Reflexiones sobre el principio bioético de la justicia, y la práctica clínica en contextos de crisis económica y austeridad; para una presentación en el Hospital de Son Llatzer en Mallorca, enero 2015

1. El médico clínico y el principio de
Justicia en tiempos de crisis
y austeridad.
José R. Repullo
Profesor y Jefe del Dpto de Planificación
y Economía de la Salud
jrepullo@isciii.es

2. Pensar puede ser doloroso, pero ayuda a tomar mejores decisiones y a
evitarnos complicaciones y complicarle la vida a los demás

3. La ilustración es la salida del hombre
de su minoría de edad..
• La minoría de edad estriba en la incapacidad de
servirse del propio entendimiento, sin la
dirección de otro.
• Uno mismo es culpable de esta minoría de edad
cuando la causa de ella no yace en un defecto
del entendimiento, sino en la falta de decisión y
ánimo para servirse con independencia de él, sin
la conducción de otro.
• ¡Sapere aude! ¡Ten valor de servirte de tu propio
entendimiento! He aquí la divisa de la
ilustración.
¿QUE ES LA ILUSTRACION? IMMANUEL KANT 1784
http://pioneros.puj.edu.co/lecturas/interesados/QUE%20ES%20LA%20ILUSTRACION.pdf

4. Trataremos de…
1. Aclarar qué es esto del principio bioético de
Justicia
2. Ver cómo aplicarlo en la sanidad
3. Y reflexionar sobre este principio sometido a
la tensión de la austeridad

5. 1
ALGUNAS IDEAS
PARA SITUAR EL
CONCEPTO DE
JUSTICIA…

6. Principio de Justicia
Beauchamp y Childress
• Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las
situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.).
• El principio de justicia puede desdoblarse en dos:
– un principio formal: tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales
– y un principio material: determinar las características relevantes para la
distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito,
capacidad económica, esfuerzo personal, etc.
• La relación médico-paciente (MICRO-SISTEMAS) se basa fundamentalmente
en los principios de no maleficencia, beneficencia y de autonomía, pero
cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de
recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre
ellos.
• En cambio, la política sanitaria (MACRO-SISTEMAS) se basa en el principio
de justicia, y será tanto más justa en cuanto que consiga una mayor
igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.

7. El enigmático sentido de la Justicia
• Justicia y Responsabilidad son valores formales que
compartimos pero que pierden fuerza al aplicarse:
acciones en apariencia justas pueden no parecerlo a las
personas afectadas o a observadores.
• Porque la Justicia implica “ajuste” entre partes, para
que la acción parezca suficientemente justa a todos.
• Y el resultado de la acción produce inevitablemente
Responsabilidad en el ejecutor, legal pero también
moral: la culpa moral ayuda a perfeccionar la condición
virtuosa del individuo.

8. ¿Egoístas o Justicieros?
• Los humanos mostramos una preferencia por las
distribuciones igualitarias; en los juegos de reparto con
niños, o en estudios antropológicos, se evidencia una
tendencia a equilibrar el egoísmo con una ecualización con
el grupo social más próximo.
• El altruismo entre conocidos podría explicarse como un
egoísmo inteligente (hoy por ti, mañana por mí); este
altruismo recíproco se expandiría y matizaría en sociedades
abiertas y globalizadas, donde las relaciones tienden a ser
anónimas y episódicas.
• Mantener la cooperación exige las instituciones y normas
que eviten el aprovechamiento del comportamiento
altruista por parte de individuos egoístas y oportunistas:
– cuando dominan los oportunistas se desencadena un sálvese
quien pueda… sociedad canalla…

9. ¿egoístas o altruistas?
• Falso altruismo, altruismo impuro …
– Warm glow giving ,
James (1990). "Impure Altruism and Donations to Public Goods: A Theory of Warm-Glow
Giving. Economic Journal ;100 (401): 464–477
• Si la búsqueda de "reconocimiento" hace impuro el altruismo, el más santo podría
ser el más impuro:
• La buena conducta sería la racional para invertir en la propia salvación y optimizar la ganancia
eterna.
• Sólo cabria auténtico altruismo si al donante le repateara hacerlo, y le
trajera desprestigio, rechazo social y estigma moral… (un poco retorcido…)
• Pero … ¿no sería preferible un mundo con mucho altruismo impuro a otro
con egoísmo puro?
– Lo peor sería la hipocresía del que se jacta de dar, pero no aporta nada
(altruismo hipócrita)
– EXTRAIDO DE UN DEBATE EN INTERCAMBIO DE CORREOS EN MAYO DE 2012: VORO, RICARD, MARISOL, OLIVA,
REPU, ETC…

10. ¿Justicia… qué justicia?
Justicia es dar a cada uno lo que es debido:
• … comportamiento o acción virtuosa que nos convierte
a todos a la vez en deudores y acreedores,
• … y que se sitúa por encima de todos impulsando la
existencia de una instancia tutelar que gestione…
– … la acción distributiva (garantía de reparto justo,
entornos públicos, equilibrar las desigualdades),
– … y conmutativa (equilibrio entre derechos y
obligaciones, entornos privados y transacciones de
mercado, o penal entre daño y condena)

11. En la filosofía platónica, la Justicia tiene preeminencia
y se expresa como gobierno de la sabiduría (razón), la
fortaleza (valor) y la templanza (deseo): es un auriga
sabio que conduce un carro de dos caballos a los
cuales debe modular para conducirlos hacia su
destino

12. Injusta, Justa
Injustificable, Justificable
• Cuando evaluamos una acción a la luz del valor
de la Justicia, debe ser observable por los que
participan en la misma y por otros no
intervinientes.
• Al “ajustar” el valor, puede ser que la acción se
muestre injusta o justa; pero que tras reflexionar
se muestre como justificable o no injustificable.
• Sería justificable cuando el contexto o los sucesos
anteriores que rodean o preceden a la acción la
explicaran e hicieran aceptable (aunque en una
primera apariencia no pareciera justa).

13. Miramos a los principios que guían la
acción o a las consecuencias de la misma?
• La visión deontológica de la Justicia enfatiza la
conformidad con los principios, tiene
inspiración Kantiana y vocación universalista.
• La visión teleológica busca el valor de la
acción, tiene inspiración Aristotélica, tiende a
asociarse al utilitarismo, y tiene una vocación
más particularista.

14. Atrapados entre principios y
consecuencias
• El mayor bienestar para el mayor número de personas
es la sencilla guía de acción utilitarista; es
consecuencialista, pues mide la bondad de la acción
por las consecuencias; contrasta con la inspiración
principialista, en la cual los fines no justifican los
medios.
• Pero lo principios no pueden juzgar la acción sin tener
en cuenta las consecuencias de la misma. Por eso, en la
filosofía de Rawls se busca un enfoque equidistante:
los individuos acuerdan los parámetros del valor de la
justicia tras el velo de la ignorancia: es decir, sin saber
cuál será su posición relativa en la sociedad en
términos de recursos, capacidades y bienes.

15. 2
EL PRINCIPIO
BIÓETICO DE
JUSTICIA EN EL
ÁMBITO DE LA
SANIDAD

16. Injusta distribución de la salud y de los
servicios sanitarios…
• la Comisión de la OMS sobre determinantes
sociales de la Salud de 2009 presidida por
Michael Marmot, “La esperanza de vida de un
niño depende enormemente del lugar donde haya
nacido. En el Japón o en Suecia, es superior a los
80 años, en el Brasil es de 72, en la India, de 63,
pero en algunos de los países africanos, no supera
los 50 años”.
– “Subsanar las desigualdades en una generación” y
está disponible en español en esta dirección:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243
563701_spa.pdf

17. Margaret Whitehead
• Inequidades sociales en salud: serían aquellas
desigualdades innecesarias, evitables, y además injustas
• “existen tres rasgos distintivos que, al combinarse,
convierten las meras variaciones o diferencias de
salud en desigualdades sociales en salud. Estas
desigualdades son sistemáticas, tienen un origen
social (y por tanto son modificables) y son injustas”.
– Whitehead M, Dahlgren G. Conceptos y principios de la lucha
contra las desigualdades sociales en salud:
• Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población.
Ginebra: OMS-Europa. 2006. Ministerio de Sanidad y Política Social
(traducción 2010), disponible en:
http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/pro
mocion/desigualdadSalud/docs/concepDesigual.pdf

19. Salud y Servicios Sanitarios
La necesidad determina la respuesta social
• Necesidades de Salud
–Determinantes económicos, sociales y
laborales
–Determinantes de comportamiento
• Necesidades de Servicios personales de
atención a la salud

20. NECESIDADES Y PRIVILEGIOS EN ALCATRAZ
Tiene derecho a comida, ropa, techo y atención
médica. Todo lo demás serán privilegios.

21. NECESIDADES NORMATIVAS DE SALUD
Tiempo
NiveldeSalud
NIVEL DE SALUD EVALUADO EXTERNAMENTE
PERCEPCIÓN NEGATIVA (Hipocondría) -
Baja expectativa -
PERCEPCIÓN POSITIVA (negación)
+
Alta expectativa
+
NECESIDAD SENTIDA
(FELT NEED)

22. Difícil principio el de Justicia para
aplicar en la Sanidad…
• Hay una clara preferencia altruista ante la enfermedad,
que se traduce en preferencias sociales por reducir las
desigualdades en salud y favorecer el acceso a la
atención sanitaria.
• La medicina actual somete a una dura prueba todos los
valores o principios que sustentan la bioética, y en
particular al de Justicia, debido a las grandes
transformaciones sanitarias de los últimos 70 años y
que han modificado la medicina individual y artesanal,
hasta convertirla en medicina sistémica, altamente
interdependiente y de corte industrial.

23. Trasformaciones con impacto
profundo
• La medicina se transforma en menos de un siglo:
– de actividad particular, privada, bilateral, y artesanal,
– a sistémica, con tutela pública, multilateral y de base
científica y tecnológica.
• Los sistemas sanitarios introducen un tercer actor, el
asegurador, que complica y desalinea los roles.
• La alta inter-dependencia hace que la responsabilidad
sea compartida; establecer la justicia de una decisión o
de un sistema exige una seria reflexión filosófica y
ética.

24. Pesadillas…
–Encarecimiento incremental… en lo
leve y en lo grave, en la salud y en la
enfermedad, sin que la ni la muerte nos
separe…
–Encarecimento disruptivo:
“zumabificación” y “Sofosburización”
–Y crisis económica y fiscal

25. SOFOSBURIZACIÓN
El problema del precio y el valor…
coste de oportunidad y formación de
precios
… en Missouri se han pulido el programa
de salud mental para pagarse Harvonis y
Sovaldis… y en California han dejado en
la bancarrota al sistema educativo con
idéntica finalidad.

26. High-priced treatments
continue to crush state
budgets
• These budget-busting therapies can lead to
funding cuts for other important issues.
– In Missouri, the high price of hep C treatments
could take dollars away from mental health or
crisis intervention, as the Post-Dispatch noted.
– And in California, the billions of dollars going
towards hep C treatments could bankrupt its
education systems.
http://www.ahipcoverage.com/2015/01/22/the-state-struggle-paying-for-excessively-
priced-drugs/

27. • “We believe the price reflects the significant clinical, economic and
humanistic value of the product to patients and the health-care
system, for an ultra-orphan population with a dramatic impact on
a serious illness,” Bertrand said in an e-mail. “
• The price also reflects the complexity of developing, manufacturing
and reliably supplying innovative biologic medicines and local
pricing, reimbursement and purchasing conditions and
requirements.”
– en el párrafo 6 de esta nota informativa de la FDA se explica en que se
basan para aprobarla: 32% de 185 pacientes, remisión completa durante,
dice, aproximadamente", 6,7 meses.
https://mail.google.com/mail/u/0/#inbox/14b287744f2f7eef

28. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425549.htm
• The safety and effectiveness of
Blincyto were evaluated in a
clinical study involving 185
adults with Philadelphia
chromosome-negative
relapsed or refractory
precursor B-cell ALL.
• All participants were treated
with Blincyto for at least four
weeks via infusion, a method
used to inject treatment into
the bloodstream using a
needle. Results showed 32
percent of participants had
no evidence of disease
(complete remission) for
approximately 6.7 months.

29. La dura narrativa de la innovación cuando
el coste repercute en el usuario…
• La Enfermera jubilada Mary Smith estaba teniendo problemas
para controlar su diabetes tipo 2 con su insulina habitual, por
lo que su médico decidió ponerla en algo más fuerte.
• … (su médico) le prescribió una receta para Humulin U-500 un
medicamento con mucha mayor concentración del fármaco...
lo que era importante porque la dosis de insulina debía
aumentarse.
• Pero cuando la Sra. Smith se presentó en la farmacia, le
dijeron que tendría que pagar 900 $ para un vial. "No hay
forma de que yo pueda asumir este pago”…dijo mientras
recordaba que hace un año el precio del medicamento
mensual era de 220 $, y ahora es cinco veces mayor con un
coste de 1.200 $
• http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/47603

31. Recursos
disponibles
localmente
(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente
(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y
preferencias del
paciente
(DEMANDA)
Medico
Intermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una
ciencia), y la práctica clínica como
intermediación y ajuste entre CIENCIA,
RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y
demanda)

32. Dimensiones del Principio de Justicia en su
aplicación al ámbito de la salud.
JUSTICIA …
1- COERCITIVA o REGULATORIA: Cumplimiento de la Ley y evitación
de externalidades negativas (daños a terceros y sociedad)
2- PRUDENTE o AUSTERA: Uso racional y equilibrado de los recursos
que se ponen a nuestra disposición y preocupación por el derroche y
despilfarro.
3- COOPERATIVA y MUTUAL: Promover la fusión de grupos de
personas/pacientes en un esquema integrador y amplio a escala de toda
la sociedad.
4- REDISTRIBUTIVA Y CIUDADANA: Fomentar activamente la igualdad
de oportunidades de salud y atención sanitaria de calidad a todos los
ciudadanos.

33. Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología
1-
Coercitivao
regulatoria No solicitar ni
aceptar lo
deshonesto e
ilegal
Cumplimiento de
normas y
obligaciones
contractuales, y no
encubrir al
incumplidor
Construir confianza y
seguridad legal; no ignorar
comportamientos ilegales o
dolosos, ni inapropiados
cuando sean graves o
continuados.
Reducción de los
conflictos de interés
regulando incentivos o
vía declaración pública
de intereses y sesgos
2-
Austerao
prudente
Cooperar con el
uso racional y
apropiado de
recursos públicos
Estilos de prácticas
sensatos,
prudentes y
económicos en el
uso de recursos
Capacidad de integrar
recursos y servicios para
evitar el despilfarro por
descoordinación
(economías de escala,
gama, alcance y
aprendizaje)
Planificación y gestión
prudente de los
programas de
investigación y desarrollo
para evitar duplicaciones
e ineficiencias en su
desarrollo
3-
Cooperativa
omutual
Ser activo en el
autocuidado y la
adherencia a
consejos y
tratamientos
Integridad y respeto
en el trato con
compañeros, y
cooperación en el
equipo
Fomentar la integración de
grupos de asegurados, e
impulsar el ajuste de riesgos
en base a necesidad
(eficiencia asignativa)
Facilitación de la
integración vertical
(traslacional) y horizontal
(grupo cooperativos) para
mejorar la eficacia y
eficiencia de la I+D+i
4-
Redistributivay
ciudadana
Prestar apoyo y
cuidados
informales a
familiares y
próximos
enfermos
No discriminación
con pacientes o
compañeros,
altruismo, entrega y
sacrificio con
enfermos
(especialmente los
más pobres y con
menor atractivo
profesional)
Seguimiento en la pantalla
del radar de grupos de
población o pacientes con
mayores necesidades y
menores capacidades de
obtener servicios
(reequilibrio oportunidades)
I+D+i orientada a
problemas sanitarios de
alta relevancia y que no
desatienda necesidades
de grupos de población o
pacientes con menores
oportunidades de salud.

34. Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología
1-
Coercitivao
regulatoria No solicitar ni
aceptar lo
deshonesto e
ilegal
Cumplimiento de
normas y
obligaciones
contractuales, y no
encubrir al
incumplidor
Construir confianza y
seguridad legal; no ignorar
ni promover
comportamientos ilegales o
dolosos, ni inapropiados
cuando sean graves o
continuados.
Reducción de los
conflictos de interés
regulando incentivos o
vía declaración pública
de intereses y sesgos
Deme la Baja y le
regalo un Jamón
Es un buen trabajo:
llego a las diez y me
voy a la una… ¿Puedes adelantar la
operación de mi
cuñado?
¿Hace un congresito
científico en Tailandia?

35. Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología
2-
Austerao
prudente Cooperar con el
uso racional y
apropiado de
recursos públicos
Estilos de prácticas
sensatos,
prudentes y
económicos en el
uso de recursos
Capacidad de integrar
recursos y servicios para
evitar el despilfarro por
descoordinación
(economías de escala,
gama, alcance y
aprendizaje)
Planificación y gestión
prudente de los
programas de
investigación y desarrollo
para evitar duplicaciones
e ineficiencias en su
desarrollo
¡Vengo a urgencias
porque para eso
pago!
… No le vamos a
repetir el análisis tan
pronto…
Organicemos los
servicios que atienden
politraumatizados…
¿Porqué no nos centramos
para investigar sobre este
problema de calidad que
tenemos?

36. Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología
3-
Cooperativa
omutual
Ser activo en el
autocuidado y la
adherencia a
consejos y
tratamientos
Integridad y respeto
en el trato con
compañeros, y
cooperación en el
equipo
Fomentar la integración de
grupos de asegurados, e
impulsar el ajuste de riesgos
en base a necesidad
(eficiencia asignativa)
Facilitación de la
integración vertical
(traslacional) y horizontal
(grupo cooperativos) para
mejorar la eficacia y
eficiencia de la I+D+i
¡Soy un diabético
controlado porque me
controlo yo mismo!
Ser Jefe no significa
llevar la razón, ni ser
intolerante con otras
opiniones
No es justo que los altos
funcionarios tengan
privilegios en el
aseguramiento
¿Y si dejamos los
personalismos y nos
juntamos en un proyecto
multicéntrico?

37. Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología
4-
Redistributivay
ciudadana
Prestar apoyo y
cuidados
informales a
familiares y
próximos
enfermos
No discriminación
con pacientes o
compañeros,
altruismo, entrega y
sacrificio con
enfermos
(especialmente los
más pobres y con
menor atractivo
profesional)
Seguimiento en la pantalla
del radar de grupos de
población o pacientes con
mayores necesidades y
menores capacidades de
obtener servicios
(reequilibrio oportunidades)
I+D+i orientada a
problemas sanitarios de
alta relevancia y que no
desatienda necesidades
de grupos de población o
pacientes con menores
oportunidades de salud.
Ayudemos a los
cuidadores informales
que ya no pueden
más!!!
¡Darnos medios, apoyo y
entrenamiento para
cuidar a nuestros
familiares!
No se preocupe, que se
lo explico otra vez…
¿Porqué no investigamos el
efecto de la desigualdades
sociales en este problema de
salud?

38. 3
CÓMO SER
JUSTO EN
TIEMPOS DE
CRISIS Y
AUSTERIDAD

39. HAY RECORTES INSENSATOS

40. http://elpais.com/elpais/2015/01/22/opinion/1421948872_811856.htmlv

41. El Sistema Nacional de Salud se degrada.
… interpretada por cada comunidad autónoma a su aire
… desentendida del Estado
… con una gestión opaca y escaso afán por la eficiencia
… sometida al partidismo
… financieramente menguada… escasa de inversiones que
actualicen sus instalaciones y dotación tecnológica
… despoblándose de profesionales sanitarios y muy mal
pagados y en gran parte desmotivados los que quedan
… con unas listas de espera crecientes que causan la
desafección y el éxodo de la clase media, soporte natural e
indispensable del sistema
… la sanidad pública pierde progresivamente calidad y en
pocos años quedará degradada a un servicio de beneficencia,
una medicina para pobres.

42. La degradación es oculta.
Pasividad de los políticos.
Instalada en el deterioro.
… cada día estará peor, empobreciéndose
hasta que pronto pierda su núcleo más íntimo
y propio, donde están la solidaridad, la
equidad, la buena medicina, la cohesión social
y la justicia, es decir, todo.
Exigencia moral. Sólo una reforma a fondo
puede salvar el sistema y sólo un acto de
voluntad colectiva puede ser el resorte de la
reforma.

43. Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido
2013/2010 en servicios sanitarios.
Listas de Espera Atención Primaria
Consultas Atención
Especializada Hospitalización
2010 2013 2010 2013 2010 2013 2010 2013
Mejorado 21,1 9,5 42,7 23,6 36,3 18 39,4 10,9
Empeora
do
11,7 35,1 7,9 27,8 8,9 32,2 7,5 32,3
Diferenci
a(mejor-
peor)
9,4 -25,6 34,8 -4,2 27,4 -14,2 31,9 -21,4
Erosión(
2012-
2010)% -35 -39 -41,6 -53,3
Erosión
media %
-42,2%
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual2012.htm

44. Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido
2012/2010 en servicios sanitarios.
Listas de Espera Atención Primaria
Consultas Atención
Especializada Hospitalización
2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012
Mejorado 21,1 13,2 42,7 30,6 36,3 25,6 39,4 27,3
Empeora
do
11,7 30 7,9 19,8 8,9 22,1 7,5 21,1
Diferenci
a(mejor-
peor)
9,4 -16,7 34,9 10,9 27,4 3,5 31,9 6,3
Erosión(
2012-
2010)% -26,1 -24 -23,9 -25,6
Erosión
media %
-24,9

45. MACRO-GESTIÓN
Meso-Gestión
PODERES PÚBLICOS
Regulación +Financiación
POBLACIÓN
Familia y
cuidadores
PACIENTES
At. Primaria Esp. Hospital
MICRO SISTEMAS
CLÍNICOS

46. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009
Total Health expenditure 2008
Source: WHOSIS
http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

47. Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salud
Cantidad+calidaddevida
Crecimiento incremental por
la parte plana
Más de lo Mismo
Salto a otra función de
producción de salud
Recortes indiscriminados:
destrucción de activos y
recursos de uso múltiple y
acoplado
¿Regreso al pasado por la
misma senda por la que
crecimos?
Austeridad sabia: reinversión
en intervenciones con mayor
impacto en salud

48. http://eprints.ucm.es/20867/1/T34400.pdf

51. LOS CINCO GENERADORES DE
SOSTENIBILIDAD CLÍNICA
A. LA BANDA MÁS CARA (DILEMAS DE LO MUY
CARO Y POCO EFECTIVO)
B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE LA
MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)
C. LA BANDA MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN
TERAPÉUTICA)
D. LA BANDA MENOS GLAMUROSA (HIGH TOUCH
VS HIGH TECH)
E. LA BANDA COMPLEJA (STOP MEDICINA
ATOLONDRADA)

52. Desinversión
gestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

53. INNOVACIÓN DE PROCESO Y ORGANIZACIÓN EN JOHNS
HOPKINS HOSPITAL
1/3 de los médicos de la UVI no seguía estas sencillas y conocidas
recomendaciones
La infección nosocomial por vía venosa central era del 11%
El hospital autorizó a las enfermeras a bloquear este procedimiento si los
médicos se saltaban un paso
La tasa de infección bajo al 0% y en quince meses se ahorraron 8 muertes y 2
millones de dólares.
Reported in Atul Gawande’s article “The Checklist” in the New Yorker,
December 10, 2007.

54. ¿Por qué las listas de verificación (check lists) son
utilizadas en la AVIACIÓN pero no en todas las
UCIs? … ¿Por qué es mucho más seguro un avión
que un hospital?
La respuesta se pueden encontrar en sus culturas de error
diferentes.
En primer lugar, la estructura jerárquica en los hospitales no
aporta un terreno fértil para las listas de verificación, las cuales,
como se ha mencionado, podrían requerir una enfermera para
recordar a un cirujano de sexo masculino para lavar sus manos.
En segundo lugar, las consecuencias afectan a ambas partes por
igual en la aviación: si los pasajeros mueren en un accidente, los
pilotos mueren… mientras que si los pacientes mueren, las vidas de
los médicos no están en peligro.
En tercer lugar, cuando un avión se estrella, no tiene mucho
sentido tratar de ocultarlo, pues saldrá en primera página de los
periódicos…; cuando los pacientes mueren de errores evitables, se
informa de vez en cuando, pero rara vez se abre paso en los titulares
y en la conciencia pública.

55. ABORDAJE BASADO EN LA INTEGRACIÓN
GESTIÓN DE CASOS Y GESTIÓN DE ENFERMEDADES
CRÓNICAS Y COMPLEJAS
MACRO-GESTIÓN
Meso-Gestión
PODERES PÚBLICOS
Regulación +Financiación
POBLACIÓN
Familia y
cuidadores
PACIENTES
At. Primaria Esp. Hospital
MICRO SISTEMAS
CLÍNICOS
CONOCIMIENTO
especialidad
especialidad
especialidad
especialidad
especialidad
especialidad
especialidad
especialidad
ABORDAJE BASADO EN ESPECIALIDADES
BIG PHARMA
BIG TECH
BIG DOCS

58. Mónica Lalanda ayuda a
recordar cosas que hay
que pensar dos veces…
recomendadas por el
BMJ
https://monicalalanda.
files.wordpress.com/2
014/07/piensatelo-
final.jpg

59. http://www.iiss.es/gcs/gestion56.pdf
Gestion Clínica y Sanitaria, nº 56, pags 3-5
La reciente creación del Consejo de la Red Española de Agencias de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS debería servir, entre otras
cosas, para impulsar un sistema de actualización de la cartera común de
servicios del SNS que contemplase seriamente, no solo la preceptiva
evaluación de cualquier nueva tecnología que aspire a ser incluida en dicha
cartera, sino también la identificación de tecnologías candidatas a ser
abandonadas o redimensionadas. Dicha tarea de identificación debería
comenzar con las siguientes tecnologías:

60. • (1) las inseguras
– con razones de riesgo-beneficio altas
• (2) las que no se usen para tratar enfermedades graves
• (3) las muy invasivas cuyo impacto en el paciente es
alto
– riesgo de efectos adversos, etc.
• (4) aquellas cuya desinversión cause menos
desconfianza y resentimiento entre pacientes y
proveedores,
• (5) las que tienen alternativas efectivas claras, y
• (6) las de alto impacto presupuestario y las de baja
repercusión en los recursos humanos dedicados a las
que se dejan de financiar.

61. e
BUEN
GOBIERNO Y
GESTIÓN
CLINICA…

62. La incompetencia, suficientemente
desarrollada,
es indistinguible
de la mala fe
Monicamox
http://www.tertuliasanidad.blogspot.com.es/
Entrada blog sobre motivación e incentivos

63. http://www.ehma.org/files/C
GandP_%20SG.pdf

65. Cuatro dimensiones de la gestión en
los MICRO-SISTEMAS asistenciales
a) Decisiones
– Son efectivas y eficientes las decisiones diagnósticas,
terapéuticas y de cuidados
– Los profesionales como asignadores de recursos
b) Procesos
– ¿Se articulan bien las actividades y tareas cuando hay
conocimiento y experiencia?
c) Funcionamiento
– ¿está bien resuelta la conectividad y la direccionalidad de
las unidades?
d) Estructura
– ¿El diseño de la organización es facilitador o
distorsionador de los objetivos generales de la
institución?

66. Nuevo contrato social con las
profesiones sanitarias
• La mejor opción para todos (si no la única) es que las
profesiones sanitarias de un paso adelante y lideren los
cambios, INTERNALIZANDO EL PRINCIPIO DE JUSTICIA.
• Precisarán de un gran talento y generosidad para
conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes),
pacientes, y sus propios intereses científicos,
profesionales y gremiales.
• Y además, para ello no va a contar con muchas ayudas
externas…

67. CONCLUSIÓN…
• Tenemos una crisis de maduración: para gestionar
nuestro conocimiento y tecnología, debemos salir de la
vieja crisálida
• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para
hacer esta metamorfosis
• Las narrativas de buen gobierno, bioética, gestión clínica
e integración asistencial pueden ser excelentes
motivadores para impulsar el cambio