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Raquis: Clasificación, Evaluación y Tratamiento Lesiones
- 2. Introducción • Sosten estatico y dinamico. • protección
- 3. Introducción • Riesgos: • Dolor en colunma. • Politraumatizados. • Lesioneo craneo encefalica • Incoscientes o ubnubilados • Victimas de accidente de trafico.
- 4. • Estabilizacion cervical • Collarin rigido • Sacos de arena (bolsas de suero). • Cinta frontal Introducción
- 5. Valoración clínica • Descripcion del mecanismo exacto del accidente • Inestabilidad raquidea • Inspeccion y palpacion
- 6. Valoración clínica • Lesion importante cuando se presente: • Dolor con el movimiento • Molestia o dolor a la palpacion • Apreciacion de una brecha o Escalon • Edema o hematoma • Espasmos de los musculos de la region
- 7. Valoracion clinica • La tactil • La dolorosa al pinchazo • La propioceptiva • La vibratoria • Examen rectal
- 9. Valoración radiologica: Raquis cervical • RX • TC • RM • Proyeccion del nadador • RX transbucal
- 12. Datos a tomar en cuenta • Incidencia de una segunda lesion raquidea >20% • Charnela oxipitocervical • Lesion de C1 y C2 • Charnela cervicotoracida • Region sacroiliaca
- 13. Datos a tomar en cuenta • La RM valora: • Lesiones de los tejidos blandos • Estructuras ligamentosas posteriors • Discos intervertebral
- 14. Radiografia dimanicas • Flexion • Extension • Traccion lateral
- 15. Pacientes conscientes e inconscientes
- 17. Clasificacion de las lesiones esqueleticas • Clasificacion AO • Las lesiones a nivel de C1 y C2
- 18. Nivel C1 Fractura de Jefferson
- 19. C2 odontoides • Clasificacion de Anderson y D’Alonzo
- 20. Raquis cervico bajo, toracico y lumbar El raquis es el segmento numero 5 y se divide en 3 secciones: Cervical 51 Toracido 52 Lumbar 53
- 21. Raquis cervico bajo, toracico y lumbar Existen 3 tipos basicos de lesiones A Lesiones por compresion del cuerpo vertebral B Lesiones por distraccion de los elementos anteriores y posteriores C Lesiones tipo A o B con rotacion asociada, ademas de fracturas complejas y luxaciones.
- 22. Tipo A: Lesion por compresion de columna anterior
- 23. Tipo B: Lesion de las dos columnas bien con distraccion posterior o anterior transversal
- 24. Tipo C: lesion de las dos columnas con rotacion
- 25. Clasificacion de las lesiones neurologicas • Las lesiones de la medula cervical producen: • Tetraplejia, • Las toracicas • Lumbares paraplejia
- 26. Clasificacion de las lesiones neurologicas La lesiones incompletas se incluyen dentro de las siguientes sindromes clinicos: • Sindrome de Brown-Sequard • Sindrome medular central • Sindrome medular anterior • Lesion del cono medular • Lesion de la cola de caballo
- 27. Tratamiento inicial • Alta dosis de metilprednisolona. • Dosis inicial de 30 mg/kg de peso • Luego 5,4 mg/kg/h durante 23 h.
- 28. Lesiones cervicales no desplazadas y desplazadas e inestables • No desplazadas: Pueden controlarse con una órtesis rígida • Desplazadas e inestables: Deberían tratarse con tracción con un halo.
- 29. Otras lesiones cervicales desplazadas • Se reducira mediante traccion progresiva • El peso aplicado debe ser alrededor de 2,5 kg más 2,5 kg por cada nivel de C1-C2 hacia abajo.
- 30. Fracturas tarocolumbares • No desplazadas estables o potencialmente inestables deberían ser atendidos en decúbito supino. • En UCI.
- 32. Lesiones inestables del raquis: • Estabilizacion quirurgica tras la reduccion • Halo-chaleco • Ortesis rigida • Las fracturas desplazadas de Jefferson, fracturas tipo II de apófisis odontoides, y las fracturas cervicales bajas: halo-chaleco durante 6 - 8 semanas, luego ortesis rígida por 3 meses.
- 33. Fracturas tipo II de la odontoides • Desplazadas 25% • No consolidacion • Estabilizacion quirurgica
- 34. Rotura de las partes blandas en el raquis cervical bajo • Partes blandes del raquis: estabilización quirúrgica con una osteosíntesis con placa anterior. • Las luxaciones facetarias irreductibles: reducción abierta posterior, estabilización y fusión • La compresión medular: acceso anterior, descompresión, vertebrectomia, fusión y estabilización con placa
- 36. Fracturas estallido toracolumbares • Descompresion • Estabilizacion de urgencia • Intervencion precoz
Notas del editor
- La columna vertebral es la estructura principal de soporte del esqueleto que protege la médula espinal y permite al ser humano desplazarse en posición “de pie”, sin perder el equilibrio Los grados de curvatura: cervical 20-40 torácica 20-40 lumbar 30-50 Función >sostén estático y dinámico, proporciona protección a la médula espinal La columna vertebral es la estructura principal de soporte del esqueleto que protege la médula espinal y permite al ser humano desplazarse en posición “de pie”, sin perder el equilibrio
- El tratamiento de los traumatismos raquideos islado o como parte del tratamiento de del paciente politraumatizado es dificil por el gran numero de dificultades que aguardan al traumatologo. Hay que asumir que en la mayoria de los pctes lesionados pede exitir una lesion inestable del raquis hasta despues de haberse realizado la evaluacion
- El araqiuis toracolumbar debe protegerse por el uso de tablero de columna y moilizarse por medio de un sitema rodante en decubito supine. Las valoraciones debe incluir la evaluacion de las sesiones esqueliticas como neurologicas y una cuidadosa busqueda de lesiones asociadas.
- Es importante adquirir El mecanismo exacto del accidente, Ya sea por el propio paciente testigo presencial o por el personal de urgencias. Si se añade sintomatología neurológica (transitoria o permanente) se sospecha inestabilidad raquidea significativa.
- Indicativos de una lesion importante la presenta de los siguientes signos:
- La sensibilidad debe tambien analizarse: El examen rectal debe realizarse ante sospecha de lesion neurorilogicas, y el tono, sensibilidad anal, reflejo bulbocavernoso. Paciente con lesion medular se debe valorar TA, FC de forma continua.
- La valoracion radiologica definitiva del paciente con lesion raquidea constara con imagenes de: La RX debe ir desde el oxipital hasta el disco C7-T1. Si no se consigue, se pedira la proyeccion del nadador. Falso negativo (15%).
- En cuanto a los aumentos del grosor de los tejidos blandos, anterior, sombra para vertebral es de <4mm en C4 y <15mm en C6
- El Raquis toracolumbar se require RX AP y laterales de alta calidad.
- En caso de identificar una lesion espinal importante a un nivel debe examinarse clinicamente el resto del raquis asi como por RX de todos los niveles. La TC solo estara indicada cuando NO exista una adecuada imagen radiografica. El RM
- Luxaciones unicas o bilateral de las facetas de las articulaciones. Cervicales posteriors antes de la reduccion con el fin de evitar lesiones medulares por posibles protrusiones discales coexistente
- No se deben realizar radiografia dinamicas de columna cervisal como las en flexion y extension o traccion lateral si se ha diagnoticado una lesion raquidea inestable. La RX debe ser supervisada por un traumatologo especialista. Puede no ser adecuado para determinar la estabilidad raquidea y suele ser un tanto peligroso. En pacientes conscientes y cooperadores con dolor persistente y sin evidencia de fractura o luxacion Debera tomarse imagenes en flexion y extension para descartar inestabilidad significativa. Sin embargo, debe posponerse hasta que el espasmos paravertebral haya desaparecido. En pacientes inconscientes, debe sospecharse la existencia de una lesion medular si se presenta areflexia flacida
- En pacientes conscientes y cooperadores con dolor persistente y sin evidencia de fractura o luxacion Debera tomarse imagenes en flexion y extension para descartar inestabilidad significativa. Sin embargo, debe posponerse hasta que el espasmos paravertebral haya desaparecido. En pacientes inconscientes, debe sospecharse la existencia de una lesion medular si se presenta areflexia flacida
- White y Panjabe.
- La clasificacion AO es utilizada para el raquis toracolumbar y la coumna cervical baja. Las lesiones a nivel de C1 y C2 se clasifican de manera diferente. Las fracturas y luxaciones atlantooccipital son extremadamente infrecuentey con diagnostic infausto. Solo se diagnostican mediante reconstruccion sagitales con la TC
- Es una fractura estallido de anillo C1. La estabilidad se valora el interval atlantoodontoideo con RX lat <4mm y RX AP <8mm. La subluxacion rotatoria atlantooccipital C1 y C2 descrita por Fielding y Hawkins se subdivide en los siguientes: El diagnostic puede ser muy dificil, debe considerarse siempre que exista un dolor postraumatico inexplicable del cuello con torticoli asociado.
- Anderson y D’Alonzo clasificaron las fracturas de odontoides de acuerdo con el nivel de las fracturas: Tipo I: corresponden a la punta de la apofisis odontoides y representan un arrancamiento ligamentodo que casi nunca produce inestabilidad. Tipo II: son transversales u oblicuas de la base de la odontoides. Tipo III: pasan a traves del hueso esponjoso del cuerpo de C2 o de la propia apofisis odontoides, a la cual Levine y Edwards llamaron la fractura del ahorcado.
- Estas se clasifican siguiendo a Margel Et Al. El grupo AO y la OTA han adoptado esta clasificacion.
- Las lesiones de la medula cervical producen una tetraplejia, y las toracicas y lumbares paraplejia. Las lesiones neurologicas se definen como completas si no hay recuperacion de la funcion neurologica distal una vez que la fase del shock medular ha pasado, por ejemplo cuando se reinstaura el reflejo bulbocarvenoso.
- Sindrome de Brown-Sequard: Paralisis motora ipsilateral y Perdida de la sensibilidad dolorosa, propioceptiva y termica contralateral. Sindrome medular central: Lesion de la medulla cervical con grave tetraparesia, peor en las extremidades superiores que en las inferiores con preservacion sacra. Sindrome medular anterior: La mayor parte de la medula se encuentra afectada con conservacion solo de los cordones posteriores. Lesion del cono medular: Esta produciria un cuadro mixto con afectacion de la medula sacra y lesion de las raices lumbares, con una vejiga y recto arreflexicos neurogenos. Lesion de la cola de caballo: Produce lesiones de las raices nerviosas con una vejiga y arreflexicos neurogenos.
- El control del raquis y la prevencion de mayores lesiones son los principios guía durante el periodo de evaluación. La administración precoz de metilprednisolona conduce a mejores resultados sensitivos y motores en los 6 meses siguientes a la lesion. La mejoría es probada es sin embargo marginal, y como muchos de los pacientes del estudio original también habían sido operados precozmente, se introduce un factor de confusión al analizar los resultados. aunque no se comunicaron complicaciones estéticas de este protocolo, existió un retraso de la curación de las heridas en los pacientes quirúrgicos. Se sugiere un estudio completo y la interpretación de los resultados antes de aconsejar sea un paciente de que este protocolo es efectivo para la recuperación de la función.
- Lesiones cervicales no desplazadas: Pueden controlarse con una órtesis rígida durante la fase inicial. Lesiones cervicales desplazadas e inestables: Deberían tratarse con tracción con un halo. Este dispositivo debe colocarse bajo anestesia local. el halo es preferible al compás porque es más eficaz con el control de la cabeza y el cuello, los a los modernos son compatibles con la RM y pueden adaptarse con un chaleco amoldado como tratamiento definitiva. Los pernos anteriores deben colocarse ante la protuberancia supraorbitaria, lateral a la muestra supraorbitaria, con los ojos del paciente herméticamente cerrado durante la inserción. el anillo del halo debe colocarse sólo 1 cm por encima de la parte superior de la oreja. tras anestesia local, los pernos se colocan en su posición y se aprietan con suavidad seguidamente los tornillos opuestos en diagonal se aprietan en forma simultánea.
- Cualquier otra lesión cervical desplazada se reducirá mediante tracción progresiva aumentando el peso cada 15 minutos y deberá monitorearse durante la exploración neurológica y radiografías laterales periódicas. por regla general , el peso aplicado debe ser alrededor de 2,5 kg más 2,5 kg por cada nivel de C1-C2 hacia abajo. La reducción de las lesiones del raquis cervical con lesión medular es Asimismo urgente .
- Los pacientes con fracturas tarocolumbares no desplazadas estables o potencialmente inestables deberían ser atendidos en decúbito supino, en la zona de cuidados intensivos de urgencias. la mayoría de las lesiones raquídeas importante precisan sondaje uretral, y los pacientes con lesión medular completa necesitaran una normalización de las constantes fisiológicas En la unidad de cuidados intensivos para mantener la perfusión ella oxigenación medular
- La mayoria de decisiones que se tomen y las intervenciones quirurgicas deberian practicarse en una unidad especializada del raquis, por un equipo compuesto de cirujano ortopedico, neurocirujano, y si es preciso, un rehabilitador especializado en lesiones medulares. Algunos creen que la unica indicacion de cirugia de urgencia es el deterioro neurologico persistente, a pesar del apropiado tratamiento no quirurgico, unido a una lesion compresiva por hueso o disco, demostrable en las imagenes de RX o TC.
- Las lesiones inestables del raquis, con o sin lesión neurológica, necesitarán con frecuencia una estabilización quirúrgica tras la reducción. sin embargo, en ausencia de lesión medular, algunas lesiones pueden ser tratada con halo-chaleco un órtesis rígida.
- Fracturas tipo II de la odontoides, Desplazadas más del 25% en la RX inicial, incluso después de la reducción o sí experimentan un desplazamiento recurrente, presentan un alto riesgo de no consolidación y necesitarán estabilización quirúrgica
- Las fracturas graves de las partes blandas en el raquis cervical bajo en particular tras la reducción de luxaciones facetarias, precisarán la estabilización quirúrgica con una osteosíntesis con placa anterior. Las luxaciones facetarias irreductibles, precisarán de reducción abierta posterior, estabilización y fusion. La compresión medular, sea por hueso o disco, obliga a un acceso anterior, descompresión , incluyendo a veces una vertebrectomia, fusión y estabilización con placa.
- Con o sin Compresión neurológica, necesitan reducción abierta y estabilización mediante acceso posterior, y en aquellas con lesión medular parcial o completa, mientras el shock medular está todavía presente , debe practicarse tan pronto como las condiciones generales del paciente lo permitan.
- Con afectación neurológica parcial con deterioro progresivo o completa, con shock medular persistente, deben ser tratadas como una descompresión y estabilización de urgencia. existen algunas evidencias de que la recuperación Medular mejora en casos de intervención precoz para minimizar la morbilidad y la mortalidad de este proceder.