Caso Completo

1. CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS
María Fernández-Billón Castrillo
R3 Microbiología y Parasitología

2. Caso clínico
6 julio EA
Mujer 28 años que acude a Urgencias de HUSE por falta de aire, tos sin expectoración y
fiebre de 38ºC.
• Exfumadora hace 3 años.
• Original de Uruguay (3 años en España)
• Antígeno SARS-CoV-2 (-) en CS.
Pruebas: Analítica y Rx Tórax anodinas
OD: Bronquitis
Indicaciones y recomendaciones al alta
• Amoxicilina-Clavulánico 500/125 cada 8h y Paracetamol 1c / 8h
• Hidratación abundante
• Control por su médico de cabecera
EA
Disnea y astenia de un mes de evolución. Fiebre 39ºC
Pruebas:
• Rx tórax sin cambios (6/07)
• Peso: 55kg
• Gasometria arterial : pH 7.49 ,pCO2 33, pO2 74, láctico 0.7, HCO3
25.1
• Serología SARS-Cov-2 IgM/IgG e PCR SARS Cov-2  (-)
• DÍMERO D
OD: Disnea de esfuerzo
Indicaciones y recomendaciones al alta:
• Reposo y seguimiento médico de cabecera.
27 julio

3. Caso clínico
14 agosto 17 agosto
EA
Disnea dos meses de evolución. Expectoración blanquecina y
espumosa.
Hiporexia de hasta 3kg.
Fiebre de predominio nocturno.
Refiere trabajar con acrílicos
Pruebas:
• Rx tórax anodina
• Auscultación respiratoria: hipofonesis con roncus en
hemitórax izquierdo.
• BK esputo urgente: (-)
OD: Tos irritativa
Indicaciones y recomendaciones al alta:
• Inhalador dipropionato de beclometasona/fumarato de
formoterol dihidratado y Bilastina
EA: Disnea
EF:
• Tª axilar: 37,1ºC
• PAS: 99 PAD: 73
• Sat 02 88%
• Peso 45 Kg
• FC: 108L/min
• FR: 25 rpm
27 julio

4. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAIS?
¿CÓMO ACTUAMOS?

5. Caso clínico
Diagnóstico de NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
 Evaluación clínica tos, fiebre (80%) ,disnea, expectoración, dolor torácico pleurítico , etc.
1. Temperatura
2. Frecuencia cardíaca
3. Tensión arterial
4. Frecuencia respiratoria
5. Saturación oxígeno por pulsioximetría
6. Valoración del nivel de consciencia
 Evaluación radiológica (proyección postero-anterior y lateral)
Rx tórax  sin hallazgos patológicos. REPETIR a las 24-48h del ingreso.
 Hemograma
 Coagulación
 Bioquímica
a. En todos los pacientes: Glucosa e iones (sodio y potasio), función renal y función hepática (criterios de
sepsis y/o hepatopatía basal)
b. Pacientes que requieren ingreso: Procalcitonina (<0,25ng/ml) y Proteína C reactiva (>4 mg/dl)
 Gasometría arterial
Valoración gravedad y criterios de ingreso
 Escala CURB-65
 Escala PSI

6. Caso clínico
• Rx tórax: anodina en URG 48h ?
• ECG Troponina I <1,9
• Gasometría arterial: pH 7,48, pCO2 32, pO2 68, HCO323,6, Láctico 0,8, Na 134, K 3,3

7. 14 agosto
Caso clínico
6 julio
Patrón intersticial bilateral
probable

8. Caso clínico
¿CÓMO ACTUAMOS?
• Amoxicilina-clavulánico y
oxigenoterapia
• Ingreso en Neumología
Pruebas microbiología
• Hemocultivos, urocultivo y cultivo de
esputo(bacteriológico, micobacterias)
• PCR SARS COV-2 rápida: negativa
• Antigenuria legionella/pneumococo
Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. Comisión de infecciónhospitalaria, profilaxisy políticaantibiótica.HUSE

9. Caso clínico
• TAC de tórax ( no realizado)
• Amoxicilina-clavulánico Levofloxacino
• Perfil autoinmune Diagnóstico diferencial
CV: 1.372.126 copias ARN/ml. CD4=13. CD8=249)
INGRESO EN MIR
Prueba microbiológica Indicaciones
PCR nasofaríngea para virus respiratorios
Ampliar vía telefónica en pacientes SARS-
CoV-2 negativos y descartada infección
bacteriana.
PCR nasofaríngea convencional para
SARS-CoV-2 (segunda determinación)
y/o serología para SARS-CoV-2:
Alta sospecha clínica, epidemiológica y
radiológica para COVID-19 con PCR rápida
de urgencias negativa.
Serología para bacterias atípicas (M.
pneumoniae, C. pneumoniae yC.
burnetti)
Ya descartada la infección por bacterias y
PCR negativa para gripe, SARS-CoV-2 y
virus respiratorios.
Serología VIH En pacientes con neumonía neumocócica
o <60 años con perfil bacteriano.
Fibrobroncoscopia(broncoaspirado [BAS]
y lavado broncoalveolar [BAL]):
Todo lo anterior negativo y sospecha
clínica y radiológica de infección por:
-Micobacterias
-Patógenos oportunistas
Desde planta de hospitalización
Enfermedades NO infecciosas que imitan NAC
Enf. inflamatorias pulmonares-autoinmunes( sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad,etc)
ICC con edema pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Hemorragia pulmonar
Neoplasia de pulmón y/o metástasis pulmonares
Atelectasia pulmonar
Neumonitis química
Afectación pulmonar secundaria a enfermedad autoinmune
Exacerbación aguda de bronquiectasias
Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. HUSE.

10. Caso clínico
BAS y BAL Se detecta VRS-B y Pneumocystis jiroveci
 Cambio tratamiento a Cotrimoxazol profilaxis Pneumocystis jirovecii + CD4 13
 Inicio tratamiento TARGA con BIKTARVY.
• Esputo: ZN de guardia y baciloscopia (auramina) negativos.
• Esputo: Cultivo bacteriológico negativo.
• Serologías: VHB antiHBs +, VHC negativo, VHA (Ac+), CMV (IgG) +, VVZ (Ac+) Leishmania (-), Toxoplasma(-) y Treponema
pallidum (-)
• Quantiferón TBC: Negativo
• HLA B5701: Negativo

11. Caso clínico
Resolución de NAC
• Taquicardia e hipotensión: 2 días
• Fiebre, taquipnea e insuficiencia
respiratoria: 3 d
• Tos, astenia y disnea: 14 d
• Infiltrados pulmonares: 30d
Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. HUSE.

12. Caso clínico
24 julio
21 julio
EA/EF
-Cefalea fronto-parietal bilateral con pinchazos. Alteración de la
visión. Masa pulsátil a nivel del epigastrio con hipostesia y
hemiparesia de miembros superior e inferior izquierdo.
-Nervioso: No signos meníngeos. Pupilas isocóricas. PD
normorreactivas  PI no reactiva debido a herpes oftálmico y
falta de visión.
TAC craneal sin contraste
Analítica
Sin hallazgos patológicos
significativos
Anemia y leucocitopenia
OD: Ansiedad
Indicaciones y tratamiento al alta:
Metamizol cada 8h y revisión por su MAP.
Si aumenta síntomas volver a urgencias.
EA
-Sensación de desvanecimiento acompañado de
pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo a nivel
distal.
-El dolor de cabeza no lo relaciona con su dolor
habitual de tipo migrañoso.
Mujer de 31 años de edad que acude a Urgencias del Hospital Can Misses por mareo y hemiparesia izquierda.
• NAMC.
• Antecedentes personales: No fumadora. No bebedora
• Antecedentes clínicos: Migraña con aura. Herpes Zoster oftálmico (12/2020)
EF días previos médico privado
-Romberg + izquierdo sin latencia.
OD: Migraña con aura
Indicaciones y tratamiento al alta:
Mazalt, naproxeno. Consultas externa
neurología.
25 julio
EA/EF
-Cefalea, vómitos, no diarrea, no dolor abdominal. Niega
fiebre.
-Acúfenos en OI. Sonofobia y fotofobia. Empeoramiento
dolor con movimientos cefálicos. Romberg negativo.
-Marcha levemente vacilante sin desviaciones
OD: cefalea
Indicaciones y tratamiento al alta:
Omeprazol, Rizatriptán. Ibuprofeno,
Paracetamol y Diazepam.
29 julio
Ingreso en neurología

13. Caso clínico
• Serologías: Treponema pallidum, VVZ (Ac+), Borrelia burgdorferi, VHB y VHC negativas.
• Serología VIH Positiva VIH-1
• LCR ( pruebas rápidas)
-BK urgente: negativa
-Cryptococcus neoformans (tinta china) POSITIVA
 Se confirma en HUSE (aglutinación en látex)
• LCR Cultivo: Cryptococcus neoformans
• LCR bioquímica
• Hemocultivo: Cryptococcus neoformas
Glucosa en sangre: 84md/dl
CV: 2.211.314,00 copias ARN/ml. CD4=20 CD8=370)

14. Virus
Inmunodeficiencia
Humana

15. Introducción
VIH (SIDA)
• SIDA 1981 VIH 1983 En el Instituto Pasteur de París (Premio Nobel 2008) lograron aislar e identificar un
retrovirus en un HSH con una linfadenopatía crónica.
• Virus RNA. Familia Retroviridae (VIH y HTLVI-II) Género lentivirus  VIH-1,VIH 2 y VIS
• Transcriptasa inversa: RNA RNA-DNA DNAmc polimerasa DNAbc integrasa Incorporación a
genoma celular.
VIH  SIDA
• VIH-1: M Subtipo B ( más prevalente)
• Alta variabilidad genética. Elevada tasa de error y no corrige (RNA polimerasa, transcriptasa
inversa)
Epidemiología

16. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD En España
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VIH Y SIDA 2019
Conclusiones
• Tasa global de nuevos diagnóstico similar al resto de Europa.
• La tendencia de la tasa de nuevos diagnósticos es descendente.
• Personas de otros países 1/3 de los nuevos diagnósticos de VIH.
• España prueba gratuita y confidencial; 45,9% diagnóstico
tardío.
VIH
Nuevos diagnósticos de VIH acumulados en
Baleares (2003-2019). Total: 2.600 casos

17. Estructura (110nm diámetro)
• Envoltura
 gp 120 (gp140, VIH-2). Unión a LT CD4 y CCR5 (MCFs) y CXCR4 (linf T)
 gp 41 (gp36 VIH-2)
• Matriz intermedia
• Cápside troncónica
• Genoma: 2 hebras ¨idénticas¨ de RNA monocatenario.
• p24: Proteína principal cápside viral.
• Enzimas:
 Transcriptasa Inversa
 Integrasa : DNA proviral en cromosoma de las células.
 Proteasa: Corta y crea proteínas funcionales del VIH.
Mecanismos de trasmisión
1. Sexual
2. Parenteral
3. Vertical o perinatal (lactancia materna)Cribado
embarazadas

18. Significación clínica VIH
Síndrome retroviral agudo
Síntomas en 40-80% de los casos
Duración: 7-14 días, tras 3-6 semanas postinfección.
Síndrome similar a la mononucleosis ( fiebre, erupción maculopapular,
úlcera orales, linfadenopatías, malestar general, adelgazamiento,
artralgia, faringitis y/o sudores nocturnos)
• ALTA VIREMIA
• DESTRUCCIÓN LT CD4+
• Aumento de CD8
Infección asintomática
-Duración: Años (10 años) hasta inmunodeficiencia clínica
• VIREMIA VARIABLE
• Disminución lenta de CD4+
• PRESENCIA Ac
El papel de la mutación CCR5-delta 32.
-Personas resistentes a la infección por VIH o menor replicación viral=Mejor pronóstico.
-Más prevalente en Europa Norte

19. Significación clínica VIH
Enfermedad progresiva a SIDA
Sistema inmunitario deteriorado
Se pierden 3,4 millones de CD4 al
día
• Afectación SNC
• Infecciones oportunistas
• Neoplasias

20. Significación clínica VIH
• Categoría 1: Linfocitos CD4 mayor o igual a 500 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%
• Categoría 2: Linfocitos CD4 entre 200 y 499 o bien entre 14-28%.
• Categoría 3: Linfocitos CD4 menor de 200 o bien CD4 menor del 14%.
Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible.

21. Diagnóstico microbiológico
Razones de diagnóstico:
1. Identificar infección para decidir profilaxis o terapia antiviral. (accidente biológico)
2. Identificar portadores que puedan trasmitir la infección a otras personas. (donantes
sangre/órganos, embarazadas y parejas sexuales)
3. Seguir curso enfermedad y confirmar diagnóstico.
4. Evaluar eficacia del tratamiento.
Parámetros virológicos durante la infección:
• Antígeno p24
• RNA
• Anticuerpos
• Tipo de prueba
• Características de la infección del virus
• Estado inmunológico

22. Diagnóstico microbiológico
Serológico
Anti-VIH1/2+Ag p24
4ª generación
Informar
negativo
Ac anti-VIH y
p24 (por separado)
+/+ -/- -/+
Ac confirmatorio
Inmunoblot
Informar
negativo
• Inmunoblot: Prueba inmunocromatográfica para la
confirmación y diferenciación de anticuerpos
individuales contra los tipos 1 y 2 del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2)
• Antígenos VIH-1 (p31, gp160, p24, gp41) y VIH-2
(gp36, gp140)
-
+
Primoinfección

23. Diagnóstico microbiológico
Determinación de la carga viral plasmática del VIH RT-PCR en tiempo real
• Diagnóstico de la infección aguda
• Diagnóstico de la trasmisión materno-fetal.
- Se recomienda la detección del DNA proviral vs carga viral.
-Seguimiento durante 6 meses en el recién nacido.
• Valorar el riesgo de trasmisión.
• Monitorización tratamiento antirretroviral toma de decisiones en el cambio de
tratamiento.
Determinación de resistencias
• Los métodos genotípicos determinan las mutaciones en la secuencia primaria de nucleótidos del gen del
VIH objeto de estudio comparándola con la secuencia de una cepa salvaje
• Determinar resistencias en la transcriptasa inversa (IT), proteasa (Pro) e integrasa (INT).
• Las guías clínicas recomiendan la determinación de resistencias tanto en pacientes naïve como en los
fracasos.
• Poco accesibles a los laboratorios de rutina.
• Los estudios de resistencias aportan una información fundamental para conocer la epidemiología
molecular del VIH.
Determinación del tropismo viral
• CCR5 o CXCR5

24. TRATAMIENTO VIH
• Tratamiento TAR a todos los
pacientes VIH, tan pronto como sea
posible.
• Combinación de dos o tres
fármacos:
- 2 ITIAN+ 1 ITINN
-2 ITIAN + INI
-2 ITIAN + IP o/y IP/p
• La prevalencia estimada en España
de resistencias primarias en los
genes de la transcriptasa inversa y
la proteasa del 7,9%

25. ¿Qué es la PrEP?
La profilaxis pre-exposición al VIH Tenofovir disoproxilo fumarato 300 mg + Emtricitabina 200 mg
La PrEP reduce en más del 90% la probabilidad de adquirir la infección por el VIH.
• La OMS recomienda la utilización de la PrEP tomada diariamente y a demanda.
• España la PrEP está incluida dentro de Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el 1 de noviembre de 2019 tan solo
en la modalidad de toma diaria.
Incluida dentro de SNS para los siguientes grupos de población :
1. HSH y personas transexuales VIH-negativas mayores de 18 años con al menos dos de los siguientes criterios:
-Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.
-Práctica de sexo anal sin protección en el último año.
-Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin protección en el último año.
-Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
-Al menos una ITS bacteriana en el último año.
2. Mujeres en situación de prostitución VIH negativas que refieran un uso no habitual del preservativo.
 La PrEP no debe empezarse hasta 3 semanas después de descartar la infección por VIH
 Un mal uso favorece la aparición de resistencias al tratamiento .

26. Take home messages
• La epidemia del VIH debe continuar su curso descendente, pero la pandemia por
SARS-CoV-2 podría enlentecer el proceso.
• Es necesario evitar los diagnósticos tardíos de VIH por la consecuencias que ello
conlleva.
• Ante una persona joven con infecciones de repetición hay que sospechar IMD.
• Uso de pruebas de cuarta generación reduce el periodo ventana a 13-15 días.
• Solicitar estudio de ITS antes un nuevo diagnóstico de VIH.
2017 2018 2019 2020 2021
HUSE 118 130 126 101 81
TOTAL 169 178 185 141 114

27. Bibliogragía
• Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. Hospital Universitario Son Espases.
• Protocolo neumonía en paciente VIH. Hospital Universitario Son Espases.
• Documento de consenso de GESIDA/plan nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento
antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
• Procedimientos microbiológicos SEIMC. Diagnóstico microbiológico de la infección por VIH
• Microbiología médica. Patrick R. Murray. Ken S.Rosenthal.
• CDC. Spanish Basics. What is SIDA?
• OMS. Organización Mundial de la Salud. VIH/sida

28. ¡GRACIAS!