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Subido porJuan José Araya Cortés
Dolor torácico
El documento describe el enfoque diagnóstico de varios casos clínicos de dolor torácico en pacientes con antecedentes de hipertensión y tabaquismo. Se presentan diversas hipótesis diagnósticas y sus respectivas evoluciones y tratamientos, desde disección aórtica hasta embolia pulmonar. Se discuten características que sugieren cardiopatía coronaria y otros diagnósticos diferenciales relevantes.
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- 1. Dolor Torácico Enfoque diagnóstico JuanJosé Araya C. Internado Medicina Interna 2016
- 2. Caso Clínico 1 •68 años, sexo masculino • HTA crónica sin tto y tabaquismo crónico activo • Consulta por dolor torácico de inicio súbito de aproximadamente 4 horas de evolución, de inicio retroesternal que migra a interescapular, EVA 8/10, asociado a náuseas y vómitos
- 3. EXAMEN FÍSICO: • Vigil,orientado,reactivo. GCS 15 • Hidratado, sudoroso • FC: 95/min FR: 22/min PA: 210/100 Sat: 93% • Pulmonar: MP(+) SRA • Cardiaco: RR2T. Soplo mesosistólico II/VI foco Ao • Abdomen: normal • Edema (-) signos tvp (-)
- 4. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS: • Dolortorácico en estudio: • SCA v/s SAA • Emergencia HTA • Tabaquismo crónico activo
- 5. • ECG: HVI •Enzimas: CK T: 124 U/L, CKMB: 21, Troponina I: 0,02 • D.D: 254 • Hemograma: Blancos 11.000 • Fx hepática-renal normal • ELP normales • Glicemia 135
- 6. ALGO MÁS ASOLICITAR?? … Rx. Tórax!!
- 8. • AngioTAC: • Flapde disección distal al origen de la arteria subclavia izquierda. • Se extiende por la aorta abdominal hasta el origen de las arterias renales sin comprometerlas Conclusión: • Disección aórtica tipo B de Stanford
- 9. • Paciente setraslada a la unidad de tratamiento intermedio (UTI) para continuar con su manejo. • Se inicia tratamiento antihipertensivo endovenoso, con Labetalol en infusión continua logrando mantener PAM entre 100-110 con infusión de 2 mg/min. • Para el tratamiento del dolor se utilizan bolos de 3 mg de morfina endovenosa. • Se inicia tratamiento oral al 5º día de hospitalización, trasladándose al servicio de Medicina Interna. • El paciente evoluciona satisfactoriamente
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- 11. Caso Clínico 2 •78 años, sexo femenino • HTA crónica en tto, DM2 no IR, ECV 2007 sin secuelas. Tabaquismo crónico inactivo • Consulta por cuadro de 3 horas de evolución de disnea brusca mientras dormía, cefalea y fiebre de hasta 39,5º C. No refería dolor torácico ni hemoptisis, ni clínica de infección respiratoria. Cuenta que ha bajado de peso en los últimos 2 meses, 5 kilos aprox. asociado a adinamia.
- 12. • EXAMEN FÍSICO: •Vigil, orientada en T/E. GCS 15 • Hidratada, bien perfundida • Pulsos periféricos (+++) • FC: 110/min FR: 28/min PA: 130/80 Sat: 91% • Pulmonar: MP(+) Estertores crepitantes bibasales • Cardiaco: RR2TSS • Abdomen: RHA(+), BDI. No se palpan masas • Edema y signos tvp (-)
- 13. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS: • SepsisFoco pulmonar v/s urinario? • Sindrome consuntivo • HTA crónica • DM2 descompensada
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- 15. • ECG: taquicardiasinusal + BCRD • Troponina: 0,16 D.D: 1274 ng/dl • GSA: • PAO2: 78 • pH: 7,48 • PCO2: 30 • HCO3: 19 • Hemograma: • Hto/Hb: 38,1/9,7 • Blancos: 10.300 • PMN: 65% • Plaquetas: 165.000 • TTPK: 31 • INR: 1,2 • PCR: 1,5 • Lactato: 1,8 mmol/L • Fx renal-hepática normal • Glicemia: 138 • Orina: sangre +++, eritrocitos incontables.
- 16. Disnea súbita Dimero D alto… Baja de peso…
- 17. • AngioTAC detórax: • Defectos de repleción en ramas segmentarias de pulmón izquierdo. • Cardiomegalia • Marcado aumento de calibre de arteria pulmonar principal y ramas centrales Hallazgos compatibles con TEP izquierdo
- 18. Se hospitaliza apaciente: • Se inicia tto. con Heparina no fraccionada: • Bolo 80U/kg • BIC 18U/kg/hr • Control de TTPK • Aporte de O2 para sat >94% • Losartán 50mg c/12 hrs • HGT seriado + IC según esquema • Paracetamol 1g c/8 hrs • Monitoreo continuo • Estudio por Sd. Consuntivo: obs NEO oculto
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- 20. Caso Clínico 3 •55 años, sexo femenino • HTA, DM2 no IR, Tabaquismo crónico inactivo, Obesa. • 2 meses de evolución de dolor retroesternal opresivo, irradiado a cuello, gatillado con esfuerzo, que cedía en reposo. • Consulta en SU por dolor de iguales características, de 30 minutos de evolución, EVA 7/10, iniciado en reposo.
- 22. EXAMEN FÍSICO: • Vigil,atenta; orientada en T/E • Hidratada, rosada • Pulsos periféricos presentes • FC: 115/min RR FR: 22/min PA: 148/85 Sat: 91% • Yugulares planas. Carótidas SS • Pulmonar: MP(+) SRA • Cardiaco: RR2TSS • Abdomen: normal • Edema y signos tvp (-)
- 23. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS: • OBSSCA sin SDST • HTA CRÓNICA • DM2 NO IR • TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO • OBESIDAD
- 24. Habiendo pasado 45minutos desde el inicio del cuadro… • Morfina 2g IV • NTG: 50/250 a 3ml/hr • O2 para sat >=94% • AAS 250mg • HNF: bolo 60U/kg + BIC 12U/kg/hr • Atorvastatina 80mg • Monitoreo cardiaco • Se solicitan enzimas…. CK T: 132 CKMB:27 Troponina: 0,1
- 26. Se solicitan enzimasa las 3 horas… CK T: 180 CKMB:32 Troponina: 59
- 27. REPLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO: • IAMsin SDST, Killip I • HTA CRÓNICA • DM2 NO IR DESCOMPENSADA • TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO • OBESIDAD
- 28. • Se continuacon Manejo en SU • Se calcula Score Grace: 154alto riesgo • Se interconsulta a UCO
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- 30. Caso Clínico 4 •31 años, sexo masculino • Sin antecedentes mórbidos de importancia • Acude a SU refiriendo dolor retroesternal de 6 horas de evolución, de inicio súbito, punzante, irradiado a hombro y espalda, EVA 8/10, que aumenta al estar acostado.
- 31. EXAMEN FÍSICO: • Concienciaok • Hidratado, rosado • Pulsos periféricos (+++) • FC: 85/min RR FR: 22/min PA: 128/75 Sat: 95% t° 36,7 • Pulmonar: MP(+) SRA • Cardiaco: RR2TSS No se ausculta Roce • Abdomen ok • Edema y signos tvp (-)
- 34. EXAMENES GENERALES: • Hemograma: •Hto/Hb: 45,1 / 14,8 • Leucocitos 8.500 /ul • PMN: 64,8% • Plaquetas: 317.000 • BUN: 13 • Crea: 0,7 • ELP normales • Glicemia: 89 • CK T: 109 CKMB: 19 Troponina: 0,02
- 36. …Hipótesis diagnóstica: • PERICARDITISAGUDA • Se indica: • Ibuprofeno 600mg • c/8hrs x 7 días • c/12hrs x otros 7 días • c/24 hrs x otros 7 días • Colchicina 0,5mg c/día x 3 meses • Omeprazol 20mg c/24 hrs • Control en consultorio en 7 días
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- 38. Parrochia, E. EsquemasDiagnósticos Clínicos. 1998
- 39. Elementos que sugieren cardiopatíacoronaria Dolor retroesternal opresivo No localizable con un dedo Episodios de minutos de duración Irradiado a EESS, cuello, mandíbula Desencadenado x esfuerzo o stress Atenuado con reposo Antecedentes mórbidos
- 40. Elementos que NOsugieren cardiopatía coronaria Dolor pleurítico Localizable con un dedo Reproducible a la palpación Episodios de segundos de duración Irradiado a EEII +Pirosis, acidez, disfagia
- 41. DOLOR TORÁCICO ¿MODIFICA CONMOVIMIENTOS? SI NO PERFIL OSTEOMUSCULAR TRAUMATISMO-INFLAMACIÓN ¿MODIFICA CON LA RESPIRACIÓN? SI NO PERFIL PLEURO- PERICÁRDICO PNEUMONIA-TEP-PERICARDITIS- NEUMOTÓRAX PERFIL ISQUÉMICO
- 42. DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO DURACIÓN >30 MINUTOS IAM DISECCIÓNAO PRINZMETAL DERIVACIÓN A URGENCIAS! DURACIÓN <=20 MINUTOS ANGINA DE PECHO ANGINA INESTABLE NO SI ¿EN REPOSO? SI NO ¿POR ESFUERZO O STRESS? ANGINA ESTABLE
- 43. Equivalentes anginosos • Dolormandibular, cuello, oreja, muñeca, epigastrio… • Aparición o empeoramiento de disnea • Náuseas, vómitos • Sudoración • Pérdida de CF • Compromiso de conciencia ANCIANOS-DIABETICOS-MUJERES-ANALGÉSICOS- NEUROLÉPTICOS
- 45. Dolor Torácico Enfoque diagnóstico JuanJosé Araya C. Internado Medicina Interna 2016