Este documento resume aspectos históricos y epidemiológicos de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Describe la clasificación, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la NTG. Explica que la NTG se origina de tejidos trofoblásticos gestacionales anormales y puede ser benigna o maligna. El tratamiento depende del tipo y extensión del cáncer, e incluye quimioterapia con agentes únicos o múltiples. El seguimiento requi

1. Dr. Néstor Javier Pavón Gómez
Médico Residente

2. ASPECTOS HISTORICOS
 La NTG se conoce desde la antigüedad.
 Hipócrates 4 siglos AC. describió la mola hidatidiforme
como Hidropesía del útero.
 Siglo XIX Velpeau y Bovin describió la mola
hidatidiforme.

3. ASPECTOS HISTORICOS
 En 1985 Félix Marchand demostró que: mola
hidatidiforme, embarazo o aborto normal
preceden un coriocarcinoma.
 Proliferación de: sincitiotrofoblasto y
citotrofoblasto.

4. ASPECTOS HISTORICOS
 Hertz demostró a finales de los 40:
 Tejidos fetales precisan ácido Fólico.
 Inhibición con metrotexate
 Remisión completa de un paciente con
coriocarcinoma.

5.  La neoplasia con mas probabilidades de curarse:
 Produce un marcador sensible: HCG
 Relación de HCG y células tumorales
 Es muy sensible a varios agentes QT
 Se identifican factores de alto riesgo
 Uso de varias modalidades terapéuticas

6. DEFINICION
TUMORES TROFOBLÀSTICOS DE LA GESTACIÒN
Son tumores derivados del trofoblasto del embarazo humano
Se caracterizan por su proliferación anormal o atípica
Comportamiento benigno o maligno
Productores en todos los casos de un marcador tumoral
HCG

7. DEFINICION
NEOPLASIA TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL
Corresponde a toda expresión anormalmente prolongada
de la actividad trofoblàstica después de un evento
gestacional

8. EPIDEMIOLOGIA
 En USA se producen 1/1200 embarazadas.
 Lejano oriente 1/120.
 Indonesia 1/77.
 Incidencia de ETG maligna 1/185.
 La remisión espontánea se da 80-85% con mola
 Varia según grupos étnicos

9. No de casos de NTG por 1,000 embarazos
Hospital de Clínicas Caracas – Venezuela octubre 2005
4 3.7
3.5
3
2.5
2
2
1.5
1.5
1 1 1
1 0.6 0.5 0.2
0.5
0
EEUU Japon Europa Colombia Cuba Brasil Argentina Paraguay Venezuela
Hospital de Clínicas. Anatomía Patológica octubre2005

10. No de casos de NTG según edad
Hospital de Santa Clara Cuba 2004
60.00% 51.00%
50.00%
40.00%
30.00%
21.00%
15.00%
20.00%
6.00% 7.00%
10.00%
0.00%
14-20 21-25 26-30 31-35 35
Revista Cubana de obstetricia 2004

11. No de casos de NTG según paridad
Hospital de Santa Clara Cuba 2004
13.00%
3
2 16.00%
22.00%
1
49.00%
0
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%
Revista Cubana de obstetricia 2004

12. No de casos de NTG según edad gestacional
Hospital de Santa Clara Cuba 2004
48.2
50
45
40
35 24.1 27.5
30
25
20
15
10
5
0
12 16 20
Revista Cubana de obstetricia 2004

13. CRITERIOS DE ALTO RIESGO
PARA EMBARAZO MOLAR
1. Útero de mayor tamaño que las semanas de amenorrea
3. Titulo de B-HCG mayor de 100,000 mud/ml
5. Quistes tecaluteìnicos mayores de 6 cms
7. Factores médicos asociados
 Edad mayor de 40 años.
 Toxemia.
 Hipertiroidismo.
 Embolia pulmonar.
 Tumor trofoblàstico previo.

14. CLASIFICACION
I. MORFOLÓGICA
 MOLA HIDATIDIFORME (80 _ 85%)
 MOLA INVASORA (10 _ 15%)
 CORIOCARCINOMA (2 _ 5%)
 TUMOR TROFOBLASTICO DEL
SITIO PLACENTARIO

15. CLASIFICACION
II. CITOGENICA
 MOLA CLASICA O
COMPLETA
 MOLA PARCIAL O
INCOMPLETA

16. CLASIFICACION
 MOLA HIDATIDIFORME: Quistes de las vellosidades
coriónicas.
 MOLA INVASORA: Lesión localmente invasora con
vellosidades identificables.

17. CLASIFICACION
 CORIOCARCINOMA: Es un tumor maligno del epitelio
trofoblàstico. La estructura de la vellosidad está ausente.
 TUMOR TROFOBLÀSTICO DE SITIO PLACENTARIO:
Tumor poco común, tienen poco sincitiotrofoblasto.

19. CUADRO CLINICO
 Hemorragia genital
 Hiperémesis gravídica
 Sd hipertensivo precoz
 Sd hipertiroideo
 Tamaño uterino mayor
 Quistes luteinicos
 Expulsión de vesículas por vagina
 Hemorragia persistente del puerperio
 Embolia pulmonar trofoblastica
Curry y cols.

20. MANIFESTACIONES EXTRAUTRINAS
 Pulmonares
 Sistema nervioso central
 Gastrointestinal
 Genitourinarios

21. DIAGNOSTICO
 Historia clínica
 Examen físico
 Pruebas hematológicas y Pruebas bioquímicas
 Cuantificación de HCG en orina (Previo al tratamiento)

22. DIAGNOSTICO
 Titulo de Sub unidad B de HCG en sangre
 US abdomino pélvico
 Rx de tórax y Serie ósea
 Fibrinogeno
 TAC cerebral y abdominal

23. TRATAMIENTO
MOLA HIDATIDIFORME
No se detecta metástasis
Expulsión
Infusión de oxitocina
Legrado por aspiración
Histerectomía*
*Considerarla en mayores de 40 años con
volumen uterino >16 semanas

24. SEGUIMIENTO
MOLA HIDATIFORME
Títulos semanales de HCG
Remisión espontánea Valores se estabilizan o elevan
Seguimiento con títulos de HCG Evaluación metástasica

25. SEGUIMIENTO
1. Determinación de B- HCG C/ 1-2 semanas hasta que se
obtengan dos sucesiones negativas:
 Luego C/ 2meses durante 1 año
 Anticoncepción durante 6-12 meses
6. Exploración Fisica, incluyendo la pélvica

26. SEGUIMIENTO
1. Rx de tórax inicial
3. Se inicia QTX inmediatamente si:
 El titulo de HCG se eleva o se estabiliza durante el
seguimiento
 Se detecta metástasis en cualquier momento

27. SEGUIMIENTO
Curva de HCG durante el embarazo

28. SEGUIMIENTO
Curva de descenso normal o típica de HCG.
0 4 6 8 10 12
Elza Maria Hartmann Uberti1, Maria do Carmo Fajardo Diestel1:Management of gestational trophoblastic tumors

29. SEGUIMIENTO
Curva de descenso anormal o atípica de HCG.
0 4 6 8 10 12
Elza Maria Hartmann Uberti1, Maria do Carmo Fajardo Diestel1:Management of gestational trophoblastic tumors

30. NEOPLASIA PERSISTENTE DE LA GESTACION
1. Cuatro o más títulos de HCG en plateu en un periodo de al
menos tres semanas. (1,7,14 y 21)
3. Aumento de los títulos de HCG en 10% o más en tres o
más valores, en al menos dos semanas (1,7 y 14)
5. Presencia de histología de coriocarcionoma.
*NCI preconiza:
Tres valores en plateu en dos semanas y un valor en ascenso
en dos semanas elevados de HCG

31. CLASIFICACION DE NTG
I. Enfermedad no metastásica: sin signos de patología fuera
del útero
II. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al útero
F. Enfermedad metastásica de pronóstico favorable
7. Duración corta ( último embarazo menos de 4 meses)
8. Título de HCG bajo antes del tratamiento ( 100.000 UI/24 hrs.
o 40,000 mUI/ml)
10. Sin metástasis en el cerebro o en el hígado
11. Sin quimioterapia previa significativa

32. CLASIFICACION DE NTG
II. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al útero
B. Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable
5. Duración larga (último embarazo mas de 4 meses)
6. Título de HCG alto antes del tratamiento ( 100.000 UI/24 hrs.
o > 40,000 mUI/ml)
8. Metástasis en el cerebro o en el hígado
9. Quimioterapia previa significativa
10. Embarazo a termino

33. INCIDENCIA DE SITIOS METASTASICOS
Pulmón: 80%.
Vagina: 30%.
Pelvis: 20%.
Cerebro: 10%.
Hígado: 10%.
Bazo, riñón, tracto digestivo: <5%.

34. SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS
1. EDAD
 Menor de 39 años
 Mayor de 39 años
2. EMBARAZO PREVIO
 Mola
 Aborto
 Término
3. MESES DESDE EL ULTIMO EMBARAZO
 < 4 meses
 4-6 meses
 7-12 meses
 > 12 meses

35. SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS
4. HCG(UI/ml)
 <1,000
 1,000-10,000
 10,000-100,000
 > 100,000
5.GRUPOS ABO
 OxAÒAxO
 B ò AB
6.TUMOR MÀS GRANDE
 3-5 cms
 > 5cms

36. SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS
7. SITIO DE METÀSTASIS.
 Bazo, Riñón
 Tracto gastrointestinal o Hígado
 Cerebro
8. NÚMERO DE METÁSTASIS
 1-4
 4-8
 >8
9. QUIMIOTERAPIA PREVIA
 Monoterapia
 Más de dos fármacos

37. CLASIFICACION SEGÚN FACTOR PRONOSTICO
Menor de 4 puntos bajo riesgo
Puntaje de 5-7 de riesgo intermedio
Puntaje de 8 ò más de alto riesgo.

38. ESTADIAJE SEGÚN FIGO
Estadio I: Enfermedad confinada al útero
Estadio II: Tumor se extiende fuera del útero pero se
limita a elementos genitales
Estadio III: Se extiende a los pulmones con o sin
afección de vías genitales conocida
Estadio IV: Otros sitios de metástasis

39. TRATAMIENTO
Tipo de células
Nivel de subunidad B-HCG.
Duración de la enfermedad.
Sitios específicos de metástasis.
Grado de tratamiento previo.

40. QTX DE NTG DE PRONOSTICO FAVORABLE
Enfermedad posterior a la gestación
Valores elevados de HCG
Evaluación metástasica
Enfermedad metástasica de
Pronostico favorable
QTX Agente único
Titulo semanal durante 3 semanas
Títulos de HCG C/ mes durante 1 año
Anticoncepción durante 12 meses

41. QTX DE AGENTE UNICO
1. Metrotexato, 20-25 mg IM diario durante 5 días (se repite cada
7 días si es posible)
3. Dactinomicina, 10-12 UG/KG IV diario durante 5 días (se
repite cada 7 días si es posible
5. Metrotexato, 1 mg/kg IM los días 1, 3, 5 y 7
Ácido folinico, 0.1 mg/kg IM los días 2, 4, 6, y 8
(se repite Cada 7 días si es posible)

42. CONTROL QTX DE AGENTE UNICO
A. Quimioterapia según esquema seleccionado
2. Se repite en intervalos de 7-10 días según toxicidad
3. Se inicia anticoncepción
G. Se continua régimen de QTX hasta titulo de HCG
normal
L. Se cambia si:
• El titulo sube (10% o mas)
• El titulo se estabiliza
• Hay signos de nueva metástasis

43. CONTROL QTX DE AGENTE UNICO
A. La QTX no se repite a menos que:
2. Leucocitos > 3,000 / mm3
3. Polimorfo nucleares > 1,500 / mm3
4. Plaquetas > 100,000 / mm3
5. BUN, TGO, TGP en limites normales
k. La remisión se define como 3 títulos semanales
normales consecutivos de HCG

44. QTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSO
Enfermedad posterior a la gestación
Valores elevados de HCG
Evaluación metástasica
Enfermedad metástasica de
Pronostico adverso
QTX múltiple
Cerebro / hígado
HCG persistente
Rtx Simultanea
QTX de rescate
Titulo semanal
Cirugía
Anticoncepción

45. QTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSO
1. Metrotexato, 15 mg IM diario durante 5 días
3. Dactinomicina, 10-12 UG/KG IV diario durante 5 días
5. Clorambucil, 10 mg oral diario durante 5 días
Cada 12-14
días
Radioterapia en hígado o cerebro 2,000 – 3,000 cGy

46. QUIMIOTERAPIA EMA - CO
Ciclo 1 (EMA)
Etoposido, 100 mg/m2 IV en 200 ml SSN
Día 1 Metrotexato, 100 mg/m2, goteo IV
Dactinomicina, 0.5 mg, goteo IV
Etoposido, 100 mg/m2 IV en 200 ml SSN
Día 2 Dactinomicina, 0.5 mg, goteo IV
Ácido folinico, 15 mg IM C/ 12 hrs. Por 4 dosis,
24 hrs. después de metrotexato
Ciclo 2 (CO)
Vincristina, 10 mg/m2, goteo IV
Día 8 Ciclofosfamida, 600 mg/m2, goteo IV
Este ciclo se repite los días 15, 16 y 22

47. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NTG
1. Tres títulos semanales normales consecutivos de B- HCG
4. Determinación de títulos de HCG C/2 semanas durante 3 meses
 Después mensualmente durante 3 meses
 Después C/ 2 meses durante 6 meses
 Después C/ 6 meses
11. Examen pélvico frecuente
15. Anticoncepción durante al menos 6 meses