Anemia

1. ANEMIA MACROCITICA
ANEMIA MEGALOBLASTICA

2. PRINCIPALES CARACTERISITICAS DEL ACIDO FOLICO:
 Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.
 Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres,
cereales, frutas cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades
suficientes para el lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra
es nulo.
 Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo
de 400 ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.
 Su demanda diaria aumenta en enfermedades malignas, hipertiroidismo,
porfiria aguda intermitente, HPN, leucemias agudas, alcoholismo, anemias
hemolíticas y mielofibrosis con metaplasia mieloide.
 Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug,
Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el
50 y el 95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes
volúmenes de agua por tiempo prolongado.
ANEMIA MEGALOBLASTICA

3. ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO
El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, es desmetilado por la B12 que retira el metil y lo
transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA, ahi se consume y cambia
a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en THF, para de
esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un medicamento que inhibe la enzima
dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en forma activa.
El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar AF y B12 si no dosificar la homocisteina
que va estar aumentada ya que no hay el metil para transformar la homocisteina en metionina.

4. CAUSA DEL DEFICIT DE ACIDO FÓLICO
Trastornos
congénitos
• Déficit de enzimas que emplean
folatos ( fólico reductasa)
• Déficit metilen-THF reductasa
• Déficit de formimino transferasa
• Déficit de DHF reductasa
• Malabsorción congénita
Ingesta
insuficiente
• Dieta inadecuada (pobre ingesa de
vegetales y frutas, ingestión de leche
de cabra).
• Etilismo
• Hemodiálisis crónica
Hiper-
consumo
• Embarazo
• Síndromes hemolíticos
• Lactancia, infancia, adolescencia
,prematuros
• Hemólisis crónica
• Psoriasis
• Crecimiento
• Recambio celular aumentado
CAUSA DEL DEFICIT DE ACIDO FÓLICO
Absorción
defectuosa
Sind. de malabsorción
• Sprue tropical
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Crohn
Sprue no tropical.
Malabsorción inducida por etanol
Inducida por
medicamentos
Inhibición de la dihidrofolato reductasa:
. Metotrexate . Trimetoprim
. Primetamina . Triamtereno
. Pentamidina
Antimetabolitos análogos de las purinas:
. 6 mercaptopurina . Azatropina
Inhibición de la síntesis nucleoproteica
Anticonvulsivantes:
. Fenobarbital .
Difenilhidantoina
• Primidona.
Anticonceptivos orales
Alcohol

5. RESUMEN DE LAS CAUSAS
MAS FRECUENTES
1. Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a
sólo 3 semanas de una deficiencia.
2. Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia.
3. Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, RPM,
toxemia en el embarazo, defectos del cierre del tubo neural
4. Inmunidad celular disminuida.
5. Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con
hemólisis intra y extramedular.
6. Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto,
sensación de quemadura y color rojizo parecido al de la frambuesa.
7. Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la
mucosa digestiva con lesión de las vellosidades por lo que aparece
diarrea.
Cuadro clínico de la deficiencia deAcido Fólico

6. ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12

7. Al masticar la carne entra la B12
Unión de la B12 a la proteína R del
estómago.
Digestión de la proteina R en la parte alta
del intestino (duodeno) por las proteasas
pancreáticas con transferencia solamente
de la B12 al factor intrínseco (FI).
El FI se produce por las células del
fundus y cardias del estomago. El FI
tiene el receptor para la Cobalamina o
B12.
Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de
la CbI. CbI-FI se une a receptores de la
membrana de las microvellosidades de las
células mucosas distribuidos en todo el
Íleon más abundantes en válvula ileocecal
Receptor-CbI-FI entra por endocitosis a la
célula pasa a lisosomas y en 4-5 h se
libera la CbI
CbI libre en el citosol se
une a la TcII
Pasa a los tejidos, hematíes
y sistema portal
ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12

8. CAUSA CAUSAS DEL DEFICIT DE VIT B 12
Trastornos
congénitos
• Déficit de FI
• Déficit de TC II
• Déficit de Proteínas R
Ingesta
insuficiente
• Vegetarianos estrictos.
• Lactantes de madre vegetarianas.
• Dietas muy pobres en proteínas
animales
Hiper-
consumo
• Embarazo
• Neoplasias
• Hipertiroidismo
• Proliferación bacteriana intestinal
(asa ciega)
• Parásitos: Diphylobotrium
Inducida
por medica-
mentos
• Colchicina
• Neomicina
• Alcohol
• Inhalación de Oxido nitroso
CAUSA CAUSAS DEL DEFICIT DE VIT B 12
Absorción
defectuosa
Desórdenes gástricos.
•Ausencia de FI.
•Anemia perniciosa (adulto y juvenil). .
Desórdenes mixtos.
•Enfermedad posgastrectomía.
•Derivación gástrica.
•Malabsorción de la cobalamina de los
alimentos.
Desórdenes intestinales.
•Defectos luminales.
•Sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado.
•Infestación por parásitos.
•Síndrome de Zollinger-Ellison.
•Insuficiencia pancreática.
Defectos ileales.
•Enfermedad ileal.
•Resección ileal.

9. Resumen de causas

10. CONCEPTO
 Serie de desórdenes que se caracterizan por una
apariencia morfológica característica en S.P y/o en M.O.,
que son el resultado de una síntesis de DNA interrumpida
con una síntesis de RNA y proteínas normales, lo cual se
refleja morfológicamente como disociación o asincronía
núcleo-citoplasmática. (cambios megaloblásticos)
Cual es la importancia clínica de esto?
 Se produce una anemia macrocítica hiporregenerativa con
leuco y trombopenia por afectación global de la
hematopoyesis (afecta tb. ADN de las otras células del
organismo pero quien mas sufre es el tejido sanguíneo
porque esta en constante renovación. (GR vive 120 días,
plaquetas 7 días y neutrófilos 8 horas). El paciente
desarrolla pancitopenia macrocitica normocromica.
Anemias Megaloblásticas

11.  El megaloblasto en la MO va dar células macrociticas. En la MO
hay un sistema de control de calidad formado por macrofagos que
destruyen esas celulas defectuosas.
 Las celulas defectuosas se forman a toda hora mas el sitema de
CC no las deja crecer y las mata inmediatamente dentro de la
MO. (lo que recibe el nombre de eritropoyesis ineficaz).
 Al tener muerte exagerada de los progenitores hematicos se
libera en exceso protoporfirina  biliberdina  bilirrubina
indirecta y LDH (enzima del interior de la célula).
 Se tiene el mismo marcador de anemia hemolitica pero en este
caso los reticulocitos estan bajo.
En el 95 % de los casos son el resultado de una deficiencia de
vitamina B12, ácido fólico o ambos. Alta incidencia en ancianos.
Anemias Megaloblásticas

12. Lengua lisa por atrofia de las papilas
Los síntomas se instalan a los 3-4
años del déficit de Vit B12.
 Hay una tríada habitual dada
por: pálidez flavínica, glositis,
parestesias
 Alteraciones Neurológicas: El
déficit de cobalamina produce
una desmielinización
discontinua, difusa y
progresiva de los cordones
dorsales y laterales de la
médula espinal.

13. GRADO SÍNTOMAS HALLAZGOS LOCALIZACIÓN
Leve •Parestesias •Nulosodeterioroleve
delasensibilidadter-
moalgésica
Nerviosperiféricos
Moderada •Paresias
•Marchainestable
•delsentidovibratorio
yposturalRomberg+
Cordones
posteriores
Grave •Paresiaacentuada
•Espasticidad
•Ataxia
•Hiperreflexia
•Clonus
•SignodeBabinski
Cordones
posterioresy
laterales
La cobalamina tambien cataliza la reacción de la L-metilmalonil CoA en succinil
CoAque es muy importante para la formación o estabilidad de la neurona. Si no
hay B12 no hay esta reacción y el acido metilmalonico aumenta. (que es toxico
neuronal). Por lo tanto el Dx de la anemia megaloblastica se realiza con la
dosificación del acido metilmalonico y la homocisteina. Si las dos estan
aumentadas esdeficit deB12ysisoloeslahomocisteina esdeficit deAF.

14. Alteraciones mentales
OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
• Irritabilidad. Demencia.
• Psicosis.
• Esquizofrenia paranoide (locura megaloblástica).
• Somnolencia.
• Coma.
• Perversión del gusto, del olfato y da la visión (con ocasional atrofia óptica).
Disfunción vesical.
Impotencia.
Hipotensión ortostática
Pérdida de la agudeza visual y de la visión de los colores.
Nota: El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de
anemia

15. RESUMEN

16. Estudios para determinar las causas del déficit
de vitamina B12 y de ácido fólico
1. Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es vegetariano; si la
alimentación es con leche de cabra; si existe cirugía previa o diarreas
crónicas o el uso prolongado de alcohol y de determinadas drogas.
2. Biopsia de yeyuno.
3. Pruebas de absorción.
4. Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas o
adquiridas del intestino.

18. TRATAMIENTO
CUIDADOS DEL TTO. EN LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS:
1) La reposición de acido fólico puede enmascarar el déficit de B12 por
eso se sugiere corregir a la par el déficit de B-12 si existiera.
2) Utilizar simultáneamente pequeñas cantidades de Hierro oral.
3) Estar atento con el K sérico en la primera semana de tratamiento.
4) Si existen alteraciones neurológicas, la dosis de Vit B12 es mayor.
5) En Anemia Perniciosa el tto es mensual y de por vida

19. RESUMEN

20. CASO CLINICO 2
• Paciente de 70 años, sexo femenino, es encaminada para la
investigación de anemia.
• Tiene Hb.- 8 gr/dl, VCM.- 105 Fl, ferrocinetica normal.
• Llama la atención la LDH de 1.100U/L.
• Niega alcoholismo o uso de medicamentos.
• Refiere ser portadora de vitíligo desde la juventud.
– Clasificar morfológicamente a la anemia.
– Especificar la probable causa de la anemia.
– Estudios de gabinetes
– Conducta terapéutica

21. CASO CLINICO 3
• Paciente epiléptico en uso de difenilhidantoina viene
presentando hace 1 mes astenia progresiva.
• Al examen fisico presenta solamente palidez en las
mucosas.
• En los examenes presenta Hb.- 9.5 g/dl, VCM.- 105 Fl.,
leucocitos.- 2500, plaquetas.- 100.000, LDH.- 500,
Bilirrubina indirecta.- 1.5 mg/dl, reticulocitos.- 1%.
– Clasificar morfológicamente a la anemia.
– Especificar la causa probable de la anemia.
– Estudios de gabinetes
– Conducta terapéutica

22. CASO CLINICO 4
• Mujer de 70 años de edad, es llevada al hospital con cuadro de
perdida de peso.
• Al examen físico muestra una mujer envejecida y anémica.
• Con queja de alteración de la marcha, al examen neurológico se
destaca la presencia de la señal de babinski bilateralmente,
ataxia o ausencia de sensación vibratoria en los miembros
inferiores hasta la cresta iliaca.
• El hemograma revela Hb.- 6 g/dl, VCM 125 Fl., leucocitos.- 1800,
plaquetas.- 85.000, LDH.- 1050 UI, y bilirrubina indirecta.- 2,3
mg/dl, y reticulocitos de 1,5 %.
– Clasificar morfológicamente a la anemia.
– Especificar la causa probables de la anemia.
– Estudios de gabinetes
– Conducta terapéutica