2. Trombofílias
Trombosis es resultante del desequilibrio entre los
mecanismos protrombóticos y anticoagulantes.
• Primarias
• Adquiridas
Generalmente multifactorial:
30 – 40% de los pacientes parecen ser
espontáneos.

3. PLAQUETAS
FACTORES
PLASMATICOS
ACTIVADORES
PLASMINOGENO
T-PA, FCTOR XII, FIBRINA
COAGULACION FIBRINOLISIS
INHIBIDORES
AT III
PC—PS
HCII
EPI
INHIBIDORES
PAI
alfa 2-AP
H R G P
Balance homeostático

4. Estados Hipercoaguabilidad
• Deficiencia de Antitrombina III
• Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la coagulación
• Resistencia a la Proteína Ca (Mutación de Leiden)
• Mutación del Gen de la Protrombina G20210 A
• Disfibrinogenemia
• Deficiencia el factor XII
• Síndrome de Antifosfolípidos Primario
Primario o Hereditario

5. • Embarazo
• Inmovilidad
• Trauma
• Postoperatorio
• Anticonceptivos orales, estrógenos
• Síndrome antifosfolípidos adquirido
• Otros: malignidad, síndrome nefrótico, síndrome
mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística
nocturna, síndrome de behcet
Secundarios o adquiridos
Estados Hipercoaguabilidad

6. TROMBOFILIAS PRIMARIAS

7. Triada De Virchow
TROMBOSIS
Lesión
endotelial
Hipercoagu-
labilidad
Flujo
sanguíneo
anormal

8. Déficit de Antitrombina lll
• Síntesis disminuida de la proteína
• >100 diferentes mutaciones del gen (127)
• Mutaciones puntuales 80%
Tipo 1:
• Defectos moleculares de la actividad funcional
• Mutaciones puntuales que generan una proteína disfuncional
• 2Rs: alteración sitio de reacción
• 2HBS: alteración sitio unión a heparinas
• 2PE: alteración de ambos
Tipo 2
Defecto autosómico dominante, igual en ambos sexos
Raro con una Incidencia 1:2000 – 1:5000
1% en pacientes con historial de tromboembolismo.

9. Antitrombia lll

10. • Síntesis disminuida y actividad de la proteína
• Mutaciones missence 60%
Genético Tipo 1:
• Defectos moleculares de la actividad funcional
• Mutaciones puntuales que generan una proteína disfuncional
Genético Tipo 2
• Insuficiencia Hepatica (cirrosis, neoplasia)
• Sepsis
• CID
• Warfarina y deficiencia de vitamina K
Adquirido
Defecto autosómico dominante 2q13-q14
Incidencia 1:200 – 1:700
4% en pacientes con historial de tromboembolismo.
Déficit de proteína C
161 mutaciones

13. • Reducción entre el nivel de PS total, libre y actividad.
Genético Tipo 1:
• Defectos moleculares de la actividad funcional con niveles normales
• Mutaciones puntuales que generan una proteína disfuncional
Genético Tipo 2
• Niveles totales normales pero disminuido fracción libre
Genético Tipo 3
Mutación por sustitución de un pseudogen.
30 polimorfismos del gen
Incidencia desconocida muy baja
2% en pacientes con historial de tromboembolismo.
Déficit de proteína S
131 mutaciones

15. • Mutación puntual del factor V G1691A.
• Cambio de una Arginina por Glutamina en el aminoácido 506 de la
proteína (R506Q)Defectos moleculares de la actividad funcional con
niveles normales
• Resistencia no Leiden alteración en aminoácido 534 (R534Q)
• Altera el punto de corte de la proteína C confiriendo resistencia a su
acción.
• Los heterocigotos tiene un riesgo 5-10 veces mayor que los no
portadores, los homocigotos, 50-100 veces mayor.
Resistencia a la proteína C:
Desorden autosómico dominante
Mutación nucleótido en exón 10 del cromosoma 1q
Incidencia 1: 1000 personas
Mas alta incidencia en caucásicos (Norte de Europa)
5% en pacientes con historial de tromboembolismo.
Factor V de Leiden
R534Q

16. TROMBINA

17. • Individuos portadores del 20210A tiene factor II alrededor
de 170%.
• La mutación en nivel 3’ -> aumenta el reconocimiento del
sitio de escisión, aumentando la acumulación de mRNA y
subsecuente aumento de síntesis de protrombina
• Riesgo de trombosis bajo sin asociación a otros factores.
Aumento de la concentración de Protrombina
Variación alélica 20210A
Transición guanina/adenina en la región 3’ del gen que codifica protrombina
Prevalencia 3% población sur Europa – 1.7% América muy baja en África.
Mutación G20210A del gen de la
Protrombina

18. Aumenta el reconocimiento del sitio 3’
TRANSCRIPCION
SINTESIS DE PROTROMBINA

19. Disfibrinogenemias hereditarias
Defectos cualitativos del fibrinógeno autosómicos dominante.
• Liberacion anormal de fibrinopeptidos A y B
• Alteracion polimerización de fibrina.
• No se conoce la vía protrombotica. Se cree que hay deficit de trombina a fibrina
Alrededor de 20 variantes de la molécula del fibrinógeno
• 40% asintomaticos
• 50% diatesis hemorragicos
• 10% desordenes tromboticos.
Asocia a eventos hemorrágicos como trombóticos
Puede ser adquirido en enfermedad hepática.

20. TROMBINA

21. DEFICIENCIA FACTOR XII
A pesar de ser defecto de factor no suele presentarse eventos
hemorragicos, se cree que deficit de F XII, calicreina y
quininogeno no son escenciales par ala hemostasia.
El 8% de os pacientes presentan eventos tromboembolicos
Se atribuye a las disminución en la capacidad fibrinolitica del
plasma

22. Síndrome antifosfolípidos primario
• ac tipo IgM e IgG específicos para fosfolipídios (aCL, aCL , aßGpi)
presencia de Ac antiFL
• 1. oxidación del epítope terminal haciéndolo inmunogénico.
activa monocitos que liberan ROS causando estrés oxidativo.
• 2. antagonismo de la oxido nítrico sintetasa. que con lleva a la
adhesión de monocitos al endotelio.
• 3. estimula la proliferacion de anexina, TLR4, icam Vcam, factor
tisular.
• 4. actua sobre la trombina, inhibe a activacion de PC.
Antigenos ß2Gpi (Se unen a los fosfolípidos)
en SAF se unen los a CL causando :

25. Criterios diagnósticos
Clínicos
• Trombosis venosa o arterial
• Una o dos perdidas fetales despues de la semana 12
• 3 o mas perdidas de embarazo antes de la semana 12
Paraclínicos
• Anticoagulante Lúpico
• Moderado o alto niveles de aCl

26. Trombofilias Primarias
Condición Riesgo Relativo ( 1er TV)
Déficit antitrombina 5-10
Déficit proteína C 4-5
Déficit Proteína S 1-5
Factor V Leiden homocigoto 80
Factor V Leiden heterocigoto 3-5
Mutación gen protrombina G20210A
heterocigotos
2-3
Mutación gen protrombina
homocigotos
6-8

27. Las de mayor riesgo Las de menor riesgo
1. Homocigotos para el factor V
Leiden.
2. Déficit de Antitrombina lll
3. Homocigotos para la mutación del
gen de la protrombina.
1. Déficit de proteína C o S.
2. Heterocigotos para la mutación del
gen de la protrombina.
3. Heterocigotos para el factor V
Leiden.
Trombofilias Primarias

28. Epidemiología Clínica
El 55% de los pacientes con presentara trombosis a lo
largo de su vida (50% antes de los 40 años)
El 40% sera la trombosis manifestacion clinica primaria
60% relacionado con embarazo, parto, toma de
ACOs, trauma.
60% de los pacientes presentaran trombo-embolismo
venos recurrente.

29. Manifestaciones clínicas
tromboticas
Historia familiar de trombosis venosa
Trombosis en la juventud
Trombosis venosa y arterial
Trombosis recurrente
Trombosis en sitio poco usual
• Vena cava inferior
• Vena renal
• Vena mesentérica
• Senos venosos
• Vena maxilar

30. Manifestaciones clínicas
Obstétricas
Perdida fetales
• Tempranas -> abortos
• Tardías -> óbitos
Preeclampsia Severa
Restricción del crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
TVP miembro inferior en embarazo

31. Screen diagnostico trombofílias
Antitrombina
Proteína c
• Forma libre (40%)
• Forma unida a C4bP (60%)
Proteína S
Alterados por factores ambientales
- Embarazo y puerperio
- Enfermedad Hepatica
- Terapia estrogenos

32. Screen diagnostico trombofílias
•El factor V Leiden se determina PCR
•Para observar resistencia se realiza ratio de PCA
Factor V leiden
•Altos niveles de protrombina en sangre
•Mutacion se determina por PCR
Mutacion Gen de la protrombina (G-20210A)
•AL- prolonga PTT
Anticoagulante lupico y anticuerpos Anticardiolipina
Alterados por factores ambientales
- Embarazo y puerperio
- Enfermedad Hepatica
- Terapia estrogenos

33. Screen diagnostico trombofílias
Valores de referencia

34. Indicaciones de screening
• Primer episodio sin causa o causa menor.
• Trombosis por Anticonceptivos Orales <50 años
• Trombosis en sitio inusual
Historia personal de TV
• muertes fetales morfologicamente normal
• Abortos consecutivos
• PP <34semanas por preeclampsia severa o insuficiencia placentaria.
Morbilidad obstetrica (<8 semanas parto )
• Mujeres con antecedente de TV sin causa o causa menor.
• Historia familiar 1er grado
Tromboprofilaxis en embarazo

35. Indicaciones de screening
• Proteina C y S
Necrosis inducida por warfarina
• Test para defecto conocido
Historia familiar de defecto especifico
• Anticoagulante lupico
• Ac. Anticardiolipina
Trombosis arterial < 60 años

36. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS

37. Triada De Virchow
TROMBOSIS
Lesión
endotelial
Hipercoagu-
labilidad
Flujo
sanguíneo
anormal

38. Condición Hipercoagulabilidad Daño endotelial Flujo alterado
Cx o trauma mayor X
Cáncer X
Embarazo X X X
Estrógenos X
Inmovilidad X
Hepatopatías X
Sd. nefrótico X
Autoinmune X
Trombofilias Adquiridas

39. Trombofilias Adquiridas

40. Embarazo
• aumento de los factores II, VII, VIII, IX, X, Von Willebrand y
fibrinógeno con un aumento de la fibrinólisis y disminución de la
anticoagulación ( disminución de la proteína S)
Hipercoagulabilidad:
Estasis venosa
Daño vascular
El embarazo de por sí predispone al desarrollo de la enfermedad
tromboembólica al cumplir con la triada de Virchow

41. Síndrome Anti-fosfolípido Secundario
• Lupus Eritematoso Sistemico, sjogren, behcet. etc
1. Ac aFL autoinmunes:
• sífilis, Lyme, EBV, citomegalovirus
2. Ac aFL por infección :
• Leucemia, Sindrome Linfoproliferativos
3. Ac aFL por neoplasia:
• Fenotiazina, Quinidina , Penicilinas, Hidralazina.
4. aFl por medicamentos:

42. Cáncer
• Factor Tisular
• Proteína procoagulante del cáncer
Liberación de procoagulantes
• Il 1ß
• TNF a
• Factor crecimiento de endotelio vascular
Liberación citoquinas