Interpretación de las pruebas de diagnóstico en SARS CoV-2. Prof. Ortega Martell
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Este documento resume los aspectos clínicos e inmunológicos relacionados con la infección por SARS-CoV-2. Explica las etapas de la infección, los métodos de diagnóstico como la PCR y pruebas de anticuerpos, y destaca la importancia de monitorear biomarcadores para predecir la gravedad de la enfermedad. Además, analiza la respuesta inmune protectora y no protectora contra el virus, y plantea interrogantes sobre el posible uso de un "pasaporte de inmunidad".
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- 1. Interpretación clínica de las pruebas de diagnóstico en la infección por SARS-CoV-2 Dr. José Antonio Ortega Martell. UAEH, Pachuca, México
- 3. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
- 5. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/all.14364 ◦ Datos actuales: ◦ 20% asintomáticos ◦ 60% leves – moderados ◦ 20% graves ◦ Evolución actual: ◦ 24% recuperados ◦ 70% aislamiento – vigilancia ◦ 6% defunciones (muy variable) ◦ Desconocido: Clínica sospechosa sin Dx Contacto Asintomático Asintomático (portador) ¿ ?
- 6. May 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259 Diagnóstico
- 7. Diagnóstico de COVID-19 Sospecha • Clínica • Antecedentes Confirmación • qRT-PCR • Detección Ag Monitoreo • Marcadores • Pronóstico Evaluación • Detección Ig • Inmunidad
- 8. Diagnóstico de COVID-19 Sospecha • Clínica • Antecedentes Cuadro clínico: • Fiebre: 77 – 98% • Tos seca: 46 – 82% • Disnea:3 – 31% • Fatiga: 11 – 52% • Cefalea: 7 – 14% • Diarrea: 2 – 10% • Anosmia, disgeusia https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html Factores de riesgo: Edad, co-morbilidades, contacto Personal de salud: Médicos, enfermeras, trabajadores Hospital: Paciente hospitalizado o con criterios
- 9. Diagnóstico de COVID-19 Confirmación • qRT-PCR • Detección Ag Prueba de elección: • qRT-PCR (rRT-PCR) • Quantitative (real time) • Reverse transcription • Polymerase chain reaction Prueba de tamizaje: • Inmunocromatografía para detección de Ag virales https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html Toma de muestra: Sitio, etapa, sensible/específica Rendimiento diagnóstico
- 10. DOI: 10.1056/NEJMcibr2007042 Estructura del SARS-CoV-2 Estructurales: Proteína S (espiga) Proteína E (envoltura) Proteína M (membrana) Proteína N (nucleocápside) No estructurales: NSP3 (proteasa) NSP9 (replicasa) NSP15 NSP5 (proteasa) NSP10 NSP16 NSP7 NSP12 (RdRP) (transferasa) NSP8 NSP13 (helicasa) Marco lectura: ORF 1a, 1b, 3a, 6, 7a, 8, 10… +ssRNA
- 11. https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html Blancos de amplificación: ◦ ORF1a ◦ ORF1b ◦ RdRp ◦ E ◦ N
- 12. Diagnóstico de COVID-19 ◦ Detección secuencias únicas RNA viral ◦ Amplificación de material genético ◦ rRT-PCR ◦ Diagnóstico definitivo: ◦ PCR inicial g PCR confirmación gen alternativo https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html real time reverse-transcription polymerase chain reaction
- 13. https://genotipia.com/sars-cov-2-pcr/ qRT-PCR: RNA g TR g cDNA g PCR g Fluorescencia Positivo Negativo Extracción Transcriptasa reversa PCR cuantitativa Fluorescencia Fluorescencia DNA polimerasa
- 14. Diagnóstico de COVID-19 Confirmación • qRT-PCR • Detección Ag Toma de muestra: • Exudado nasofaringe u orofaringe • Esputo, BAL, aspirado traqueal Rendimiento Dx: • BAL = 93% • Esputo = 72% • Nasal = 63% https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html • Faringe = 32% • Heces = 29% • Sangre = 1% RNA: SARS-CoV-2 en Aguas residuales
- 19. Pruebas rápidas (COVID-19) https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html ◦ Recomendación: ◦ Sensibilidad > 70% ◦ Especificidad > 70% ◦ Inmunocromatografía para detección Ag virales: ◦ Exudado nasofaringeo, expectoración (profunda)
- 20. Pruebas rápidas (COVID-19) https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html ◦ Recomendación: ◦ Inmunocromatografía o ELISA para Ig vs virus: ◦ Suero, plasma ◦ IgM ◦ IgG
- 24. Pediatr Allergy Immunol. 2020 May 2. doi: 10.1111/pai.13271. [Epub ahead of print] Comportamiento diferente en pacientes asintomáticos o leves vs graves
- 26. Etapa I Infección temprana Etapa II Fase pulmonar Etapa III Hiperinflamación Fase IIa Sin hipoxia Fase IIb Con hipoxia RNAm SARS-CoV-2 ECA2 Vías respiratorias superiores Vías respiratorias inferiores Pulmón, cerebro, corazón, riñón, intestino, hígado, piel Asintomático g anosmia, ageusia, fiebre, tos, cefalea Fiebre alta, tos intensa, disnea PaO2/FiO2 < 300mmHg CID, insuficiencia respiratoria progresiva g falla orgánica IFN-I (a,b), III (l), Linfocitos NK h MfM1, h Neu, i Treg, hh IL-6, hh dímero-D, h ferritina Carga viral: + g ++ g +++ Carga viral: +++ g ++ Carga viral: ++ g + g 0 NK Día 0 Día 7 Día 14 Día 21
- 27. Etapa I Infección temprana Etapa II Fase pulmonar Etapa III Hiperinflamación Fase IIa Sin hipoxia Fase IIb Con hipoxia RNAm SARS-CoV-2 ECA2 Vigilar biomarcadores Vigilar hipoxia Vigilar falla orgánica • Paracetamol • Ivermectina • Vit C, Vit D, Zinc • Enoxaparina • Remdesivir • Deflazacort • Enoxaparina • Posición prona • Administración O2 • Enoxaparina • Tocilizumab • GGIV • Plasma NK Día 0 Día 7 Día 14 Día 21
- 28. Etapa I Infección temprana Etapa II Fase pulmonar Etapa III Hiperinflamación Fase IIa Sin hipoxia Fase IIb Con hipoxia RNAm SARS-CoV-2 ECA2 Vigilar biomarcadores Vigilar hipoxia Vigilar falla orgánica • Paracetamol • Ivermectina • Vit C, Vit D, Zinc • Enoxaparina • Remdesivir • Deflazacort • Enoxaparina • Posición prona • Administración O2 • Enoxaparina • Tocilizumab • GGIV • Plasma NK Día 0 Día 7 Día 14 Día 21
- 29. https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html ◦ Hiperinflamación ◦ Pulmonar (IIa/IIb) ◦ Temprana leve
- 30. https://www.aebm.org/comites-main/comite-de-calidad-gestion-seguridad-y-evidencia/743-covid-19-perspectiva-desde-el-laboratorio-cl%C3%ADnico.html Marcadores de mal pronóstico ◦ Supervivencia ◦ Exitus letalis
- 32. Sistema inmunológico Inmunidad innata Inmunidad adaptativa Co-morbilidades Epigenética Tóxicos
- 33. Susceptible vs Resistente Cargaviral Leve Moderado Grave Co-morbilidades Edad LeveModeradoGrave
- 34. Anticuerpos vs SARS-CoV-2 ◦ IgM ◦ IgG ◦ IgA Respuesta rápida Respuesta multifuncional Respuesta en mucosas • Neutralización • Activación complemento • Neutralización • Activación complemento • Opsonización, ADCC • Neutralización • Opsonización ADE Facilitan daño ADE Facilitan daño ADE Facilitan daño
- 35. Nat Rev Immunol. 2020 Apr 23. doi: 10.1038/s41577-020-0320-7. [Epub ahead of print]
- 36. Nat Rev Immunol. 2020 Apr 21. doi: 10.1038/s41577-020-0321-6. [Epub ahead of print] ◦ Protectores: ◦ IgG2 vs Prot S (RBD o HR2) ◦ Facilitadores: ◦ IgM o IgG1 vs Prot N FcgRIIa ITAM FcgRIIb ITIM
- 37. Nat Rev Immunol. 2020 Apr 21. doi: 10.1038/s41577-020-0321-6. [Epub ahead of print] Anticuerpos no neutralizantes: • Facilitan entrada del virus • Más células contagiadas Anticuerpos no neutralizantes: • FcgRIIA, FcgRI, TLR (3, 7, 8) • h citocinas proinflamatorias • i citocinas antiinflamatorias
- 38. Nat Rev Immunol. 2020 Apr 21. doi: 10.1038/s41577-020-0321-6. [Epub ahead of print] Especificidad Concentración Afinidad Isotipo 70% de los pacientes recuperados de COVID- 19 leve
- 39. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.13.092619 Anticuerpos en convalescientes ◦ 149 pacientes y contactos ◦ IgG vs: ◦ Proteína S 70% ◦ RBD 78% (receptor binding domain) ¿Neutralizantes?
- 40. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.13.092619 Pruebas de neutralización (NT50) ◦ Fusión: ◦ SARS-CoV-2 prot S ◦ HIV-1/luciferasa ◦ Plasma (IgG) ◦ Inhibición ◦ Indetectable ◦ < 1,000 ◦ > 5,000 33% 79% (2)
- 42. Cell (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.05.015. ◦ Pacientes recuperados de COVID-19: ◦ 70% = CD8+ específicos vs SARS-CoV-2 ◦ 100% = CD4+ específicos vs SARS-CoV-2 Anticuerpos vs Prot S: 100% = IgG 80% = IgA
- 43. Cell (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.05.015. Pacientes no expuestos a SARS-CoV-2: ◦ 20% = CD8+ específicos vs SARS-CoV-2 ◦ 50% = CD4+ específicos vs SARS-CoV-2
- 45. ¿Pasaporte inmunológico? ¿? ¿Anticuerpos protectores? ¿Niveles adecuados, tiempo? ¿Variabilidad en las pruebas? ¿Falsos negativos / positivos? ¿Pruebas a toda la población cada año (millones)? ¿Número de “inmunes” con pruebas limitadas y variables? ¿Falsificación? ¿Papel o electrónico? ¿Privacidad? ¿Riesgo de discriminación a minorías étnicas, etc…? ¿Acceso universal a pruebas? ¿No pruebas, no trabajo? ¿Inmunoprivilegiados vs inmunodeprivados? ¿Pasaporte biológico futuro? ¿Genética, salud mental? ¿Sin vacuna, enfermar para tener pasaporte inmunidad?
- 46. Conclusiones Limitar la pandemia: • Pruebas Dx g rastreo g tratamiento • Información anónima g respeto privacía Vacunar a la población: • Vacuna universal, gratis, efectiva, segura • Certificado de vacunación g acceso