Enfermedad Trofoblastica Gestacional Caso clinico, diagnostico, tratamiento, seguimiento, algoritmo

1. ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

2. CASO CLÍNICO

3. Instructions for use
Y, Cruz E, Gonzáles G. Enfermedad trofoblástica gestional: uso de quimioterapia e histerectomía Reporte de un caso. Rev Med Hond. 2004 72; 14.
◈ Paciente de 49 años de edad, gran multípara (gestas once),
procedente de El Tablón (Honduras), quien se recibió en el
Servicio de Emergencia por presentar sangrado transvaginal
escaso de un mes de evolución, acompañado de dolor pélvico,
amenorrea de once semanas y prueba de embarazo positiva.
◈ Al examen físico con útero aumentado para 20 semanas de
gestación, cérvix permeable y salida de vesículas por vagina.

4. ◈ El ultrasonido reportó embarazo molar, con imagen en panal de
abejas. Las radiografías de tórax y cráneo fueron normales, los
exámenes de laboratorio: Hematocrito de 39.7, gonadotropina
coriónica humana de 155,132,000 miU/ml.
◈ Se transfundieron dos unidades de glóbulos rojos empacados y se
realizó legrado uterino instrumental, cuya biopsia reportó mola
hidatiforme.
◈ El control de hematocrito reportó 39.9 volúmenes %. Se dió de alta
con indicaciones y cita en la clínica de embarazo molar.
Y, Cruz E, Gonzáles G. Enfermedad trofoblástica gestional: uso de quimioterapia e histerectomía Reporte de un caso. Rev Med Hond. 2004 72; 14.

5. ¿Por qué es mola
completa de ALTO
RIESGO?
PROGRESIÓN INVASIÓN METASTASIS
MUERTE SIN
TX

6. ◈ Reingresó un mes después por persistir con abundante sangrado
transvaginal, dolor pélvico, palidez, taquicardia, útero aumentado
para doce semanas, cérvix permeable, sin evidencia macroscópica
de vesículas.
◈ Se le realizó histerectomía abdominal total más salpingooforectomía
derecha; la biopsia reportó mola invasora.
◈ Se le dió manejo con un ciclo de quimioterapia usando metrotexate
y ácido fólico; continuó control de hormona gonadotropina corionica
cuyos resultados fueron hasta este momento NEGATIVOS.
Y, Cruz E, Gonzáles G. Enfermedad trofoblástica gestional: uso de quimioterapia e histerectomía Reporte de un caso. Rev Med Hond. 2004 72; 14.

7. DIAGNÓSTICO

8. LABORATORIO: GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA
◈ Medicion de la fracción b
◈ <5mU/ml
◈ La hCG entra en
circulación materna casi
inmediatamente después
de la implantación.
Valores de la beta hCG según la semana de embarazo. Reproduccion Asistida ORG.2017

9. IMAGENOLOGÍA: ECOGRAFÍA (VPP: 79.6 %-Rivera)
◈ Tamaño incrementado
útero
◈ MHC: vellosidades
hinchadas y la hiperplasia
trofoblástica aparecen
como un clásico "patrón
de tormenta de nieve"
◈ Quistes tecaluteínicos
◈ MHP: puede observarse
tejido fetal
Reproducido a partir de López Sanchez F. y cols; Imágenes ecográficas (y
Doppler) de una mola. Fundación Hospital Alcorcón).

10. PATOLOGIA
◈ Las molas se deben
distinguir desde el punto
de vista histológico de
otros tipos de abortos
con degeneración
placentaria hidrópica,
que simula algunas veces
los cambios de las
vellosidades molares

11. ESTADIO FIGO
Reproducido a partir de López Sanchez F. y cols; Imágenes ecográficas (y Doppler) de una mola. Fundación Hospital Alcorcón).

12. ESCORE PRONÓSTICO DE LA OMS
Sistema de puntuación pronostica de la WHO modificado según la adaptación de la FIGO, adaptado de Gueye, M., et al. (2016). Diagnosis,
Treatment and Outcome of Gestational Trophoblastic Neoplasia in a Low Resource Income Country. International Journal of MCH and AIDS, 5
(2), 112- 118

13. Instructions for use
Y, Cruz E, Gonzáles G. Enfermedad trofoblástica gestional: uso de quimioterapia e histerectomía Reporte de un caso. Rev Med Hond. 2004 72; 14.
◈ Paciente de 49 años de edad, gran multípara (gestas once),
procedente de El Tablón (Honduras), quien se recibió en el
Servicio de Emergencia por presentar sangrado transvaginal
escaso de un mes de evolución, acompañado de dolor pélvico,
amenorrea de once semanas y prueba de embarazo positiva.
◈ Al examen físico con útero aumentado para 20 semanas de
gestación, cérvix permeable y salida de vesículas por vagina.

14. ◈ El ultrasonido reportó embarazo molar, con imagen en panal de
abejas. Las radiografías de tórax y cráneo fueron normales, los
exámenes de laboratorio: Hematocrito de 19.7, gonadotropina
coriónica humana de 155,132,000 miU/ml.
◈ Se transfundieron dos unidades de glóbulos rojos empacados y se
realizó legrado uterino instrumental, cuya biopsia reportó mola
hidatiforme.
◈ El control de hematocrito reportó 29.9 volúmenes %. Se dió de alta
con indicaciones y cita en la clínica de embarazo molar.
Y, Cruz E, Gonzáles G. Enfermedad trofoblástica gestional: uso de quimioterapia e histerectomía Reporte de un caso. Rev Med Hond. 2004 72; 14.

15. ◈ Reingresó un mes después por persistir con abundante sangrado
transvaginal, dolor pélvico, palidez, taquicardia, útero aumentado
para doce semanas, cérvix permeable, sin evidencia macroscópica
de vesículas.
◈ Se le realizó histerectomía abdominal total más salpingooforectomía
derecha; la biopsia reportó mola invasora.
◈ Se le dió manejo con un ciclo de quimioterapia usando metrotexate
y ácido fólico; continuó control de hormona gonadotropina corionica
cuyos resultados fueron hasta este momento NEGATIVOS.
Y, Cruz E, Gonzáles G. Enfermedad trofoblástica gestional: uso de quimioterapia e histerectomía Reporte de un caso. Rev Med Hond. 2004 72; 14.

16. TRATAMIENTO

17. EMBARAZO MOLAR: EVACUACIÓN UTERINA
◈ Sistema AMEU o dilatación y raspado
◈ NO se recomienda el uso de OXITOCINA y
PG, se asocia con mayor riesgo de
desarrollar embolización de tejido
trofoblástico y NTG
◈ Histerectomía con preservación de anexos
◈ Administración de gammaglobulina anti-D
a pacientes Rh (-)

18. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
BAJO RIESGO
◈ Uso de Metrotexate MTX o Actinomicina D
ActD
◈ 1 línea: MTX 1mg/kg. IM (Días 1-3-5-7) con
rescate con Ac. Folínico 0,1 mg/Kg. (Días 2-
4-6 y 8). El rescate con Ac.Folínico se realiza a las
30 hs de la aplicación de MTX IM.
◈ 2° línea: ACTINOMICINA D 5 días seguidos 9
– 13 µg/Kg./IV (máxima 0,5 mg/día) cada 14
días

20. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
ALTO RIESGO: poliquimioterapia
1° línea: EMA/CO (Etoposido, Metotrexato,
Actinomicina/Ciclofosfamida y Vincristina).
◈ Día 1: EMA EV
◈ Día 2: Leucovorina VO 15 mg cada 12 hs.
por 48 hs. MEA
◈ Día 8: VC

21. SEGUIMIENTO

22. Luego de la normalización de hCG sub-b, el
seguimiento debería ser:
- BAJO RIESGO: mensualmente hasta los 12
meses.
- ALTO RIESGO: mensualmente hasta los 18
meses.
Para seguir la evolución de los niveles de hCG sub-b es
esencial que estas determinaciones se realicen con la misma
técnica y, de ser posible, en el mismo laboratorio.

23. Hello!
DEBE INCLUIR:
◈ Historia clínica, examen físico, nivel basal de hCG cuantitativo en suero
(pretratamiento y posevacuacion), hemograma completo, pruebas de función
hepática y renal.
◈ Revisión de todas las muestras patológicas disponibles.
◈ Ecografía pélvica
◈ Radiografia de torax o TC
◈ RM cerebral
◈ Proporcion hCG cerebroespinal/plasma >1/60

24. Macias-Vera NN. Enfermedad trofoblástica
gestacional. Hipoc. Rev. Med. ; 24(19).

25. GRACIASA complex idea can be conveyed with just a single still image, namely making it
possible to absorb large amounts of data quickly.

26. “MULTIPARIDAD COMO FACTOR DE
RIESGO PARA ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL EN EL
HOSPITAL REGIONAL HONORIO
DELGADO ESPINOZA 1990-2018”
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

27. JUSTIFICACIÓN
◈ Nuestro pais un estudio realizado por la Universidad
Cayetano Heredia de Lima en un periodo de 10 años; se
menciona una incidencia de ETG uno por cada 150
embarazos; asimismo la multiparidad que es uno de los
problemas obstétricos de nuestro medio con una
incidencia de 2 cada 10 mujeres en la costa, 8 cada 10
mujeres en la sierra y 5 cada 10 mujeres en la selva

28. ◈ Hospital Honorio Delgado Espinoza se
encuentra incidencias de 1 caso de Mola
Hidatidiforme por 306 embarazos y 1 caso de
Coriocarcinoma por cada 5000 embarazos,
hallándose en total 546 casos de Mola
Hidatidiforme entre los años 1985 – 2009

29. FACTORES DE RIESGO
◈ Extremos de edad (menores de 20 años y
mayores de 35 años)
◈ Antecedente de ETG que incrementa en 1%
riesgo de recurrencia
◈ Grupo sanguineo materno AB
◈ Nuliparidad
◈ Tuberculosis
◈ Dieta baja en carotenos

30. ◈ García Ll, Trujillo-Peru, 2016; “Multiparidad como “Factor de
riesgo para enfermedad trofoblástica gestacional en el Hospital
Belén de Trujillo”, realizando un un estudio de tipo analítico,
observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población
de estudio estuvo constituida por 100 pacientes gestantes;
quienes se dividieron en 2 grupos: con y sin enfermedad
trofoblástica gestacional. Se observo que La multiparidad es
factor de riesgo asociado a enfermedad trofoblástica gestacional
con un odss ratio de 5.41 el cual fue significativo (p<0.05).

31. ◈ Albinagorta R, et al, Perú, 2011; llevo a cabo un estudio de tipo
observacional retrospectivo, transversal y descriptivo en
pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional, durante el
periodo de estudio se registraron 48,459 embarazos y se
encontraron 113 casos de enfermedad trofoblástica gestacional,
en el cual se establece una frecuencia de 2.33 casos por cada 1000
embarazos. Se observó una mayor frecuencia de enfermedad
trofoblástica gestacional en el grupo de mayores de 40 años y en
las que tenían mayor número de partos, siendo esta diferencia
estadísticamente significativa (p<0.0001)

32. ◈ Parazzini F, et al, Milán, 2011; desarrollaron una investigación con
el objeto de evaluar la presencia de determinadas condiciones
obstétricas y el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional en
un estudio de casos y controles realizado en Milán en 286 mujeres
con diagnóstico histológico confirmado de enfermedad
trofoblástica (245 mola hidatidiforme benigna y 41 enfermedad
trofoblástica persistente ) y 433 sujetos de control admitidas por el
parto normal a los mismos hospitales donde se habían identificado
los casos. Las mujeres con más de 2 partos previos se asociaron
con el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional (P = 0.006);
de manera significativa en comparación con aquellas pacientes con
menor grado de paridad

33. MULTIPARIDAD
◈ Factor de riesgo directamente relacionado con la morbimortalidad materna,
condición controlada por PLANIFICACIÓN FAMILIAR
◈ Tomando en cuenta que la ETGM esta presente en nuestra realidad
sanitaria; resulta de interés precisar las condiciones asociadas a esta
patología
◈ Existe evidencia que describe la asociación entre el mayor grado de paridad
y un incremento en el riesgo de desarrollar esta patología; es que nos
proponemos replicar la naturaleza de esta asociación en nuestro medio;
puesto que no hemos identificado investigaciones similares en nuestra
población; lo cual nos motiva a desarrollar el presente estudio