actualizacion neumonia

1. NEUMONIAS
Dr. Norberto De Carli
Pediatra
20 de octubre de 2021
DIA DEL PEDIATRA

2. Definición
⚫Infección aguda del
parénquima pulmonar con
signos clínicos de ocupación
alveolar y radiológicos de
opacidad sin pérdida de
volumen y con localización
única o múltiple

3. Factores de riesgo
⚫ DEL HUESPED
◦ Falta de lactancia
materna
◦ Vacunación incompleta
◦ Prematurez / Bajo peso
al nacer
◦ Desnutrición
⚫ DEL MEDIO
◦ Hacinamiento
◦ Época invernal
◦ Asistencia a guardería
◦ Madre analfabeta funcional
◦ Madre adolescente
◦ Contaminación ambiental
◦ Contaminación domiciliaria

4. Factores de riesgo de IRAB grave
⚫Edad menor de 3 meses
⚫Inmunodeficiencias
⚫Cardiopatías congénitas
⚫Enfermedades pulmonares crónicas
⚫Prematurez/Bajo peso al nacer
⚫Desnutrición

5. Formas clínicas
⚫Unifocales
⚫Multifocales
⚫Bronconeumonìa (N. Lobulillar)
⚫Intersticiales (Neumonitis)
⚫Complicadas
◦ Derrame Pleural
◦ Bullosa
◦ Empiema Pleural
◦ Absceso Pulmonar
◦ Neumonía necrotizante
◦ Enfisema Intersticial

6. Etiologías
⚫Virales
⚫Bacterianas
⚫Otras
◦ Chlamidias
◦ Micoplasmas
◦ (Coinfecciones: 50%)

7. Etiología por edades
Menor de
1mes
De 1 a 3
meses
De 3 meses
a 4 años
Mayor a 4
años
Enterobacteria
s
Virus Virus Virus
Estreptococo B Chlamidia
Tracomatis
Neumococo Micoplasma
Neumoniae
Listeria Neumococo Hemofilus
Influenzae
Neumococo
Estafilococo
Aureus
Estafilococo
Aureus
Estafilococo
Aureus
Chlamidia
Neumoniae
Neumococo Hemofilus
Influenzae

8. Neumonías Virales
⚫Virus Sincicial Respiratorio (50%)
⚫Parainfluenza 1, 2 y 3 (25%)
⚫Influenza A y B (5%)
⚫Adenovirus (5%)
⚫Coronavirus

9. NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD -Etiología
⚫ Los virus constituyen la causa más frecuente de neumonía
de la comunidad luego del primer mes de vida (33%) con
mayor incidencia entre dos meses y dos años de edad.
⚫ El VSR es la principal causa de neumonía viral en niños
pequeños
⚫ El neumococo es el germen bacteriano más frecuente en
todas las edades más allá del período neonatal (80 y 90
%)
⚫ El neumococo es la causa más común de muerte por
enfermedad infecciosa
⚫ El neumococo es la causa más frecuente de bacteriemia
en niños menores de 2 años.

10. Manifestaciones Clínicas
⚫ Taquipnea
◦ Mayor de 40 (menores de 1 año)
◦ Mayor de 50 (2 meses a 1 año)
◦ Mayor de 60 (menores de 2 meses)
⚫ Tiraje
⚫ Fiebre
⚫ Tos
⚫ Síndrome de condensación – Crepitantes
⚫ Compromiso del estado general
⚫ Dolor abdominal
⚫ Meningismo

11. Radiología
⚫Infiltrados difusos
⚫Infliltrados lobares con o sin derrame
⚫Neumatoceles
⚫Adenopatías
⚫Atrapamiento aéreo

12. Laboratorio
⚫Inespecífico
◦ Hemograma
◦ Eritrosedimentación
◦ Proteína C Reactiva
⚫Específico
◦ Hemocultivos (10% de recuperación)
◦ Estudio de secreciones (virus: Inmunofluorescencia)
◦ Crioaglutininas
◦ Serología-PCR
●Micoplasmas
●Chlamidias
●Coronavirus y otros virus

13. Neumonía Típica (Bacteriana)
⚫Fiebre alta y de presentación brusca
⚫Dolor de costado o equivalentes
⚫Auscultación de condensación (soplo tubárico,
hipoventilación)
⚫Radiología de consolidación (broncograma aéreo)
⚫Leucocitosis con neutrofilia

14. Neumonía Atípica
(Viral – Micoplasma- Chlamidia)
⚫ Fiebre moderada de comienzo lento
⚫ Inicio en vías aéras altas que se hace descendente
⚫ Tos seca irritativa
⚫ Síntomas catarrales
⚫ Auscultación generalizada y de características bronquiales
⚫ Radiología: infiltrados intersticiales sin broncograma aéreo
ni localización precisa (a veces múltiples)
⚫ Disociación clínico – radiológica
⚫ Fórmula leucocitaria con pocas alteraciones
⚫ Síntomas extrarespiratorios (exantemas; mialgias)

15. Radiología
Diferenciación Neumonía Bacteriana y Viral
⚫NEUMONIA BACTERIANA
◦ Patrón alveolar
◦ Distribución segmentaria o lobar
◦ Tendencia a confluir
◦ Broncograma aéreo

16. Radiología
Diferenciación Neumonía Bacteriana y Viral
⚫NEUMONIA VIRAL
◦ Patrón intersticial
◦ Distribución parahiliar bilateral
◦ Engrosamientos perinbronquiales
◦ Atelectasias subsegmentarias

26. Regla de predicción de etiología en neumonía
adquirida en la comunidad (BPS: Bacterial
Pneumonia Score
⚫ Predictor Puntos
⚫ Temperatura axilar ≥ 39ºC 3
⚫ Edad ≥ 9 meses 2 Recuento absoluto de neutrófilos ≥ 8000/mm3 2
⚫ Neutrófilos en banda ≥ 5% 1
⚫ Radiografía de tórax
⚫ Infiltrado Bien definido, lobular, segmentario 2
⚫ Pobremente definido, parches 1
⚫ Intersticial, peribronquial -1
⚫ Localización Un lóbulo 1
⚫ Múltiples lóbulos en uno o ambos pulmones pero, bien definidos 1
⚫ Múltiples sitios, perihiliar, mal definidos -1
⚫ Derrame pleural Mínimo 1
⚫ Evidente 2
⚫ Absceso, bullas o neumatocele
⚫ Dudoso 1
⚫ Obvio 2
⚫ Atelectasia Subsegmentaria -1
⚫ Lobar con compromiso del lóbulo medio o lóbulo superior derecho -1
⚫ Lobar con compromiso de otros lóbulos 0
⚫ Puntaje total -3 a 15
⚫ Si el puntaje es mayor o igual a 4 sospechar neumonía bacteriana (indicar antibiótico).

29. Sospecha de E. Aureus
⚫Neumonía Severa o de Evolución Tórpida
⚫Neumonía que requirió Internación en UTIP
⚫Infiltrados Bilaterales – Bullas
⚫Neumonía Necrotizante o Cavitaria
⚫Neumonía con Foco Secundario o asociada a
Infección de Piel y Partes Blandas

30. Criterios de Internación
⚫Edad menor de 3 meses
⚫Presencia de factores de riesgo de IRAB grave
⚫Signos de insuficiencia respiratoria
⚫Neumonía multifocal y/o derrame pleural
⚫Déficit inmunológico
⚫Enfermedad de base (varicela, sarampión)
⚫Alteración del medio interno

31. Tratamiento de Sostén
⚫Hidratación
⚫Alimentación
⚫Antitermicos
⚫Kinesioterapia Respiratoria
⚫Oxigenoterapia (Saturación < 94%)
⚫ARM

32. Tratamiento Antibiótico
Empírico Inicial
⚫Menores de 3 meses
◦ Cefotaxima 200mg/kg día
◦ Ceftriaxona 80mg/kg día
◦ Ampicilina 200mg/kg día + Gentamicina 5mg/kg día (menor
de 1 mes)

33. Tratamiento Antibiótico
Empírico Inicial
⚫Mayores de 3 meses
◦ Ambulatorio (Pacientes sin factores de riesgo)
●Amoxicilina 80 – 100 mg/kg día oral c 8-12 hs
●(Amoxicilina Clavulanico 40 a 80 mg/kg día)
◦ Internados (Pacientes con factores de riesgo)
●Ampicilina 300 mg/kg día c 6 hs (máximo 12 g)

34. Tratamiento Antibiótico
Empírico Inicial
⚫Mayores de 5 años
◦ Ambulatorio
●Amoxicilina 80mg/kg día
●Eritromicina 40mg/kg día
●Claritromicina 15mg/kg día
●Azitromicina 10mg/kg día
◦ Internados
●(Penicilina 300.000 u kg./día)
●Ampicilina 300 mg/kg/día

35. Tratamiento Antibiótico
Empirico Inicial
⚫ Neumonia con Derrame Pequeño o No Purulento o con
Líquido Purulento que no sea un Empiema Franco:
Ampicilina: 400 mg/kg/día c 6 hs
Neumonía con Empiema Pleural:
Ceftriaxona: 80 mg/Kg/día c 12 hs?
Ampicilina: 400 mg/Kg/día c 6 hs
Neumonía con Sospecha de E.Aureus:
Agregar Clindamicina: 40 mg/Kg/día c 6 hs o TMS:5
mg/Kg/día e.v. c 12 hs
Neumonía con Sepsis: Ceftriaxona + Vancomicina:
40mg/K/día c 6 hs

36. Tratamiento Antibiótico
⚫Tiempo de Tratamiento: 10 días
⚫Neumonía con derrame: 14 días
⚫Estafilococo Aureus: 21 días
⚫Pasaje a vía oral:
◦ No toxiinfección
◦ No disnea
◦ Buena Tolerancia oral
◦ 48 a 72hs. afebril

37. Neumonía aspirativa
⚫Factores predisponentes
◦ Convulsiones
◦ Depresión del sensorio
◦ Reflujo gastroesofágico
◦ Vómitos
◦ Alteraciones neuromusculares
◦ Fístula traqueoesofágica
◦ Parálisis de cuerdas vocales
◦ Casi ahogamiento

38. Neumonía aspirativa
⚫Etiología:
◦Gérmenes anaeróbios (Bacteroides)
⚫Tratamiento
◦Ampicilina – Sulbactan (50-100 mg/kg/día)
◦Clindamicina (40 mg/kg/día)

39. Tratamiento Antibiótico
1- Aumentar dosis antibiótico en uso
2- Rotar:
-Ceftriaxona 100 mg/kg día ?
3- Agregar:
-Clindamicina 40 mg/kg/día o TMS 5 mg/Kg/día
(sospecha de E. Aureus)
-Rifampicina 15 mg/kg/día c 12 hs (sospecha de
Neumococo con Foco Supurado)
Mala Evolución Clínica

40. Tratamiento Antibiótico
⚫Mala Evolución Clínica en Mayores de 4 años
(Ambulatorios con sospecha de Neumonía
Atípica):
Agregar:
Claritromicina: 15 mg/kg/día oral c 12
hs

41. Tratamiento Antibiótico
según germen
⚫ Neumococo: Penicilina G (300.000 u/kg/día)
⚫ H. Influenzae: Ampicilina (200 mg/kg/día)
Cefotaxima (150 mg/kg/día)
Cefriaxona (80 mg/kg/día)
⚫ Mycoplasma: Claritromicina (15 mg/kg/día)
⚫ Estreptococo B: Penicilina G (150.000 u/kg/día)
⚫ E. Aureus MS: Cefalotina (100 mg/kg/día)
⚫ E. Aureus MRC
⚫ Clindamicina (40 mg/kg/dìa) o TMS 5mg/kg/día (sin Sepsis)
⚫ Vancomicina (60 mg/Kg/día) (con Sepsis)
⚫ E. Aureus MRH
⚫ Vancomicina (60 mg/kg/día)
⚫ Chlamydia: Eritromicina (50 mg/kg/día)
⚫ Claritromicina (15 mg/kg/dìa)
⚫ ¿Neumococo resistente?: ( Ceftriaxona (80 mg/kg/día)

42. Sensibilidad del S. neumoniae a
Penicilina (SIREVA 2012)

43. Sensibilidad del S. pneumoniae a
Penicilina (SIREVA 2015)

44. Sensibilidad de S. neumoniae a Penicilina
(SIREVA 2016)

45. Sensibilidad de S. neumoniae a
Penicilina: Argentina (SIREVA 2018)

46. Sensibilidad de S. neumoniae a
Penicilina: Argentina (SIREVA 2019)

47. Tratamiento Antibiótico
⚫Parcialmente Resistente)
◦ Penicilina o Ampicilina a altas dosis
◦ Cefalosporina de Tercera generación
⚫Altamente Resistente) (no comunicadas en R.
Argentina)
◦ Vancomicina

48. NEUMONIA- Causas de persistencia
de fiebre
⚫ Neumonía viral
⚫ Antibiótico inadecuado
⚫ Germen resistente
⚫ Germen inusual
⚫ Presencia de más de un germen (inicial o sobreagregado)
⚫ Enfermedad no infecciosa
⚫ Supuración oculta
⚫ Necrosis parenquimatosa
⚫ Depresión de las defensas del huésped
⚫ Presencia de otro foco coexistente
⚫ Fiebre por antibióticos

49. NEUMONIA DE RESOLUCION LENTA
Definición: normalización menor del 50% en la RxTx
tomada a las 4 semanas de tratamiento en
pacientes que logran mejoría clínica
⚫ Neumonía viral
⚫ Neumonía micótica
⚫ Neumonía por micobacterias
⚫ Enfermedad coexistente que deprime las defensas del
huésped (OCFA, cardiopatía, insuf. renal, neoplasias,
inmunodeficiencia)
⚫ Neumonía grave
⚫ Infección bacteriémica
⚫ Neumonía multilobar

50. Complicaciones
⚫Derrame paraneumónico
⚫Neumonía bullosa
⚫Supuraciones
◦ Empiema pleural
◦ Absceso pulmonar
◦ Neumonía necrotizante
⚫Enfisema Mediastinal

52. NEUMONIAS
FIN