Lizbeth García Esquivel

1. Sesión clínica
MIP Lizbeth García Esquivel

2. Ficha de identificación
SHLI
Femenino
23 años
Soltera
Licenciatura
Estudiante
Distrito Federal
Católica

3. AHF
Padre: Vivo. Con diagnóstico de LEG.
Madre: Viva. Aparentemente sana.
Niega otros.

4. APNP
Casa propia, material perdurable, de dos plantas,
dos dormitorios, sala y cocina. Servicios básicos
de urbanización, Niega hacinamiento. Convivencia
con dos gatos vacunados y desparasitados.
Hábitos higiénicos con baño y cambio de ropa
diarios, aseo central tres veces al día, dieta
regular en calidad y cantidad con ingesta de más
de un litro de agua al día. Inmunizaciones de la
infancia completas, niega sanguíneas. Grupo
sanguíneo y Rh desconocido. Viaje reciente a
EUA (Febrero 2015)

5. APP
Hipotiroidismo (Dx 2006)
Tx Levotiroxina 100mcg VO c/24h
Resistencia a la insulina (Dx 2007)
Tx MTF 500mg VO c/24h
Liraglutida 1 dosis SC c/24h
Mazindol 2mg VO c/24h
Síndrome intestino irritable (Dx 2010)
Trimebutina 200mg VO c/8h y
Senosidos

6. APP
Dicinesia vesicular (Dx 2015)
Sin tratamiento
Negado para enfermedades febriles y
exantemáticas, COMBE negado, niega
exposición a biomasa. Niega
hospitalizaciones.
Quirúrgicos, traumáticos, alérgicos y
transfusionales negados.

7. APP
Perforaciones y tatuajes negados
Etilismo, tabaquismo y otras
toxicomanías negadas.

8. Padecimiento actual
3 semanas previas
a su ingreso
Cuadro de
faringoamigdalitis
* Fiebre NC
* Odinofagia
AutoPx
Terramicina 500mg
VO c/24h
Loratadina 10mg
VO c/12h
Mejora parcial de
la sintomatología

9. Padecimiento actual
3 semanas previa a
su ingreso
Nuevo cuadro de
faringoamigdalitis
* Fiebre NC
* Odinofagia
Sin autoPx
7 días previos a
su ingreso
Exacerbación de
síntomas
+
Disfagia

10. Padecimiento actual
AutoPx
Terramicina 500mg
VO c/24h
Loratadina 10mg
VO c/12h
Mejora parcial de
la sintomatología
Dos días previos
a su ingreso
– Epistaxis severa
(D: 15-20m)
autolimitada
– Petequias en MsIs
y tórax posterior

11. Síntomas generales
Astenia
Adinamia
Aumento ponderal de peso: 10kg /
1mes
Fiebre no cuantificada

12. Interrogatorio por AyS
Respiratorio
Interrogado y negado
Digestivo
Constipación intestinal. Resto interrogado y
negado
Cardiovascular
Interrogado y negado
Renal y urinario
Interrogado y negado

13. Interrogatorio por AyS
Genital femenino y región anal
Interrogado y negado
Endocrino
Descontrol tiroideo. Resto interrogado y negado
Hematopóyetico y linfático
Petequias en MsIs y tórax posterior. Epistaxis 15-20m
duración. Resto interrogado y negado
Piel y anexos
Petequias en MsIs y tórax posterior. Resto interrogado
y negado

14. Interrogatorio por AyS
Musculoesquelético
Interrogado y negado
Sistema nervioso
Interrogado y negado
Órganos de los sentidos
Interrogado y negado
Esfera psíquica
Interrogado y negado

15. Exploración física
Talla: 167 cm
Peso actual: 68.7kg
Peso máximo: 80kg
Peso habitual: 72kg
FC: 86lpm FR: 20rpm PA: 90/65mmHg Temp:
36.2ºC
SO2: 95% IMC: 24.71kg/m2

16. Exploración física
Habitus exterior
Paciente del sexo femenino, alerta,
consciente, de edad aparente a la
cronológica, indumentaria
hospitalaria, facies expresivas, sin
movimientos anormales, marcha
conservada, posición libremente
elegida.

17. Exploración física
Piel
Hidratación y coloración adecuadas
de mucosas y tegumentos, sin
lesiones ni cicatrices. Sin presencia
de hiperpigmentaciones cutáneas.
Se confirman petequias en MsIs,
MsSs y tórax posterior.

18. Exploración física
Cabeza
Normocéfala, pupilas isocóricas y
normorreflexicas, fondo de ojo
conservado, conjuntivas de buena
coloración, conductos auditivos
permeables, tímpanos íntegros, nariz
central, narinas permeables, lengua de
buena coloración, bien hidratada,
cavidad oral con mucosa hidratada.
Faringe hiperémica sin datos de
infección.

19. Exploración física
Cuello
Cilíndrico, movilidad adecuada,
pulsos presentes, simétricos y
sincrónicos, visibles, sin datos de
ingurgitación yugular, tráquea
central, móvil. Tiroides no palpable.
Sin adenomegalias cervicales, sin
soplos.

20. Exploración física
Tórax
Simétrico, adecuados movimientos
de amplexión y amplexación,
campos pulmonares bien ventilados
con ruidos respiratorios
conservados. Ruidos cardiacos
rítmicos, de buen tono e intensidad,
choque de punta en 5to EICI LMC

21. Exploración física
Abdomen
Peristalsis presente, disminuida en
intensidad y frecuencia (0-1 x min),
plano, blando, depresible, doloroso a
la palpación profunda en marco
cólico. Timpanismo generalizado, sin
datos de irritación peritoneal. Sin
visceromegalias, cicatriz umbilical
conservada.

22. Exploración física
Extremidades superiores e inferiores
Íntegras, simétricas, eutróficas.
Fuerza muscular 5/5, REMS
2/4.Pulsos palpables, sincrónicos.
Arcos de movilidad completos.
Llenado capilar <2 seg. Sensibilidad
conservada, sin datos de edema, ni
cianosis. No se palpan
adenomegalias.

23. Exploración física
Exploración neurológica
Marcha conservado, pares craneales
íntegros. Sensibilidad conservada.
ECG 15, Reactiva, cooperadora,
orientada en las cuatro esferas, sin
datos meníngeos. Fuerza muscular
5/5 de las cuatro extremidades,
sensitivo y cerebeloso sin
alteraciones.

24. Resumiendo al
paciente…

25. Diagnósticos
sintomáticos y
sindromáticos

26. ¿Qué pruebas de
laboratorio pedimos?

27. Biometría hemática Química sanguínea
Tiempos de
coagulación
Perfil hepático
03.08.15
Perfil de lípidos

28. ¿Qué alteraciones
encontramos?
Sospecha clínica

29. EGO
Corrección con
plasma normal
Fracción
complemento
C3 y C4
Factor reumatoide
03.08.15
VSG

30. Anticuerpos
antinucleares
Perfil anticuerpos
extraíbles del
núcleo (ENA)
Anticuerpos
antineutrófilos
(ANCA)
Anticoagulante
lúpico
03.08.15
VDRL Perfil
antifosfolípidos

31. Impresión diagnóstica

32. Durante su hospitalización
03.08.15 04.08.15 05.08.15
IC Hematología
MPDN a
dosis alta (1gr)
c/24h x 4 días
+
Enoxaparina 20mg
SC c/12h
Hb 12.6 Hto 36.4
PLT 15 LEU 12.2
90/8
Mejora
sintomatología
Epistaxis PM
VDRL (+) ACL (+)
MPDN 1/4
Hb 11.1 Hto 32.5
PLT 37 Leu 21.2
86/8
Asintomática
MPDN 2/4

33. Durante su hospitalización
06.08.15 07.08.15
PLT 135
Alta
Prednisona VO
75mg c/24h
Hb 10.5 Hto 31.4
PLT 80 LEU 16.1
88/8
Asintomática
MPDN y
enoxaparina
suspendidos
Prednisona VO
75mg c/24h

34. ¿Diagnóstico?

35. Diagnóstico
LES probable con serología
positiva para SAAF
Actividad hematológica

36. Revisión
Bibliográfica
LEG y SAAF

37. LES
Enfermedad autoinmunitaria en la
que los órganos, tejidos y células se
dañan por la adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos
inmunitarios.
Es una enfermedad autoinmunitaria
multisistémica debida a una lesión
tisular mediada por el sistema
inmunitario.

38. Epidemiología
Relación M:H 8:1 a 9:1
15 a 44 años

39. Fisiopatología
Predisposición genética
Desencadenantes ambientales
Infección microbiana
Luz solar
Fármacos
Alteración sistema inmunológico

43. Clínica
Manifestaciones
Musculoesqueléticas (85-95%)
Poliartritis, artralgias, mialgias, miositis
Cutáneas (84%)
Rash malar, rash discoide, fotosensibilidad,
ulceras orales/nasofaríngeas
Renales (77%)
Proteinuria, cilindros, Sx nefrótico, nefritis lúpica
SNC (54%)
Psicosis, EVC, convulsiones, neuropatía, mielitis,
meningitis aséptica

44. Pulmonares (37%)
Pleuritis, efusión pleural
Cardiacas (29%)
Pericarditis, efusión pericardica
Hematológicas
AH, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia
Digestivas (30%)
Serositis, vasculitis, hepatitis, pancreatitis
Oculares
Conjuntivitis, epiescleritis

45. 2015 ACR/SLICC revised criteria for diagnosis of SLE. ACR/SLICC
CLASIFICACIÓN LES ACR/SLICC 2015

46. 2015 ACR/SLICC revised criteria for diagnosis of SLE. ACR/SLICC

47. 2015 ACR/SLICC revised criteria for diagnosis of SLE. ACR/SLICC
LES definitivo
> 4 puntos
ACR/SLICC – –
LES probable
2-3 puntos
ACR/SLICC
+1:
Neuritis óptica, meningitis
aséptica, hematuria
glomerular, neumonitis,
hemorragia pulmonar ó
HTAP, Enfermedad
pulmonar intersticial,
miocarditis, endocarditis
verrucosa, vasculitis
abdominal, fenómeno de
Raynaud
ó
VSG y PCR
elevadas
LES posible 1 punto
ACR/SLICC
+1 de los anteriores –
CLASIFICACIÓN LES ACR/SLICC 2015

48. Laboratorio
Anticuerpos antinucleares
(+) >95%
Anti dsDNA
(+) 70%
Actividad lúpica: nefritis y vasculitis
Anti-SM
(+) 25%
Anti-RNP
Anti-Ro/La
LES, Sjögren, Lupus cutáneo, BCC

49. Laboratorio
aPL (Obstrucción venosa o arterial,
tromocitopenia y abortos)
Anticardiolipina, B2GP
Antineuronal y anti P-ribosomal
SNC

51. Tratamiento
Pragmatic approaches to therapy for systemic lupus erythematosus. Nature Reviews Rheumatology (2014)

52. SAAF
Resulta de la persistencia prolongada
de anticuerpos antifosfolipidos que
condiciona a un estado de
hipercoagulabilidad.
50% Primario
50% secundario

54. Clínica

56. Management of Antiphospholipid Antibody Syndrome. JAMA 2006

57. Dato de asociación

58. Hiperbilirrubinemia
BI
Sobreproducción
Conjugación
defectiva
Hemolisis
Eritropoyesis inefectiva
TEP
Sx Gilbert
Sx Crigler-Najjar

59. M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M8, M9

60. Dato cultural

61. ¿Porqué las aves vuelan en “V”?

62. ¡GRACIAS!

63. Eritrocitos 4.94 4.20 - 5.40 10^6/uL
Hemoglobina 13.2 12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito 39.0 37.0 - 48.0 %
VCM 79.0 80.0 - 99.0 fL
HbCM 26.8 25.0 - 33.0 pg
CMHbC 33.9 31.6 - 36.2 g/dL
Plaquetas 14 130 - 400 10^3/uL
VPM 12.4 6.0 - 10.0 fL
Leucocitos 12.2 3.8 - 11.2 10^3/uL
Neutrófilos 71 40 - 70 %
Bandas 0 0 - 4 %
Eosinófilos 3 0 - 4 %
Basófilos 1 0 - 2 %
Monocitos 9 0 - 10 %
Linfocitos 16 20 - 40 %
R

64. Glucosa 93 70 - 110 mg/dL
BUN 6.4 5.0 - 25.0 mg/dL
Urea 13.8 10.7 - 53.5 mg/dL
Cr 0.74 0.60 - 1.60 mg/dL
Ácido úrico 4.5 2.6 - 6.0 mg/dL
Proteínas totales 7.6 6.0 - 8.4 g/dL
Albumina 3.7 3.5 - 5.0 g/dL
Globulinas 3.9 2.5 - 4.0 g/dL
Calcio 9.0 8.4 - 10.2 mg/dL
Fósforo 2.46 2.20 - 4.50 mg/dL
Sodio 138 135 - 145 mEq/L
Potasio 4.29 3.50 - 5.30 mEq/L
Cloro 1 0 - 2 mEq/L
CO2T 9 0 - 10 mEq/L
DHL 232 125 - 243 U/L
R

65. BT 2.11 0.00 - 1.50 mg/dL
BD 0.68 0.00 - 0.50 mg/dL
BI 1.43 0.00 - 1.00 mg/dL
FA 93 40 - 150 U/L
TGO 17.6 9.0 - 55.0 U/L
TGP 17.9 6.0 - 66.0 U/L
GGT 22.0 12.0 - 43.0 U/L
R

66. TT 20.10 15.00 - 27.00 Segundos
TP 15.60 11.70 - 16.64 Segundos
INR 1.12 0.80 - 1.20
TTP 107.0 25.00 - 45.00 Segundos
R

67. Colesterol 127 136 - 200 mg/dL
TGC 133 30 - 183 mg/dL
LT 467 400 - 800 mg/dL
HDL 29.0 29.0 - 89.0 mg/dL
LDL 71 130 - 160 mg/dL
VLDL 26.6 10.0 - 50.0 mg/dL
Amilasa 40 25 - 125 U/L
Lipasa 12 8 - 78 U/L
R

68. Color Amarillo Amarillo
Aspecto Transparente Transparente
pH 7.0 5.0 - 6.5
Leucocitos Negativo Negativo
Glucosa Negativo Negativo
Proteínas Negativo Negativo
Cetonas Negativo Negativo
Hemoglobina Negativo Negativo
Urobilinógeno 3 Normal mg/dL
Bilirrubina Negativo Negativo
Nitritos Negativo Negativo
SU: Leucocitos 0 - 5 0 X Campo
Eritrocitos 0 - 5 0 X Campo
Cristales Negativo Negativo
Cilindros 0 0 X Campo
Células
epiteliales
0 - 6 0 X Campo R

69. R
TT valor basal 20.1 Segundos
TP valor basal 15.60 Segundos
TTP valor basal 107.0 Segundos
Dilución 1:2 67.4 25.00 - 45.00 Segundos
Dilución 1:4 47.7 25.00 - 45.00 Segundos
Dilución 1:8 20.1 25.00 - 45.00 Segundos

70. Factor
reumatoide
Negativo Negativo
R

71. VSG 65 0 - 15 mm/hr
R

72. Patrón nuclear Moteado fino 1:160 Negativo
Patrón
citoplasmático
Antimitocondria 1:80 Negativo
R

73. R

74. R

75. c-ANCA Negativo Negativo
p-ANCA Negativo Negativo
R

76. Anti-SSA (Ro) Negativo Negativo
Anti-SSB (La) Negativo Negativo
Anti-Sm (Smith) Negativo Negativo
R

77. Anticoagulante
lúpico
1:100 1.47 0.00 - 1.40 U
1:1000 1.72 0.00 1.70 U
R

78. VRDL Positivo 1:4 Negativo
R

79. Anti-
B2Glicoproteína
IgG 7.4
Indet: 5-
8 Pos: >8
U/mL
IgM Negativo Negativo U/mL
Anticardiolipina
IgG 13.7 Pos: >= 10 U/mL
IgM Negativo Negativo U/mL
Anti-
fosfatidilsiderina
IgG 12.4 Pos: >= 10 U/mL
IgM Negativo Negativo U/mL
R