OFICIAL TABIQUE DESVIADO presentacion de desviacion del tabique por sinusitis
Aines tgi
1. CENTRO DE CONTROL DE CÁNCER
GASTROINTESTINAL
“DR. LUIS E. ANDERSON”
Post-Grado de Gastroenterología
JORNADAS “ALFREDO J. GONZALEZ”
DR. LUIS ANTONIO RAMÍREZ ORTEGA
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA HCSC-ULA
R3 POST-GRADO EN GASTROENTEROLOGÍA CCCG-HCSC
SAN CRISTÓBAL, NOVIEMBRE 2017
2. Jong Min Park et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids as an angelus custos to rescue patients from NSAID-induced
gastroduodenal damage. J Gastroenterol (2015) 50:614–625
3. Aguilar-Olivos N et al. Management of Antithrombotic Agents in Patients Undergoing Endoscopic Procedures. Rev. Elsevier 2015/
Farreras P, Rozman C. Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Elsevier 2014/ Yun Jeong Lim et al. Non-Steroidal Anti-
Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012. / Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and
lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
SUPERIOR 60%
• 70% de los pacientes con enfermedad cardiovascular (ASA)
• 25% AINES-Crónica: Dispepsia – Epigastrálgia
• 10-30% EDS úlceras pépticas – 4 a 8 % Sintomáticas
• 6-12 meses – 1-2 % Complicaciones.
• Riesgo de Sangrado digestivo multiplica 4-5 veces
Capsula Endoscópica/
Enteroscopia 55-75%
Lesiones Intestinales
> 30 millones
AINES/Día
4. INHIBICION DE
CICLOOXIGENASA (COX)
COX 1
constitutiva
COX 2
inducida
Todos los tejidos
Citoprotector
gástrointestinal
Respuesta a estímulos
/Dolor – inflamación.
Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010,
5. Gastroduodenopatía Tópico / local
Inhibición de la COX
Reducción de secreción de HCO3 -
MOCO
Lesión - barrera mucosa gástrica
Disminución de fosfolípidos y
proliferación celular
Alteración de la microcirculación
Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010,
Iones de Hidrogenión e
inhibición de la fosforilación
oxidativa mitocondrial
- Inhibición de la proliferación del epitelio gástrico.
- Citotoxicidad por unión a los fosfolípidos de la membrana celular.
- Reclutamiento de neutrófilos y monocitos.
6. ENTEROPATIA
Solubilización de lípidos / daño mitocondrial
Agotamiento energía intracelular
Eflujo de calcio / inducción de radicales libres
Disrupción uniones intercelular/ aumento de
permeabilidad
Barrera de la mucosa debilitada
Daño intestinal
Yun Jeong Lim et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012 / Sostres et al. Nonsteroidal
anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013.
- Aumento de la permeabilidad intestinal 44-70%
- Inflamación intestinal 60-70%
- Pérdida de sangre y anemia 30%
- Mala-absorción 40-70%
- Ulceración de la Mucosa 30-40%
Acidos Biliares, Enzimas
proteolíticas, Bacterias
7. Jong Min Park et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids as an angelus custos to rescue patients from NSAID-induced
gastroduodenal damage. J Gastroenterol (2015) 50:614–625
COXIBS (COX2)
Rofecoxib (Vioxx)
Valdecoxib (Bextra)
Parecoxib
Celecoxib (Celebrex)
Etoricoxib (Arcoxia)
Lumiracoxib (Prexige)
8. Síntomas Dispépticos
Gastro-Duodenal:
- Petequias/Lesiones Hemorrágicas
Subepiteliales
- Erosiones
- Úlceras:
• Hemorragia.
• Perforación
• Obstrucción
Intestino Delgado:
- Úlceras.
- Estenosis (Estenosis Anular Múltiple)
- Enteropatía.
Manifestar:
• Sangrado de origen oscuro.
• Anemia Ferropénica.
• Malabsorción intestinal o enteropatía
perdedora de proteínas.
Colon-recto:
-Úlceras.
- Estenosis.
- Colitis microscópica.
• Perforación,
• Sangrado (recurrente)
- Enfermedad diverticular
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
Yun Jeong Lim et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012 / Roberto Cirocchi et al.
New Trends in Acute Management of Colonic Diverticular Bleeding A Systematic Review. Rev. Medicine 2015/ Sostres et al.
Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013
50 % Sintomáticos / sin lesiones
50% Complicaciones /
Asintomáticos
9. RIESGO RELATIVO PARA DESARROLLO DE
COMPLICACIONES
CELECOXIB R.R. 1,0
ACECLOFENACO R.R. 2,6
DICLOFENACO R.R. 3,1
IBUPROFENO R.R. 4,1
NAPROXENO R.R. 7,3
PIROXICAM R.R 12,6
AZAPROPAZONA R.R 18.5
KETOROLACO R.R 19.4
Farreras P, Rozman C. Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Elsevier 2014/Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory
drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013 / Yun Jeong Lim et al. Non-
Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012.
Glucocorticoides R.R. 10.6 /Anticoagulantes R.R. 6.4.
11. EDAD ≥ 70años
Evento GI (ulcera – sangrado - perforación)
FACTORES DEL PACIENTE
Enfermedad concomitante
grave:
Cardiovascular
Renal
Reumática
Hepática
Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010/ Farreras P, Rozman C.
Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Elsevier 2014/ Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and
lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013 .
Infección por H.Pylori
12.
13. Iijima K,et al. Geographic differences in low-dose aspirin-associatedgastroduodenal mucosal injury. World J Gastroenterol 2015.
14. Uso de antiagregantes plaquetarios
Uso de glucocorticoidesUso de anticoagulantes
FACTORES DEL FÁRMACO
Tipo de AINE Uso prolongado / dosis altas
Combinación de 1 o mas AINE
Uso de inhibidores de la recaptación de
serotonina
Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010/ Sostres et al.
Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013.
15. Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research &
Therapy 2013
16. Magnus Halland et al. Irritable bowel syndrome: new and emerging treatments. BMJ 2015;350/Camilleri M, et al. Irritable bowel
syndrome: methods, mechanisms, and pathophysiology. Genetic epidemiology and pharmacogenetics in irritable bowel syndrome.
Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012 .
PREVENCIÓN
Y
TRATAMIENTO
Misoprostol
COXIBS 2
IBP/anti-h2
AINES-NO2
AINES – SULFURO
DE HIDROGENO
Rebamipida
AINES- OMEGA 3
AINES -
FOSFATIDILCOLINA
17. Meta-análisis: 1169/ 255/ 69 artículos
RESULTADOS:
En comparación con los AINE no selectivos, COX-2 produjeron
significativamente menos úlceras gastroduodenales (R.R: 0,26) y clínicamente
menos complicaciones por úlcera (R.R: 0,39), así como un menor número de
abandono de tratamiento causados por síntomas gastrointestinales.
CONCLUSIONES:
COX-2 parecen ofrecer una mayor seguridad gastrointestinal superior y se
toleran mejor que AINE no selectivos. La co-administración de ácido
acetilsalicílico podría reducir la ventaja de la seguridad de la COX-2 respecto a
la de los AINE no selectivos
18.
19.
20. Mo C et al . PPI in prevention of LDA-associated upper GI injuries. World J Gastroenterol 2015 May 7
21. Mo C et al . PPI in prevention of LDA-associated upper GI injuries. World J Gastroenterol 2015 May 7
22. 6-meses, doble ciego, aleatorizado / 196 centros en 32 países
4484 pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
(2238 celecoxib; 2246 diclofenaco más omeprazol)
CONCLUSIÓN: Riesgo efectos adversos clínicos a lo largo del tracto
gastrointestinal fue menor en los pacientes tratados con AINE COX-2
selectivos que en los que recibieron un AINE no selectivo más un
IBP. Estos hallazgos deberían estimular revisión de los enfoques para
reducir el riesgo del tratamiento con AINE.
23. 338 Artículos/15 RCTs/ 965 individuos
CONCLUSIÓN: evidencias actuales muestran Rebamipide es efectivo
y seguro para la defensa contra Gastropatía y Enteropatía por AINES
sin embargo, más ensayos bien diseñados deben llevarse a cabo
para confirmar plenamente el valor práctico de rebamipida.
FDA ?
27. David A. Drew et al. Aspirin and colorectal cancer: the promise of precision chemoprevention. Nature Reviews. 2016
AINES EN TGI PROTECTORES?
28. David A. Drew et al. Aspirin and colorectal cancer: the promise of precision chemoprevention. Nature Reviews. 2016
AINES EN TGI PROTECTORES?
29. David A. Drew et al. Aspirin and colorectal cancer: the promise of precision chemoprevention. Nature Reviews. 2016
AINES EN TGI PROTECTORES?
Notas del editor
Si bien algunos pacientes aun se presentan con cuadro severo en la mayoria de los casos los sintomas son leves y escasos en el momento del diagnostico
Los mecanismos hipotéticos interrelacionados de la quimioprevención de la aspirina. La aspirina ejerce sus efectos anticancerosos a través de varios mecanismos interconectados: la síntesis de prostaglandinas (PG) y el catabolismo en las células epiteliales (panel inferior izquierdo); inhibición de la señalización de WNT-β-catenina (panel inferior derecho); e inactivación de plaquetas (panel superior derecho) y la respuesta inmune del huésped (panel superior izquierdo). Mediante la inhibición directa de la prostaglandina-endoperóxido sintasa 2 (PTGS2) a dosis más altas, la aspirina bloquea la conversión del ácido araquidónico en PGE Los efectos de la aspirina pueden mejorarse mediante la expresión de 15- hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (HPGD), un antagonista metabólico de PTGS2, a través del catabolismo de PGE 2 a PGE-M (el principal metabolito de PGE 2). PGE puede activar la señalización de WNT-β-catenina a través de la activación paracrina de EP2, su receptor de membrana plasmática.
PGE también puede activar la señalización de cAMP y proteína quinasa A (PKA), estabilizando aún más la β-catenina citosólica. La aspirina puede inhibir adicionalmente la β-catenina a través de la inactivación de la proteína fosfatasa 2A (PP2A), la fosfatasa responsable de eliminar las modificaciones postraduccionales que se dirigen a la β-catenina para la ubiquitilación y posterior destrucción. En la tumorigénesis colorrectal, PTGS2 y β-catenina se regulan positivamente, lo que conduce a un aumento de la proliferación celular, el crecimiento y la supervivencia. Una vez en el núcleo, la β-catenina forma un complejo de activación transcripcional con factor de transcripción 7 like-2 (TCF7L2) y activa genes efectores con funciones en la tumorigénesis, como MYC y PPARD (que codifica el receptor activado por proliferador de peroxisoma-δ).
La variación genética en el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) rs6983267 puede alterar la unión del complejo β-catenina-TCF7L2 a estos objetivos transcripcionales.
Los efectos antiplaquetarios asociados con las dosis bajas de aspirina son
mediado por la inhibición de PTGS1. PTGS1 convierte el ácido araquidónico en tromboxano A2 (TXA), el principal metabolito que promueve el reclutamiento y la activación de las plaquetas. Las plaquetas y las células inflamatorias, especialmente los neutrófilos infiltrantes y los fibroblastos 2 reclutados en el epitelio colónico en respuesta a inflamación crónica o lesión de la mucosa, pueden actuar como activadores paracrinos de PTGS2 en el epitelio colónico. La combinación de antiplaquetarios y anti-
los efectos inflamatorios de la aspirina pueden prevenir específicamente la tumorigénesis asociada a la inflamación, y la aspirina puede ser particularmente efectiva en individuos con niveles circulantes elevados de citoquinas inflamatorias. Los objetivos que se discuten como biomarcadores potenciales que pueden tener utilidad en la estratificación del riesgo para la quimioprevención de precisión se muestran en rojo. CXCL1, C-X-C motivo quemoquina 1; IFNγ, interferón-γ; IL, interleucina; MIC1, citoquina inhibidora de macrófagos 1; PGT, transportador de prostaglandinas; sTNFR2, receptor soluble de TNF 2; TNF, factor de necrosis tumoral.