis Fecha
•………………………………………………………………
•……………………………………………………………...
• Hábitos Nocivos:
Alcohol Tabaco Café Drogas
Otros

Antecedentes OB/G:
Menarquia:………años. R.C:…/… regular iregular
FUM.: FPM.: (fecha penúltima menstruación normal)
Cantidad de menstruación:
 Abundante
 Regular
 Escasa
 TPM (tensión premenstrual)
 Dismenorrea

Hábitos sexuales: Libido Fr.R.S.: /d-s-m
Dispareunia
Coitorragia

Grávida:……. PARA: ….. ….. ….. ….. U.P. : …….años.
 Eutócico
 Distócico
Parto instrumentado:
 Vacum
 Fórceps
 Cesárea: Nº:………..

ENFERMEDAD ACTUAL:
1. FLUJO O SECRECIÓN VAGINAL (leucorrea):
Inicio: ………/ d-s - m -a

Mucoso Blanquecino Amarillento
Verdoso Espumoso Grumoso
Mal olor Con prurito Con ardor

2. DOLOR :
Inicio:……./d-s-m-a
Tipo:
Espasmódico Presión Punzada Indeterminado
Duración:
Continuo Esporádico irregular
Localización:
Abdominal Pélvica Dorsolumbar Genital
Irradiación:
3. HEMORRAGIA :
Inicio:……./d-s-m-a
Cantidad: Escaso Regular abundante
Duración: …../d-s-m-a.
Continuo Intermitente En manchas
Rojo rutilante Oscuro

4. TRASTORNOS DEL CICLO:
Menometrorragia Hipermenorrea Hipomenorrea
Polimenorrea Oligomenorrea
5. PRURITO:
Vulvar Vulvovaginal
6. TUMORACIÓN:
Mamas Vulvar Vaginal
Cervical Uterina Anexial
7. MICCIÓN: Normal
Disuria Polaquiuria Tenesmo vesical
Incontinencia:
Leve Moderada Severa
Retención
8. DEPOSICIONES: Normal
Dolorosa Diarrea Estreñimiento Con sangrado
Incontinencia
10. OTROS MOTIVOS DE CONSULTA: Detección del cáncer Infertilidad
Contracepción Problemas sexuales Terapia sustitutiva
Educación Violación Trauma


EXAMEN CLÍNICO
Talla: ………..cm. Peso:……….Kg. Peso ideal:………..Kg. Tº:….C
P.A:……../……..mmHg. R: Pulso:
Constitución:
Delgada Mediana Obesa
Piel:
Normal Pálida Ictérica Rubicunda Seca Sudorosa
Fondo de Ojo: N
O.N.G. N
Tiroides:
No palpable Aumentado Cicatriz
Adenoma Adenitis
GLÁNDULAS MAMARIAS
Simétrica Aspecto N Pezones N
Hipertrofia Dolor Tumoración
Retracción Absceso Fibroquístico
Secreción:
Láctea Hemática

EXAMEN CLÍNICO
Glándulas Mamarias
 Derecha: Izquierda:
 Cuadrante sup. int. Cuadrante sup. ext
 Cuadrante inf. int. Cuadrante inf. ext
 Ganglios: Palpables Axilar Supraclavicular
 Corazón:…………………………………………………………………..
 Pulmones:………………………………………………………………..
 Abdomen:
 Depresible Rígido Péndulo
 Ascitis Tumor
 Hernias:
 Umbilical Inguinal Asintomático
 Puntos dolorosos:
 Renoureterales Vesicales Lumbares
 Otros:


EXAMEN PÉLVICO
VULVA:
 Vello púbico N. Clítoris N.
 BUS N. Leucoplasia introito
 Senil Tumoraciones:
 Prolapso: Perfil Vaginal: …….. …….. …….. …….. …….. ……..
U C H E R DPC.
VAGINA:
 Amplia Estrecha Media Corta Profunda
 Lisa Rugosa Caliente Tº normal
 Dolorosa Indolora
 Tumor:
 Sólido
 Quístico
 Fondos:
 Libres
 Abombamiento: Der. Izq.
 Flujo o secreción vaginal (leucorrea):
 Mucoso Blanquecino Amarillento
 Verdoso Espumoso Grumoso
 Mal olor


EXAMEN PÉLVICO
CUELLO UTERINO:
 Posterior Central Anterior Lateralizado
 Consistencia Normal Blando Duro
 ESPECULOSCOPIA:
 Nulípara Multípara Epitelizado
 Congestivo Lacerado Ectopia
 Erosionado Hipertrofiado Pólipo
 Quiste Naboth Sospechoso Ca
 Test ác. Acético Biopsia Schiller: Positivo
Negativo

CUERPO UTERINO:
 Anteversoflexion normal Anteflexo Retroflexo
 Anteverso Retroverso Tamaño:………..cm
 Consistencia normal Blando Duro
 Regular Irregular Multinodular
 Móvil Fijo Doloroso


EXAMEN PÉLVICO
ANEXOS:
 Libres
 Doloroso: Der. Izq.
 Tumoración
 Anexial Tubárica Ovárica
 Tamaño: ………x………cm. Sólido Quístico
 Móvil Poco móvil Fijo
 Indoloro Doloroso

TACTO RECTAL:
 SI NO

DIAGNOSTICO:……………………………………………………………… ( CÓDIGO CIE 10: )
Firma y sello.


– Referencia: http://www.youtube.com/watch?v=ePEU9VqXVco


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