IPN CICS UMA MEDICINA GENERACION 39

1. TROMBOFILIA
(SX HIPERCOAGULABILIDAD)
Villaseñor Hernández
Xavier

2.  Los estados hipercoagulables son aquellas
condiciones en las cuales el balance entre
factores protrombóticos y antitrombóticos se
distorsiona de tal modo que el individuo
queda predispuesto a trombosis aisladas o a
episodios de trombosis recurrentes

3. RECUERDO FISIOLÓGICO
 Respuesta endotelial
 Agregación plaquetaria
 Cascada de la coagulación

4.  La cascada de la coagulación se inicia cuando se
produce una lesión endotelial que expone a las
plaquetas circulantes a las sustancias
trombogénicas localizadas en el subendotelio:
 colágeno, fibronectina y laminina.
Las plaquetas se adhieren a la superficie endotelial
y se activan para liberar sustancias trombogénicas
adicionales tales como el factor vonWillebrand,
fibrinógeno, trombospondina y ADP, lo cual se
asocia con una mayor agregación plaquetaria.

5.  Cuando esto ocurre, se desencadena la
cascada de coagulación, culminando en la
activación del factor X, el cual, utilizando al
factorV como cofactor, convierte a la
protrombina en trombina. La trombina actúa
sobre el fibrinógeno para formar fibrina, la
cual asegura a las plaquetas agregadas en un
coágulo insoluble.

7.  En circunstancias normales actúan una serie
de sistemas anticoagulantes para evitar la
formación excesiva de coágulos

8.  la antitrombina, que se une y neutraliza a la
trombina y a varios otros factores de la
coagulación

9.  La proteína C, un zimógeno dependiente de
vitamina K, es activada por la trombina, un
proceso que se amplifica por la interacción de
la trombina con la trombomodulina. La
proteína C ejerce su actividad anticoagulante
inactivando a los factoresVa yVIIIa, que son
requeridos como cofactores en la cascada de
la coagulación

10.  En conjunto con la proteína S, también
promueve la fibrinólisis por inactivación del
factor inhibidor del activador del
plasminógeno (PAI-1). La proteína S, también
una proteína K dependiente, se requiere
como cofactor para la actividad
anticoagulante de la proteína C.

11.  El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI),
también conocido como factor de coagulación
asociado a lipoproteína (LACI), es un inhibidor
natural de la vía extrínseca de la coagulación,
que neutraliza al complejo factorVII/FT. Luego
de la formación del coágulo, varios tipos de
activadores del plasminógeno producen
plasmina a partir del plasminógeno. La plasmina
disuelve el coágulo formado por el clivaje de la
fibrina en productos de degradación (PDF)

13.  Las causas que conducen al desarrollo
 de un proceso trombótico deben buscarse en
la presencia de una tendencia trombótica
intrínseca exacerbada, deficiencias en la
capacidad antitrombótica o presencia de
estímulos o factores precipitantes que alteran
el equilibrio precedente.

14. ETIOLOGÍA
 Las condiciones reconocidas como estados
hipercoagulables se clasifican en dos
categorías:
 desordenes trombóticos congénitos o
trombofilias primarias.
 desordenes trombóticos adquiridos o
secundarios

17.  Primarias:

18. DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA
 La antitrombina (AT-III) o cofactor de la
heparina es el mayor inhibidor fisiológico de
la trombina.También desempeña un rol en la
inhibición de otras serinoproteínas,
incluyendo los factores IXa, Xa, XIa, y XIIa.

19.  La forma congénita de deficiencia de
antitrombina se hereda como un factor
autosómico dominante con penetrancia
incompleta, y se asocia con una deficiencia
cuantitativa o cualitativa de la actividad
enzimática.

20.  La deficiencia de antitrombina es rara,
ocurriendo en alrededor del 0,2% de la
población general y en el 0,5% al 7,5% de los
pacientes que se presentan con
tromboembolismo venoso

21. También puede ser adquirida.
 heparina o estrógenos, pérdidas urinarias en
el síndrome nefrótico, insuficiencia hepática,
CID, y rara vez, por excesivo catabolismo
proteico en individuos malnutridos,

22. certificación diagnóstica del
síndrome
 Se realiza mediante la confirmación tanto por
bioensayo (actividad funcional) como
inmunoensayo (antigénico) de los niveles de
AT-III. Los pacientes en general tienen niveles
entre 25% y 60% de lo normal (140 µg/ml en
plasma).

23. British Society for
Hematology
•Tromboembolismo venoso antes de la edad de 40
a 45 años
•Trombosis venosa o tromboflebitis recurrente
•Trombosis en sitios inusuales, tales como las
venas mesentéricas o las venas cerebrales
•Trombosis neonatal inexplicable
•Trombosis arterial antes de la edad de 30 años
• Pacientes con una clara historia familiar de
trombosis
• Pacientes con aborto recurrente

24. DEFICIENCIA DE PROTEINA C
 La vía de anticoagulación de la proteína C
activada (APC) es un circuito de
retroalimentación negativo iniciado por la
generación dependiente de trombina del
anticoagulante APC
 La proteína C dependiente de vitamina K es
transformada en APC por el cleavage proteolítico
de 12 aminoácidos del terminal amino de la
cadena pesada de la proteína C con la misma
trombina

25.  La proteína C activada es un potente
anticoagulante que inactiva los factoresVa y
VIIIa, una reacción que requiere un cofactor,
la proteína S.

26.  La trombina se une primeramente con un
receptor específico unido a la membrana, la
trombomodulina.
La trombomodulina es una glicoproteína intrínseca
de membrana que se encuentra en las células
endoteliales y que forma un complejo molecular
1:1 con la trombina.
la trombomodulina altera la especificidad de
sustrato de la trombina, haciendo que en vez de
unirse al fibrinógeno se una a la proteína C.

28.  Se ha demostrado una deficiencia de
proteínas C en el 4 al 5% de los pacientes de
edad menor de 45 años que presentan
enfermedad venosa tromboembólica.

29. Laboratorio.
 niveles disminuidos de proteína C (40 al 60%
de lo normal: 3 a 5 µg/ml) o proteína S (15 a
50% de lo normal: 23 µg/ml).

30.  La terapéutica con warfarina oral es el
tratamiento de elección para prevenir la
trombosis.
Por lo tanto, se debe administrar heparina
conjuntamente con warfarina en el inicio de la
anticoagulación, y suspender la heparina al cabo
de cinco a siete días.

31.  La proteína S es un cofactor necesario para la
inactivación de los factoresVa yVIIIa por la
proteína C activada. La deficiencia de
proteína S se presenta en el 1,3% al 5% de los
pacientes con trombosis venosa.

32. Factor V (resistencia a la
proteina c)
 Este alelo, conocido como factorV Leiden, se
caracteriza por un cambio único en los
aminoácidos (Arg506 por Gln) en un sitio de la
molécula donde la PCA cliva al factorVa.

33.  El factorV Leiden es muy común, estando
presente en alrededor del 5% de los
individuos
 sanos de origen europeo, en el 10% de los
pacientes que se presentan con trombosis
venosa, y en el
 30 al 50% de los pacientes investigados por
trombofilia.

34. MUTACION DEL GEN DE LA
PROTROMBINA
 La mutación del gen de la protrombina
(G20210A) fue descripta originalmente por
Poort y colaboradores en el año 1996

35.  Observaron que el 18% de pacientes
seleccionados con trombosis venosa y
alrededor del 1% de un grupo comparable de
individuos sanos tenían una mutación en la
base 20210 del gen de la protrombina

36.  Esta mutación se encuentra en el 5 al 10% de
los pacientes con trombosis venosa y
alrededor del 15% de los pacientes
investigados por trombofilia

37. AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE
LOS FACTORES VIII, IX Y XI
 ??????¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿

39.  Secundarias.

40. Sindrome anti fosfolípido
 El anticoagulante lúpico, también referido
como inhibidor inespecífico, es un anticuerpo
que bloquea las superficies fosfolipídicas
importantes para la coagulación, reduciendo
el potencial coagulante del plasma y
prolongando el tiempo parcial de
tromboplastina activada

42. Consenso internacional

44. DROGAS Y/O FARMACOS
 Vincristina
 Vimblastina
 Ciclosporina
 Mitomicina
 Anticonceptivos orales (estrogenos)
 Heparina y anticoagulantes orales…. ETD

45. HIPERHOMOCISTEINEMIA
 Los niveles elevados de homocisteína se
asocian con trombosis arterial y venosa. El
mecanismo por el cual la
hiperhomocisteinemia predispone a la
trombosis no es claro

46.  se han propuesto como mecanismos posibles
la activación endotelial, la proliferación de
células musculares lisas, cambios en la
producción de óxido nítrico endotelial, y
cambios en el metabolismo endotelial de los
esteroles.

47.  La hiperhomocisteinemia puede ser
congénita o adquirida. Las formas adquiridas
se encuentran en pacientes con deficiencias
de folato, vitamina B12 o vitamina B6 de la
dieta. La forma congénita es debida
habitualmente a mutaciones que afectan al
gen de la cistation β-sintetasa o al gen de la
metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
E

48.  1 mg de ácido fólico, 5 mg de vitamina B6 o 1
mg de vitamina B12 por día

49. TERAPIA ANTICOAGULANTE

50. HEPARINA
 Presenta un efecto antlcoagulante en
relación con la antitrombina III.

51. Heparina no fraccionada
(HNF)
 La HNF se administra por vía intravenosa y
tiene vida media corta por lo que se
administra en bombas de in fusión continua.
Su actividad se debe controlar mediante el
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA)(MIR 09-10, 112), que debe
mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el control.

52. ANTIVITAMINA K
 Inhiben el efecto de la vitamina K y, por
tanto, la síntesis hepática de los factores II,
VII, IX y X, dando lugar a moléculas sin efecto
coagulante
 denominadas PIVKA,

53.  Apixaban: inhibidor directo del factor Xa.
 Rivaroxaban: inhibidor directo del factor Xa

54. Tratamiento
antiagregante plaquetario
 Ácido acetilsalicílico
 Dipiridamol.
 Ticlopidina y clopidogrel.

55.  Inhibidores de la G P llb/llla. Abciximab,
tirofibán, eptifibatida: su
 uso clínico se circunscribe sobre todo al
contexto de los síndromes
 coronarios agudos o intolerancia a AAS.