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ANEMIA MACROCITICA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
PRINCIPALES CARACTERISITICAS DEL ACIDO FOLICO:
 Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.
 Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres,
cereales, frutas cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades
suficientes para el lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra
es nulo.
 Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo
de 400 ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.
 Su demanda diaria aumenta en enfermedades malignas, hipertiroidismo,
porfiria aguda intermitente, HPN, leucemias agudas, alcoholismo, anemias
hemolíticas y mielofibrosis con metaplasia mieloide.
 Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug,
Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el
50 y el 95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes
volúmenes de agua por tiempo prolongado.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO
El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, es desmetilado por la B12 que retira el metil y lo
transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA, ahi se consume y cambia
a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en THF, para de
esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un medicamento que inhibe la enzima
dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en forma activa.
El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar AF y B12 si no dosificar la homocisteina
que va estar aumentada ya que no hay el metil para transformar la homocisteina en metionina.
CAUSA DEL DEFICIT DE ACIDO FÓLICO
Trastornos
congénitos
• Déficit de enzimas que emplean
folatos ( fólico reductasa)
• Déficit metilen-THF reductasa
• Déficit de formimino transferasa
• Déficit de DHF reductasa
• Malabsorción congénita
Ingesta
insuficiente
• Dieta inadecuada (pobre ingesa de
vegetales y frutas, ingestión de leche
de cabra).
• Etilismo
• Hemodiálisis crónica
Hiper-
consumo
• Embarazo
• Síndromes hemolíticos
• Lactancia, infancia, adolescencia
,prematuros
• Hemólisis crónica
• Psoriasis
• Crecimiento
• Recambio celular aumentado
CAUSA DEL DEFICIT DE ACIDO FÓLICO
Absorción
defectuosa
Sind. de malabsorción
• Sprue tropical
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Crohn
Sprue no tropical.
Malabsorción inducida por etanol
Inducida por
medicamentos
Inhibición de la dihidrofolato reductasa:
. Metotrexate . Trimetoprim
. Primetamina . Triamtereno
. Pentamidina
Antimetabolitos análogos de las purinas:
. 6 mercaptopurina . Azatropina
Inhibición de la síntesis nucleoproteica
Anticonvulsivantes:
. Fenobarbital .
Difenilhidantoina
• Primidona.
Anticonceptivos orales
Alcohol
RESUMEN DE LAS CAUSAS
MAS FRECUENTES
1. Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a
sólo 3 semanas de una deficiencia.
2. Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia.
3. Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, RPM,
toxemia en el embarazo, defectos del cierre del tubo neural
4. Inmunidad celular disminuida.
5. Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con
hemólisis intra y extramedular.
6. Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto,
sensación de quemadura y color rojizo parecido al de la frambuesa.
7. Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la
mucosa digestiva con lesión de las vellosidades por lo que aparece
diarrea.
Cuadro clínico de la deficiencia deAcido Fólico
ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12
Al masticar la carne entra la B12
Unión de la B12 a la proteína R del
estómago.
Digestión de la proteina R en la parte alta
del intestino (duodeno) por las proteasas
pancreáticas con transferencia solamente
de la B12 al factor intrínseco (FI).
El FI se produce por las células del
fundus y cardias del estomago. El FI
tiene el receptor para la Cobalamina o
B12.
Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de
la CbI. CbI-FI se une a receptores de la
membrana de las microvellosidades de las
células mucosas distribuidos en todo el
Íleon más abundantes en válvula ileocecal
Receptor-CbI-FI entra por endocitosis a la
célula pasa a lisosomas y en 4-5 h se
libera la CbI
CbI libre en el citosol se
une a la TcII
Pasa a los tejidos, hematíes
y sistema portal
ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12
CAUSA CAUSAS DEL DEFICIT DE VIT B 12
Trastornos
congénitos
• Déficit de FI
• Déficit de TC II
• Déficit de Proteínas R
Ingesta
insuficiente
• Vegetarianos estrictos.
• Lactantes de madre vegetarianas.
• Dietas muy pobres en proteínas
animales
Hiper-
consumo
• Embarazo
• Neoplasias
• Hipertiroidismo
• Proliferación bacteriana intestinal
(asa ciega)
• Parásitos: Diphylobotrium
Inducida
por medica-
mentos
• Colchicina
• Neomicina
• Alcohol
• Inhalación de Oxido nitroso
CAUSA CAUSAS DEL DEFICIT DE VIT B 12
Absorción
defectuosa
Desórdenes gástricos.
•Ausencia de FI.
•Anemia perniciosa (adulto y juvenil). .
Desórdenes mixtos.
•Enfermedad posgastrectomía.
•Derivación gástrica.
•Malabsorción de la cobalamina de los
alimentos.
Desórdenes intestinales.
•Defectos luminales.
•Sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado.
•Infestación por parásitos.
•Síndrome de Zollinger-Ellison.
•Insuficiencia pancreática.
Defectos ileales.
•Enfermedad ileal.
•Resección ileal.
Resumen de causas
CONCEPTO
 Serie de desórdenes que se caracterizan por una
apariencia morfológica característica en S.P y/o en M.O.,
que son el resultado de una síntesis de DNA interrumpida
con una síntesis de RNA y proteínas normales, lo cual se
refleja morfológicamente como disociación o asincronía
núcleo-citoplasmática. (cambios megaloblásticos)
Cual es la importancia clínica de esto?
 Se produce una anemia macrocítica hiporregenerativa con
leuco y trombopenia por afectación global de la
hematopoyesis (afecta tb. ADN de las otras células del
organismo pero quien mas sufre es el tejido sanguíneo
porque esta en constante renovación. (GR vive 120 días,
plaquetas 7 días y neutrófilos 8 horas). El paciente
desarrolla pancitopenia macrocitica normocromica.
Anemias Megaloblásticas
 El megaloblasto en la MO va dar células macrociticas. En la MO
hay un sistema de control de calidad formado por macrofagos que
destruyen esas celulas defectuosas.
 Las celulas defectuosas se forman a toda hora mas el sitema de
CC no las deja crecer y las mata inmediatamente dentro de la
MO. (lo que recibe el nombre de eritropoyesis ineficaz).
 Al tener muerte exagerada de los progenitores hematicos se
libera en exceso protoporfirina  biliberdina  bilirrubina
indirecta y LDH (enzima del interior de la célula).
 Se tiene el mismo marcador de anemia hemolitica pero en este
caso los reticulocitos estan bajo.
En el 95 % de los casos son el resultado de una deficiencia de
vitamina B12, ácido fólico o ambos. Alta incidencia en ancianos.
Anemias Megaloblásticas
Lengua lisa por atrofia de las papilas
Los síntomas se instalan a los 3-4
años del déficit de Vit B12.
 Hay una tríada habitual dada
por: pálidez flavínica, glositis,
parestesias
 Alteraciones Neurológicas: El
déficit de cobalamina produce
una desmielinización
discontinua, difusa y
progresiva de los cordones
dorsales y laterales de la
médula espinal.
GRADO SÍNTOMAS HALLAZGOS LOCALIZACIÓN
Leve •Parestesias •Nulosodeterioroleve
delasensibilidadter-
moalgésica
Nerviosperiféricos
Moderada •Paresias
•Marchainestable
•delsentidovibratorio
yposturalRomberg+
Cordones
posteriores
Grave •Paresiaacentuada
•Espasticidad
•Ataxia
•Hiperreflexia
•Clonus
•SignodeBabinski
Cordones
posterioresy
laterales
La cobalamina tambien cataliza la reacción de la L-metilmalonil CoA en succinil
CoAque es muy importante para la formación o estabilidad de la neurona. Si no
hay B12 no hay esta reacción y el acido metilmalonico aumenta. (que es toxico
neuronal). Por lo tanto el Dx de la anemia megaloblastica se realiza con la
dosificación del acido metilmalonico y la homocisteina. Si las dos estan
aumentadas esdeficit deB12ysisoloeslahomocisteina esdeficit deAF.
Alteraciones mentales
OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
• Irritabilidad. Demencia.
• Psicosis.
• Esquizofrenia paranoide (locura megaloblástica).
• Somnolencia.
• Coma.
• Perversión del gusto, del olfato y da la visión (con ocasional atrofia óptica).
Disfunción vesical.
Impotencia.
Hipotensión ortostática
Pérdida de la agudeza visual y de la visión de los colores.
Nota: El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de
anemia
RESUMEN
Estudios para determinar las causas del déficit
de vitamina B12 y de ácido fólico
1. Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es vegetariano; si la
alimentación es con leche de cabra; si existe cirugía previa o diarreas
crónicas o el uso prolongado de alcohol y de determinadas drogas.
2. Biopsia de yeyuno.
3. Pruebas de absorción.
4. Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas o
adquiridas del intestino.
TRATAMIENTO
CUIDADOS DEL TTO. EN LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS:
1) La reposición de acido fólico puede enmascarar el déficit de B12 por
eso se sugiere corregir a la par el déficit de B-12 si existiera.
2) Utilizar simultáneamente pequeñas cantidades de Hierro oral.
3) Estar atento con el K sérico en la primera semana de tratamiento.
4) Si existen alteraciones neurológicas, la dosis de Vit B12 es mayor.
5) En Anemia Perniciosa el tto es mensual y de por vida
RESUMEN
CASO CLINICO 2
• Paciente de 70 años, sexo femenino, es encaminada para la
investigación de anemia.
• Tiene Hb.- 8 gr/dl, VCM.- 105 Fl, ferrocinetica normal.
• Llama la atención la LDH de 1.100U/L.
• Niega alcoholismo o uso de medicamentos.
• Refiere ser portadora de vitíligo desde la juventud.
– Clasificar morfológicamente a la anemia.
– Especificar la probable causa de la anemia.
– Estudios de gabinetes
– Conducta terapéutica
CASO CLINICO 3
• Paciente epiléptico en uso de difenilhidantoina viene
presentando hace 1 mes astenia progresiva.
• Al examen fisico presenta solamente palidez en las
mucosas.
• En los examenes presenta Hb.- 9.5 g/dl, VCM.- 105 Fl.,
leucocitos.- 2500, plaquetas.- 100.000, LDH.- 500,
Bilirrubina indirecta.- 1.5 mg/dl, reticulocitos.- 1%.
– Clasificar morfológicamente a la anemia.
– Especificar la causa probable de la anemia.
– Estudios de gabinetes
– Conducta terapéutica
CASO CLINICO 4
• Mujer de 70 años de edad, es llevada al hospital con cuadro de
perdida de peso.
• Al examen físico muestra una mujer envejecida y anémica.
• Con queja de alteración de la marcha, al examen neurológico se
destaca la presencia de la señal de babinski bilateralmente,
ataxia o ausencia de sensación vibratoria en los miembros
inferiores hasta la cresta iliaca.
• El hemograma revela Hb.- 6 g/dl, VCM 125 Fl., leucocitos.- 1800,
plaquetas.- 85.000, LDH.- 1050 UI, y bilirrubina indirecta.- 2,3
mg/dl, y reticulocitos de 1,5 %.
– Clasificar morfológicamente a la anemia.
– Especificar la causa probables de la anemia.
– Estudios de gabinetes
– Conducta terapéutica

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4 Anemia macro. .... ..... ........ .....

  • 2. PRINCIPALES CARACTERISITICAS DEL ACIDO FOLICO:  Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.  Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres, cereales, frutas cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades suficientes para el lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra es nulo.  Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo de 400 ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.  Su demanda diaria aumenta en enfermedades malignas, hipertiroidismo, porfiria aguda intermitente, HPN, leucemias agudas, alcoholismo, anemias hemolíticas y mielofibrosis con metaplasia mieloide.  Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug, Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el 50 y el 95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes volúmenes de agua por tiempo prolongado. ANEMIA MEGALOBLASTICA
  • 3. ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, es desmetilado por la B12 que retira el metil y lo transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA, ahi se consume y cambia a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en THF, para de esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un medicamento que inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en forma activa. El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar AF y B12 si no dosificar la homocisteina que va estar aumentada ya que no hay el metil para transformar la homocisteina en metionina.
  • 4. CAUSA DEL DEFICIT DE ACIDO FÓLICO Trastornos congénitos • Déficit de enzimas que emplean folatos ( fólico reductasa) • Déficit metilen-THF reductasa • Déficit de formimino transferasa • Déficit de DHF reductasa • Malabsorción congénita Ingesta insuficiente • Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales y frutas, ingestión de leche de cabra). • Etilismo • Hemodiálisis crónica Hiper- consumo • Embarazo • Síndromes hemolíticos • Lactancia, infancia, adolescencia ,prematuros • Hemólisis crónica • Psoriasis • Crecimiento • Recambio celular aumentado CAUSA DEL DEFICIT DE ACIDO FÓLICO Absorción defectuosa Sind. de malabsorción • Sprue tropical • Enfermedad celiaca • Enfermedad de Crohn Sprue no tropical. Malabsorción inducida por etanol Inducida por medicamentos Inhibición de la dihidrofolato reductasa: . Metotrexate . Trimetoprim . Primetamina . Triamtereno . Pentamidina Antimetabolitos análogos de las purinas: . 6 mercaptopurina . Azatropina Inhibición de la síntesis nucleoproteica Anticonvulsivantes: . Fenobarbital . Difenilhidantoina • Primidona. Anticonceptivos orales Alcohol
  • 5. RESUMEN DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES 1. Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a sólo 3 semanas de una deficiencia. 2. Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia. 3. Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, RPM, toxemia en el embarazo, defectos del cierre del tubo neural 4. Inmunidad celular disminuida. 5. Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con hemólisis intra y extramedular. 6. Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto, sensación de quemadura y color rojizo parecido al de la frambuesa. 7. Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la mucosa digestiva con lesión de las vellosidades por lo que aparece diarrea. Cuadro clínico de la deficiencia deAcido Fólico
  • 6. ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12
  • 7. Al masticar la carne entra la B12 Unión de la B12 a la proteína R del estómago. Digestión de la proteina R en la parte alta del intestino (duodeno) por las proteasas pancreáticas con transferencia solamente de la B12 al factor intrínseco (FI). El FI se produce por las células del fundus y cardias del estomago. El FI tiene el receptor para la Cobalamina o B12. Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de la CbI. CbI-FI se une a receptores de la membrana de las microvellosidades de las células mucosas distribuidos en todo el Íleon más abundantes en válvula ileocecal Receptor-CbI-FI entra por endocitosis a la célula pasa a lisosomas y en 4-5 h se libera la CbI CbI libre en el citosol se une a la TcII Pasa a los tejidos, hematíes y sistema portal ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12
  • 8. CAUSA CAUSAS DEL DEFICIT DE VIT B 12 Trastornos congénitos • Déficit de FI • Déficit de TC II • Déficit de Proteínas R Ingesta insuficiente • Vegetarianos estrictos. • Lactantes de madre vegetarianas. • Dietas muy pobres en proteínas animales Hiper- consumo • Embarazo • Neoplasias • Hipertiroidismo • Proliferación bacteriana intestinal (asa ciega) • Parásitos: Diphylobotrium Inducida por medica- mentos • Colchicina • Neomicina • Alcohol • Inhalación de Oxido nitroso CAUSA CAUSAS DEL DEFICIT DE VIT B 12 Absorción defectuosa Desórdenes gástricos. •Ausencia de FI. •Anemia perniciosa (adulto y juvenil). . Desórdenes mixtos. •Enfermedad posgastrectomía. •Derivación gástrica. •Malabsorción de la cobalamina de los alimentos. Desórdenes intestinales. •Defectos luminales. •Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. •Infestación por parásitos. •Síndrome de Zollinger-Ellison. •Insuficiencia pancreática. Defectos ileales. •Enfermedad ileal. •Resección ileal.
  • 10. CONCEPTO  Serie de desórdenes que se caracterizan por una apariencia morfológica característica en S.P y/o en M.O., que son el resultado de una síntesis de DNA interrumpida con una síntesis de RNA y proteínas normales, lo cual se refleja morfológicamente como disociación o asincronía núcleo-citoplasmática. (cambios megaloblásticos) Cual es la importancia clínica de esto?  Se produce una anemia macrocítica hiporregenerativa con leuco y trombopenia por afectación global de la hematopoyesis (afecta tb. ADN de las otras células del organismo pero quien mas sufre es el tejido sanguíneo porque esta en constante renovación. (GR vive 120 días, plaquetas 7 días y neutrófilos 8 horas). El paciente desarrolla pancitopenia macrocitica normocromica. Anemias Megaloblásticas
  • 11.  El megaloblasto en la MO va dar células macrociticas. En la MO hay un sistema de control de calidad formado por macrofagos que destruyen esas celulas defectuosas.  Las celulas defectuosas se forman a toda hora mas el sitema de CC no las deja crecer y las mata inmediatamente dentro de la MO. (lo que recibe el nombre de eritropoyesis ineficaz).  Al tener muerte exagerada de los progenitores hematicos se libera en exceso protoporfirina  biliberdina  bilirrubina indirecta y LDH (enzima del interior de la célula).  Se tiene el mismo marcador de anemia hemolitica pero en este caso los reticulocitos estan bajo. En el 95 % de los casos son el resultado de una deficiencia de vitamina B12, ácido fólico o ambos. Alta incidencia en ancianos. Anemias Megaloblásticas
  • 12. Lengua lisa por atrofia de las papilas Los síntomas se instalan a los 3-4 años del déficit de Vit B12.  Hay una tríada habitual dada por: pálidez flavínica, glositis, parestesias  Alteraciones Neurológicas: El déficit de cobalamina produce una desmielinización discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la médula espinal.
  • 13. GRADO SÍNTOMAS HALLAZGOS LOCALIZACIÓN Leve •Parestesias •Nulosodeterioroleve delasensibilidadter- moalgésica Nerviosperiféricos Moderada •Paresias •Marchainestable •delsentidovibratorio yposturalRomberg+ Cordones posteriores Grave •Paresiaacentuada •Espasticidad •Ataxia •Hiperreflexia •Clonus •SignodeBabinski Cordones posterioresy laterales La cobalamina tambien cataliza la reacción de la L-metilmalonil CoA en succinil CoAque es muy importante para la formación o estabilidad de la neurona. Si no hay B12 no hay esta reacción y el acido metilmalonico aumenta. (que es toxico neuronal). Por lo tanto el Dx de la anemia megaloblastica se realiza con la dosificación del acido metilmalonico y la homocisteina. Si las dos estan aumentadas esdeficit deB12ysisoloeslahomocisteina esdeficit deAF.
  • 14. Alteraciones mentales OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS • Irritabilidad. Demencia. • Psicosis. • Esquizofrenia paranoide (locura megaloblástica). • Somnolencia. • Coma. • Perversión del gusto, del olfato y da la visión (con ocasional atrofia óptica). Disfunción vesical. Impotencia. Hipotensión ortostática Pérdida de la agudeza visual y de la visión de los colores. Nota: El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de anemia
  • 16. Estudios para determinar las causas del déficit de vitamina B12 y de ácido fólico 1. Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es vegetariano; si la alimentación es con leche de cabra; si existe cirugía previa o diarreas crónicas o el uso prolongado de alcohol y de determinadas drogas. 2. Biopsia de yeyuno. 3. Pruebas de absorción. 4. Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas o adquiridas del intestino.
  • 17.
  • 18. TRATAMIENTO CUIDADOS DEL TTO. EN LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: 1) La reposición de acido fólico puede enmascarar el déficit de B12 por eso se sugiere corregir a la par el déficit de B-12 si existiera. 2) Utilizar simultáneamente pequeñas cantidades de Hierro oral. 3) Estar atento con el K sérico en la primera semana de tratamiento. 4) Si existen alteraciones neurológicas, la dosis de Vit B12 es mayor. 5) En Anemia Perniciosa el tto es mensual y de por vida
  • 20. CASO CLINICO 2 • Paciente de 70 años, sexo femenino, es encaminada para la investigación de anemia. • Tiene Hb.- 8 gr/dl, VCM.- 105 Fl, ferrocinetica normal. • Llama la atención la LDH de 1.100U/L. • Niega alcoholismo o uso de medicamentos. • Refiere ser portadora de vitíligo desde la juventud. – Clasificar morfológicamente a la anemia. – Especificar la probable causa de la anemia. – Estudios de gabinetes – Conducta terapéutica
  • 21. CASO CLINICO 3 • Paciente epiléptico en uso de difenilhidantoina viene presentando hace 1 mes astenia progresiva. • Al examen fisico presenta solamente palidez en las mucosas. • En los examenes presenta Hb.- 9.5 g/dl, VCM.- 105 Fl., leucocitos.- 2500, plaquetas.- 100.000, LDH.- 500, Bilirrubina indirecta.- 1.5 mg/dl, reticulocitos.- 1%. – Clasificar morfológicamente a la anemia. – Especificar la causa probable de la anemia. – Estudios de gabinetes – Conducta terapéutica
  • 22. CASO CLINICO 4 • Mujer de 70 años de edad, es llevada al hospital con cuadro de perdida de peso. • Al examen físico muestra una mujer envejecida y anémica. • Con queja de alteración de la marcha, al examen neurológico se destaca la presencia de la señal de babinski bilateralmente, ataxia o ausencia de sensación vibratoria en los miembros inferiores hasta la cresta iliaca. • El hemograma revela Hb.- 6 g/dl, VCM 125 Fl., leucocitos.- 1800, plaquetas.- 85.000, LDH.- 1050 UI, y bilirrubina indirecta.- 2,3 mg/dl, y reticulocitos de 1,5 %. – Clasificar morfológicamente a la anemia. – Especificar la causa probables de la anemia. – Estudios de gabinetes – Conducta terapéutica