Mercedes juste-junio-2014-web

1. ESTREÑIMIENTO EN EL
NIÑO Y ADOLESCENTE
M . Juste
JUNIO 2014
“ Reunión de amigos…”

2. 16 siglos AC : papiro …”el cuerpo se envenena con sus propios
productos de deshecho si no los elimina…”
2014: nuestros conocimientos no son completos pero
si conocemos:
Frecuencia
Problemas asistenciales…gasto
Afectación la calidad de vida
Estreñimiento Funcional

3. Aumenta de forma paralela a:
Disminución de las infecciones
Alergia
EII
Muggie S. Ell al. Best Pract & Research Clin Gastroenterol 2011; 25:3-18
EL 17 % comienzan en el primer año de vida

4. Patrón normal de Signo de normalidad
Defecación clínica.
Cualquier variación Preocupación
Visitas médicas
2- 3 % Primaria
25 % Consulta especializada
Estreñimiento “oculto”
Percibido o nó por los padres
Causa síntomas
Occult constipation: faecal retention as a cause
of recurrent abdominal pain in children
Carolien F. M. Gijsbers,
Eur J Pediatr Jan 2014

5. PATRON NORMAL DE DEFECACION
deposiciones/día
(m)
RN – 1 s 4
Lactante 1.7
4 años 1.2
HAY QUE CONSIDERAR
- La normalidad para cada niño
- Ausencia de síntomas añadidos
Weber LT: Arch Dis Child1983

6. Momentos “de riesgo”
1. Cambio de lactancia materna a fórmula e introducción de
alimentos sólidos.
2. De los 2 a los 4 años de edad:
Retirada del pañal Inicio control esfínteres.
3. Comienzo de la etapa escolar: 6 años .
Aseos escolares,
Falta de tiempo….
Prevalencia puede llegar a 34%.
6

7. Heces duras grandes
Dificultad evacuación
Dolor
No evacuación
Distensión rectal
Dismin. eficacia peristaltismo
Dismin. sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
> Absorción de agua

8. Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PAÑAL
NO
-Errores dietéticos
-Fármacos : antidepresivos, antiácidos, anticomiciales
AAS, AINES, Paracetamol ???.
- “variaciones anatómicas”
SI

9. 465 rn consecutivos ………..402 se completan hasta el año
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1.- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2.- Factores que se consideran importantes

10. PORCENTAJE DE NIÑOS CON ESTREÑIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
11.6 13.7 10.7
23 % SERAN ESTREÑIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 %)
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en < 6 meses
1.- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposición blanda
2.- No otros problemas de salud

11. Estreñimiento funcional : Criterios diagnósticos
Roma III: Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana.
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecación.
Defecación dolorosa.
Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.
Cualquier retención de heces que condicione síntomas
El 90% de los casos infantiles de estreñimiento son
funcionales

12. Manejo del estreñimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementariasHistoria clínica Exploración física
Desimpactación
Mantenimiento

13. Cuantificar :
Número
Intervalo
Cantidad
Retención / no retención
Aclarar síntomas asociados
Escala de Asterdam
Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminación meconio

14. Datos clínicos
1.- Aspectos neonatales:
meconio…
2.- Edad de comienzo
3.- “Desencadenantes”
4.- Posturas retentivas.
5.- Pérdidas
6.- Tiempo de evolución
6.- Respuesta al tratamiento
1.- Actitud del niño y de la familia
2.- Calidad de vida

15. EXPLORACION FÍSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIÓN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita / Nunca???
Situación ano
Lesiones locales
Tono del esfínter, longitud….
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia, cantidad….)

16. SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminación del meconio
Estreñimiento desde el nacimiento
Pérdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensión abdominal con/sin vómitos
Ausencia de emisión de gases

17. DIAGNOSTICO
Estreñimiento
funcional
95 %
Idiopáticos
5 % alguna
causa
Herramientas: añaden poco
H Clínica
E. Abdominal
Tacto rectal

18. DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS: “cumple su función”
Obesos
Tacto rectal no concluyente

19. DATOS COMPLEMENTARIOS
1.- Ecografías
2.- Estudios con marcadores
3.- Enema opaco
4.- Manometría
5.- Biopsia
6.- Otros

20. Guías Clínicas

21. MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO: Eliminar la impactación
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular hábitos de defecación
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1.- DESMITIFICACIÓN, EXPLICACIÓN….
2.- DESIMPACTACIÓN / Vaciado (3-7días)
3.- MANTENIMIENTO
Creación de hábitos
Dieta
Fármacos

22. FASE I : EXPLICACION
- Mecanismo de producción
- Desmitificación: tanto del problema como del uso
de fármacos prolongado
- Explicar el tratamiento:
-Niño / padres
-Responsable el niño
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS

23. FASE II Desimpactación
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalización
LO QUE MAL EMPIEZA, MAL ACABA……

24. Fase III Mantenimiento
Creación de hábitos
Dieta
Fármacos

25. TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1. FLUIDOS: Ninguna evidencia.
2. ACTIVIDAD FISICA: NO ESTUDIOS CONCLUYENTES.
3. PREBIOTICOS: NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4. PROBIOTICOS
5. FIBRA

26. PROBIOTICOS
…”El marketing es más listo que la ciencia…”

27. TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1.- Realizable
2.- Costeable
3.- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1.- Evitar errores
2.- Agua: error de concepto
FIBRA

28. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentación
bacteriana
Captación
de agua
Formación
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsión Incremento reflejo peristáltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal

29. Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
0,5 gr/Kg/día …….Hasta 10 años
(Máximo: 10-12 g/1000 Kcal)
5 gr /día son necesarios para un ritmo
intestinal normal.
Fibra total: EDAD + 5g/día

30. Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta y/o verdura al dia
- 6 de cereal, pan… a la semana
- Legumbres una vez por semana

31. En relación con los tratamiento no farmacológicos:

32. 1.- Enemas de suero Salino : 5 mL /kg
2.- Fosfato inorgánico: 3 – 5 ml /kg
- > Na, > Pi, < Ca < K
- No en menores de 2 años
- NICE no lo recomienda
3.- Glicerina microenemas
Si no se elimina: EVACUAR

33. TIPOS DE LAXANTES
1. LAXANTES ESTIMULANTES
Aumentan el contenido de líquido intestinal y por tanto el peristaltismo.
Efectos adversos: dolor abdominal, trastornos electrolíticos.
2. EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces.
Efectos secundarios: dolor abdominal tipo cólico, diarrea y náuseas
3. OSMÓTICOS
Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces,
favoreciendo los movimientos peristálticos.

34. 3.- LAXANTES OSMÓTICOS
PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
─Comienzo efecto a las 24 a 48 h.
─Efectos secundarios: diarrea que cesa con disminución de dosis.
─Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL:
─Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal.
─Efectos secundarios: molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea.
Son los más recomendados por su eficacia, tolerancia y seguridad
¿Qué ocasionan?
Aumento de la presión osmótica del lumen intestinal

35. POLIETILENGLICOL
–No es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias).
–No se absorbe.
–No es metabolizado.
La absorción gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo.
PEG 4000 no presenta apenas absorción (sólo trazas) cuando se
administra oralmente.

36. POLIETILENGLICOLES
Diferencias :
1.- pesos moleculares. (Número de polímeros de óxido de etileno.)
4000 g/mol, (PEG 4000)
3350 g/mol (PEG 3350).
2.- Adición o no de electrolitos.
Eficaces y seguros

37. ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones:
 Sabor desagradable.
 Podrían presentar potenciales riesgos de alteraciones electrolíticas en niños.

38. • La edad mínima de la población de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses.
• La dosis más baja eficaz es: 0.25 g/kg/día y la dosis más alta de 1.5 g/kg/
día.
• Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y sólo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses), reducir la dosis
progresivamente.
• La suspensión precoz del tratamiento es la causa más frecuente de recaída.
ASPECTOS PRACTICOS

39. CREACIÓN DE HABITOS
Niño pequeño: No retirar el pañal en este momento
Cuando la maduración lo permita
Niño mayor:
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura cómoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO

40. FACTORES PRONÓSTICOS
- Mejor pronóstico a menor edad (< 2 años)
- Evolución más corta
- No impactación
- Niños sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et al.Gastroenterology 2008
1..- Tratar antes
2.- Tratamiento enérgico
¿DERIVAR ANTES?

41. OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos crónicos….
Larga evolución
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES

42. Criterios de remisión
1.- Sospecha de enfermedad orgánica: Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensión abdominal y / o palpación patológica
- Síntomas asociados que la sugieran
2.- Impactación fecal importante
3.- Otras causas
- Larga evolución
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianza…/….
4.- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO

43. En resumen
1.- El estreñimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2.- Es difícil de manejar
3.- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5.- Afectan la calidad de vida del niño y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS