USO DE ATB EN EL ADULTO MAYOR

1. USO DE ATB EN
EMERGENCIA EN EL ADULTO
MAYOR
HUMBERTO VÁSQUEZ CUBAS.
UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
HOSPITAL GRAU ESSALUD, LIMA.

2. INFECCIONES EN EMERGENCIAS
Gran número de Emergencias están causadas por
procesos infecciosos.
Se prescriben antibióticos en todos esos casos, aún en
los de origen viral y con frecuencia en casos no
infecciosos.
En Tópico de Emergencia se inicia Antibióticos de
Reserva, muchas veces sin precisar diagnóstico de
infección y sin solicitar cultivos.

3. EL ABUSO DE ANTIMICROBIANOS OCASIONA:
Gastos de bolsillo o institucionales innecesarios,
Incremento de resistencia microbiana,
Incremento de riesgo de super-infecciones y
Exposición a efectos adversos.

4. REVISIÓN:
ANTIBIÓTICOS Y EL FACTOR TIEMPO EN LA
INFECCIÓN EN URGENCIAS.
JUAN GONZÁLEZ-CASTILLO , FRANCISCO JAVIER CANDEL Y AGUSTÍN JULIÁN-
JIMÉNEZ .
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA, 2013, 31.

5. El inicio precoz de antibióticos en sepsis severa y en shock
séptico permite un incremento de la superviviencia.
Un estudio en 14 UCI encontró una fuerte asociación entre el
tiempo de inicio de ATB y la superviviencia de pacientes.
Cada hora de retraso en la admnistración de ATB se
asoció a un incremento de la mortalidad.
Otro estudio detectó una disminución de mortalidad desde
33.2% a 19.5% si los pacientes recibía ATB en la primera
hora de su llegada a Emergencia.

7. NEUMONÍA
La decisión de administrar de manera precoz el tratamiento AB se basa
únicamente en estudios retrospectivos, con los problemas de validez
que estos tienen y cuyos resultados han sido cuestionados. Por ello y
de hecho, en las últimas guías publicadas esta recomendación de
ventana de tratamiento limitada ha desaparecido y se refuerza la idea
de asegurar el diagnóstico de NAC y administrar el AB lo más precoz y
adecuadamente posible en el SUH
Además, la adopción de esta medida puede conllevar la priorización de
pacientes con NAC sobre otros pacientes y la administración del
tratamiento AB de manera innecesaria en pacientes que finalmente no
son diagnosticados de este proceso, contribuyendo a un incremento en
la utilización de AB, efectos adversos, y resistencias microbianas.

8. En una Revisión se evaluaron todos los artículos originales
referentes a las variables pronósticas en NAC antes y después
de utilizar el umbral de 4 h y si la utilización de este umbral
conllevaba un aumento del uso de los antibióticos en pacientes
sin neumonía.
Se llegó a la conclusión de que no existían suficientes evidencias
para apoyar la utilización de este umbral de 4 h. Además, se
subrayó la existencia de estudios que demostraban un aumento
en la utilización injustificada de AB.
En la otra revisión sistemática se seleccionaron 13 estudios
observacionales, 4 de ellos prospectivos, que evaluaban los
factores pronósticos en NAC. El OR para la mortalidad variaba
ampliamente. En sus conclusiones no se demuestra
disminución de mortalidad.

9. En conclusión:
La medida de administrar tratamiento AB en las primeras 4 h tras la
llegada del paciente al hospital está basada en estudios
observacionales, retrospectivos, y no se confirma en los estudios
realizados posteriormente, resultando baja la calidad de la
evidencia para la administración del tratamiento en las primera
4 h . Por tanto, aunque la administración de antibióticos a los
pacientes con NAC en el SUH es un objetivo clínico lógico, no se
ha demostrado que la administración prioritaria antes de las 4 h
desde la llegada del paciente a estos servicios sea útil para
reducir la mortalidad.

10. MISDIAGNOSIS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND
INAPPROPRIATE UTILIZATION OF ANTIBIOTICS: SIDE EFFECTS
OF THE 4-H ANTIBIOTIC ADMINISTRATION RULE. CHEST.
2007.

11. Por otra parte, sí debe recomendarse un
tratamiento inmediato empírico en pacientes
con neumonía grave o en situación de sepsis
independientemente de cuándo comenzó la
sintomatología.

21. EPOC DESCOMPENSADO
EPOC descompensado por infección bacteriana o
viral.
Etiología bacteriana más frecuente: 50 – 75%
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia
pneumonia.
El resto corresponde a virus.

25. TERAPIA ANTIBIÓTICA RECOMENDADA
EPOC leve y moderado sin riesgo de Pseudomonas
(menos de 4 ciclos de ATB en el último año)
Amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 cada 8hrs.
Cefalosporinas de segunda generación.
Fluorquinolonas.
EPOC con riesgo de Pseudomonas o EPOC grave:
Cobertura para Pseudomonas.

27. ITU EN EMERGENCIA Y URGENCIAS
Es muy frecuente la asistencia a Emergencia por molestias
urinarias.
Debe distinguirse en primer lugar entre disuria por otras
causas ginecológicas e ITU baja.
Distinguirse entre Pielonefritis e ITU baja.
La primera se presenta con dolor lumbar (ángulo
costovertebral) y SRIS.
La pielonefritis puede ocasionar sepsis severa y shock.

28. ERROR COMÚN EN EMERGENCIA
Muchos pacientes con leucocituria en el sedimento
urinario son diagnosticados de ITU y se procede a
iniciar tratamiento antibiótico, a pesar de no haber
criterios para diagnóstico de infección.
Aún si el paciente tiene un cuadro clínico muy
distinto a ITU se acostumbra solicitar examen de
sedimento urinario.

29. EL SEDIMENTO URINARIO Y LA PIURIA
El error más extendido consiste en diagnosticar ITU cada vez
que se observa piuria en el sedimento urinario. A los
diagnósticos de “AVC, Neumonía, DM descompensada, ICC,
etc.” se agrega el de ITU sin interrogar al paciente sobre
molestias urinarias. Más aún, se prescribe un antibiótico.
Piuria es la presencia de incrementado número de leucocitos
PMN en la orina y evidencia inflamación en el tracto
urinario. No prueba infección.
La ausencia de piuria si reduce la probabilidad de un
diagnóstico de infección urinaria en un paciente con SRIS
pero sin molestias urinarias.

30. PREVALENCIA DE LEUCOCITURIA INCREMENTADA FUENTE:
INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005
Población Piuria
Gestantes 30 40%
Mujeres diabéticas 70%
Ancianos en asilo 90%
Pacientes en hemodiálisis 90%
Cateterizados vesicales agudos 30-75%
Cateterizados crónicos 50 - 100%
Mujeres jóvenes 32%

31. ¿UROCULTIVO POSITIVO PRUEBA ITU ?
NO, solamente: Bacteriuria significativa:
Dos aislamientos de 100,000 o más UFC de
muestras tomadas con técnica aséptica
correcta
Bacteriuria asintomática: Bacteriuria significativa en persona sin
sintomas.
Colonización: Crecimiento microbiano en áreas normalente estériles
sin respuesta inflamatoria

33. LA TERAPIA EMPÍRICA DE LAS ITU
DEBE BASARSE EN :
 Los datos sobre prevalencia de los gérmenes aislados en los
urocultivos
 Los datos de sensibilidad antimicrobiana de los mismos.
 Tener en cuenta el riesgo de inducción de resistencias.
 Las recomendaciones y guías publicadas en la bibliografía
 El costo. (costo- efectividad del
tratamiento)

34. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Las únicas situaciones en que la bacteriuria es
potencialmente dañina son durante el embarazo,
la infancia y en pacientes que van a ser
sometidos a exploración invasiva o a cirugía de
vías urinarias el riesgo de bacteremia y sepsis es
alto.
En los tres casos anteriores es necesario tratar con
antiobióticos y hacer seguimiento bacteriológico
para eliminar la bacteriuria.

35. Bacteriuria Asintomática
Tratamiento
• No se ha demostrado su beneficio.
• En pacientes tratados se observó:
 erradicación inicial y recurrencia posterior
 organismos mas resistentes a los ATB
 efectos adversos más frecuentes
 no diferencia en la morbimortalidad con
respecto a los grupos no tratados.
Fekete, T. UpToDate 200

36. TERAPIA EMPÍRICA CONTRA ITU
Mujer joven con ITU baja: ATB V.O como Cotrimoxazol, Norfloxacina, Amoxicilina/ac.
Clavulánico.
sepsis no severa, sin comorbilidad y sin ITU a repetición: hospitalizar para terapia EV. Solicita
Urocultivo siempre antes de ATB.
Cefazolina + aminoglucósido.
Ampicilina/sulbactan EV.
Ciprofloxacina.
Reevaluar y cambiar según antibiograma.

37. Sepsis no severa con comorbilidad o ITU a repetición.
hospitalizar para terapia EV. Solicita Urocultivo siempre
antes de ATB.
Ceftriaxona.
Ciprofloxacina + aminoglucósido.
Ampicilina/sulbactan EV. + aminoglucósido.
Reevaluar y cambiar según antibiograma.

38. Sepsis severa o shock séptico sin comorbilidad ni
antecedentes de riesgo:
ATB recomendados más estabilización en UCI.
Sepsis severa o shock con alto riesgo de bacterias
resistentes:
Carbapenems hasta resultado de cultivos.

44. Un estudio Epidemiológico publicado en NEJM en febrero 2015 identificó 453,000 casos
de infección por C. difficile y 29,000 muertes asociadas.
Clostridium difficile coloniza el intestino grueso y libera dos toxinas: TcdA y TcdB. La
infección es trasmitida por esporas que son resistentes al calor ácido y antibióticos.
Las esporas son casi ubícuas en los ambientes de hospitales (estetoscopios, teléfonos,
baños, muebles cerca a camas) y en bajos niveles en la comunidad.
La flora fecal normal es una barrera para la colonización de C. difficile.
NEJM 372, april 16, 2015
| 4 4

45. FACTORES DE RIESGO
El más importante factor de riesgo para infecciones por Costridium difficile es el uso de
antibióticos, más frecuentemente asociados:
Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, clindamicina y fluorquinolonas.
Otro factor es la estancia en ambientes hospitalarios contaminados y la ausencia de
prácticas seguras como el lavado de manos. La incidencia puede ser de 10 a 20
casos por 1,000 egresos hospitalarios.
El riesgo de contraer la infección en brotes nosocomiales es 10 veces más alto en
mayores de 65 años.
Una fuente primaria de C. difficileson los pacientes infectados, que liberan esporas al
ambiente y que pueden infectar a otros pacientes.
| 4 5

46. DIAGNÓSTICO:
La investigación de toxinas por análisis inmunológicos o test de ADN debe limitarse
a casos de diarrea y sospecha de C d.
No es útil para casos asintomáticos. Muchos pacientes exitosamente tratados
continuaran con test positivos semanas o meses después de la remisión.
| 4 6

47. PRESENTACIONES CLÍNICAS
Portadores asintomaticos.
Diarrea leve, ausencia de fiebre y análisis normales.
Diarrea moderada, molestias abdominales, deshidratación, ligera elevación de urea
y creatinina.
Diarrea severa: Diarrea severa o sanguinolenta, severo dolor abdominal,
leucocitosis mayor de 20,000 x mm, hipoalbuminemia y lesión renal.
Complicada: megacolon tóxico, peritonitis insuficiencia respiratoria e inestabilidad
hemodinámica. (necesidad de colectomía subtotal)
| 4 7

48. PREVENCIÓN
A falta de una vacuna efectiva, la prevención se centra en el Uso
racional de Antimcrobianos.
Lavado de manos con agua y jabón. El uso de frotaciones con
alcohol no mata esporas bacterianas. Aislamiento del paciente
(uso de guantes y batas)
Minimización del uso de antibióticos ha tenido éxito en disminuir
la infección por Clostridium difficile en hospitales.
La prohibición del uso rutinario de ceftriaxona y de ciprofloxacina
acompañado de una campaña educativa redujo la tasa de
infección por C. difficile en 77% en un hospital de 450 camas
en Escocia.
| 4 8

49. Gracias