Anticonvulsionantes neuroestimulantes

1. ANTICONVULSIVANTES
NEUROESTIMULANTES
El día de hoy tenemos dos temas a desarrollar que corresponden a lo que son los fármacos
anticonvulsivantes y a los fármacos neuroestimulantes.
Cuando nosotros tocamos estos temas en farmacología estamos en el capítulo de
neurofarmacología. Ahora vamos a proceder a la exposición de los mismos.
Estos fármacos, los neuroestimulantes, de los cuales nos vamos a ocupar en primera
instancia son fármacos que van a actuar a nivel de todo el cilindro eje estimulando las
funciones propias del sistema nervioso central.
Nosotros conocemos las funciones del sistema nerviosos central desde le área cortical
hasta el área medular y el área de las terminaciones nerviosas periféricas.
Queda bien establecido que toda sustancia estimulante solamente se va a utilizar con fines
estimulantes como puede ser por ejemplo la cafeína, la teína que pueden ser simples
neuroestimulantes a dosis muy elevadas se pueden convertir en drogas convulsivantes.
Hubo diversos problemas durante muchas décadas de la historia de la farmacología para
poder valorar estas drogas estimulantes y para poderentender el uso de estos
fármacos como anticonvulsivantes.
Los fármacos neuroestimulantes producen convulsión y en el día de hoy vamos a
dedicarnos a otro tema también correlacionado con estos que serian mecanismos que
producen el síndrome convulsivo y el tratamiento respectivo.
Nosotros vamos a utilizar fármacos que van a estimular y otros fármacos que van a
deprimir. Estos fármacos serán los neuroestimulantes y los neurodepresores
respectivamente. Estos fármacos van a actuar básicamente ionóforos, especialmente a
nivel de Los canales de cloro, sodio, potasio, calcio.
Si nosotros estamos frente a un fármaco neurodepresor estos van a ser fármacos que van a
facilitar la apertura del canal de sodio básicamente. En este grupo vamos a ocuparnos de la
benzodiazepinas, pentobarbital, hidantoínas, ácido valproico, los derivados ureídicos y no
ureídicos de los cuales va a ser el tema de nuestra exposición.
Hay otro grupo de fármacos catalogados como neuroestimulantes, estos tienden a cerrar
el canal respectivo. Estos fármacos son fármacos Convulsivos como la picotroxina, la
buculina.
Obviamente los fármacos fleuroestimulantes para tener un efecto terapéutico deben usarse
solamente cuando existe una neurodepresión. Muchas de estas drogas denominadas
estimulantes, que Uds. ya tienen conocimiento, por ejemplo los analépticos
cardiorrespiratoriøs, el cardiasol, que Uds. lo conocen, son usados en la práctica
clínica, todos de alguna forma hemos realizado viajes al interior del país, hacia las zonas
altas del Perú, lo que denominamos altura y la gente se prepara para subir y utiliza estas
sustancias denominadas estimulantes cardiorrespiratorios o analépticos. Solamente
van a tener efecto si es que existe neurodepresión, si es que estás en la altura y existe fallas
en la oxigenación, fallas en la presión. Estos fármacos estimulantes teóricamente son
tomados coma profilácticas por la gente que viaja a la altura y van a ser estimulantes
transitorios sin ningún efecto sobre la presión y la capacidad ventilatoria del paciente, para
que exista efecto farmacológico real debe de haber una neurodepresión importante.
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2. NEUROESTIMULANTES
Estos pueden tener efecto cuando existe una estimulación o una excitación de la neurona.
Esta excitación puede producirse por la liberación exagerada del neurotransmisor, porque
este no se recapte permitiendo una acción más prolongada o porque la membrana post-sináptica
esté susceptible como puede ocurrir por ejemplo en los signos convulsivos, que
la susceptibilidad de la membrana hace que esta sea un terreno adecuado para la
conducción de la excitabilidad nerviosa, y si no hay una estimulación para producir estos
efectos puede haber un bloqueo de esta inhibición.
Como ya habíamos !hanifestado estos fármacos van a producir a dosis comunes solamente
una estimulación; a dosis altas todo fármaco estimulante se va a comportar como
convulsivo y de ello tienen Uds. una evidencia real, lo han comprobado cuando han usada
el pentílentetrazol como fármaco anticonvulsivante. Me permito recordar que para valorar
el efecto convulsivante de una droga o el efecto estimulante de la misma se pudo hacer
modelos de hiperexcitabilidad neuronal, por ejemplo, Uds. han evidenciado eso cuando se
hizo un estímulo eléctrico colocando electrodos en la cabeza del animal de
experimentación y tuvieron una forma de convulsión, ¿recuerdan?, una convulsión de
extensión tónica.
Esta convulsión, esta neuroestimulación también lo pueden provocar utilizando sustancias
analépticas por ejemplo que colocadas a nivel intraperitoneal producen una irritación a
nivel del área cortical y por ende una estimulación. En otros modelos experimentales se
coloca Corriente eléctrica en determinados sitios como puede ser en la amígdala, en
los ventrículos laterales o en el hipocampo, esta “colocación” eléctrica a estos niveles va a
generar impulsos eléctricos. Cuando tu estás con el animal así estimulado puedes
administrar fármacos denominados anticonvulsivantes.
Hay unos fármacos que también te producen una neuroestimulación como corresponde a la
estricnina de la cual nos vamos a ocupar más adelante. La estricnina, cuyo principal nivel
de acción va a ser medular, a dosis muy elevadas se va a convertir como un estimulante
cortical, y Uds. lo han visto.
El uso de antidepresivos, sobre todo los antidepresivos tricíclicos, como corresponde por
ejemplo a la carbamazepina.
También puede producirse a dosis muy elevadas una acción neuroestimulante.
Las anticolinoesterasas, por ejemplo, una colinoesterasa muy comúnmente usada es la
atropina que al bloquear a la enzima permite los efectos colinérgicos abundantes. Uds.
conocen muy bien los efectos de la atropina como colinérgico. Esta favorece a que el
paciente tenga efectos taquicardizantes, elevadores de la presión arterial, efectos
neuroestimulantes secundarios. Incluso hay una fiebre por atropina. La persona que toma
una iozina, entre comillas una buscapina, pueden tener estos efectos a grandes dosis y una
forma de diagnosticar que hay una sobredosis de buscapina, iozina, escopulamina,
cualquiera de estos anticolinérgicos o anticolinesterásicos usados pueden tener efectos
neuroestimulantes, osea tu estás con un problema de espasmo intestinal, estás con cólicos
y tomas una de estas pastillas en sobredosis o de repente estás con un problema de la
metabolización, y sus efectos van a ser de neuroestimulación.
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3. En la intoxicación por órganos fosforados, como ocurre con el paciente que toma alguna
sustancia raticida, por ejemplo, que tiene este componente, o que toman polidol que es un
fertilizante de vegetales, la persona puede tener un efecto de neuroestimulación.
El salicilismo también producido por fármacos de uso antiinflamatorio, el exceso de
drogas ácido acetil salicílico pueden producir un salicilismo agudo y un salicilismo
crónico; y a pesar que esta droga es un AINE puede tener efecto neuroestimulante a dosis
elevadas, y ese es el mensaje, que no todas las drogas van a actuar de frente en el sistema
nervioso central sino que por otros usos y a grandes dosis pueden tener estos efectos.
Algunos fármacos neuroestimulantes tienen uso cotidiano como corresponde a las
metilxantinas, dentro de ellos tenemos en grupos la cafeína, la teofilina y la teobromina.
La cafeína lo conocen Uds. Actualmente debe de ser usado como estimulante de la
respiración en los recién nacidos, la teofilina, que es una xantina, se utilizaba hasta hace
unos 6 años, 7 años como un broncodilatador importante, los asmáticos lo conocen muy
bien, tiene efectos neuroestimulahtes. Los asmáticos que tomaban esto decían: yo estoy
con la crisis asmática, tomo mi jarabe de teofilina o mi pastilla de teofilina y lo que estoy
logrando es que me de taquicardia, que me de hipertensión y que esté muy nervioso, estos
son efectos de neurDestimulacrón, un efecto adverso, por eso actualmente a las personas
asmáticas no se les da teofilina.
Existe hoy otros fármacos, motivo de otras exposiciones, que tienen menor efecto
broncodilatador sin tantos efectos neuroestimulantes.
La anfetamina fue un fármaco muy utilizado por la creencia y la mala conclusión de que
produce disminución de la fatiga y aumento de la capacidad de aprendizaje. Fue usado por
otros grupos de estudiantes para tratar de controlar el sueño y aprender más, lo cual, como
amos a analizar más adelante, es contraproducente. Los alumnos, los estudiantes no se dan
cuenta del estado de hiperexcitabilidad nerviosa que presentan, no pueden controlar, ni
cuenta se dan, entonces se sientan, se paran, se mueven, hablan, se ríen, entonces esto es
un efecto anfetamínico y evidentemente le dan un orden de mayor porcentaje de errores.
Los analépticos tienen un estrecho margen de seguridad porque sí bien son usados como
analépticos, como estimulantes, pueden dar origen a convulsiones.
NEUROESTIMULANTES
a) Estricnina
Solamente por una clasificación didáctica vamos a clasificar a los neuroestimulantes en
bulbares y espinales, porque ya hemos dicho que un estimulante solamente bulbar puede
convertirse en cortical si se da a dosis elevadas, igualmente la estricnina que es de una
ubicación farmacológica exclusivamente espinal a grandes dosis se convierte en un
estimulante cortical.
Ya Uds. los conocen, ya han tenido oportunidad de valorar estos fármacos como la
pretcamida, el pentilentetrazol o pentetrazol con los efectos farmacológicos descritos ahí.
Uds. no han valorado niketamida porque tiene pocos efectos neuroestimulantes, Uds. han
valorado el pentilentetrazol que si tiene efectos neuroestimulantes importantes como
lo ven ahí de 4 cruces de intensidad.
Y los estimulantes espinales, estricnina, también lo conocen y de este grupo farmacológico
nos vamos a ocupar.
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4. En conclusión, nosotros estamos haciendo un paralelo de efectos farmacológicos, hemos
un paralelo entre neuroestimulantes y neurodepresores, hemos visto las drogas
neuroestimulantes y estamos sentando las condiciones para los que recién están ingresando
que todo fármaco que puede tener un inicial lugar de efecto farmacológico a dosis
elevadas se va a convertir como un estimulante del sistema nerviosos central en forma
total.
Como Uds. conocen la estricnina es un alcaloide de la nox vomica y que tiene un efecto
inhibidor a nivel de la glicina. La glicina se va a encontrar especialmente a nivel de las
células interneunciales, es decir, la glicina se va a encontrar en todo el neuroeje pero tiene
más ubicación a nivel de la médula espinal, de ahí su efecto mucho mayor, y se va a
producir un efecto a nivel de las células interneunciales o a nivel de las células de
Renshaw. Como saben Uds., cuando existe un movimiento háy un antagonismo entre los
músculos flexores y los músculos extensores normalmente, así se va a producir la
contracción y la relajación. Cuando existe un bloqueo hay un antagonismo entre los dos y
en consecuencia ocurre un movimiento fásico de contracción, de extensión, básicamente
de extensión y de flexión.
Esta estricnina cuando fue utilizada en los primeros tiempos, estamos hablando del siglo
XVIII en que el interés farmacológico por estas drogas, la investigación por estas
sustancias, se daba por el hecho de que muchos pacientes estaban muriendo por
neurodepresores, esto hizo tener mucho estimulo científico para ver drogas
neuroestimulantes; esta fue encontrado, fue usado en veneno como plaguicida y el
problema de esto fue que como son sustancias que son de uso casero había mucha muerte
accidental sobre todo en niños. Uds. conocen que la dosis terapéutica y la dosis letal es
mínima; Uds. han experimentado eso también cuando hemos utilizado 1.8 mg por kilo de
peso y una solución bien diluida que es al 9 por 1000 y esto con una pequeña cantidad
hemos producido la muerte de los animales de experimentación. Imagínense eso que se
estaba utilizando en los hogares y cuantas muertes accidentales ocurrieron.
También se mal usó esta sustancia. Alguien tuvo este pensamiento: si estimula el sistema
nervioso central ¿porque no puede estimular el apetito,
si está estimulando médula, corteza, sub-corteza, está estimulando todo el neuroeje, por
qué no va a ser utilizado como estimulante del apetito?
Fue utilizado, aunque esto no les parezca real, para personas ancianas como estimulante
del apetito. Como conclusión teórica está bien, si estimula médula, estimula todo, y en
personas hiporéxicas, en personas anoréxicas, en personas seniles, en personas que no
desean tomar los alimentos se les daba y esta persona tenía un discreto pero peligroso
aumento del apetito, osea, una cucharida a una ancianita con un contenido mínimo de
estricnina también producía bastante muerte en esta naturaleza.
Entonces por la estricnina solo hay un interés toxicológico, un interés científico, un interés
universitario de poder decidir cual es el mecanismo de acción de esta droga y conocer
sobre todo procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos.
En los últimos tiempos se determinó que las drogas de la calle que son la marihuana,
morfina, LSD, todas esas sustancias alucinógenas o no tienen contaminantes de estricnina,
es importante tomar en cuenta el último dato. La dosis terapéutica, entre comillas, y la
dosis letal tienen un estrecho margen de seguridad.
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5. La estricnina va a bloquear la inhibición de manera selectiva, la inhibición entre
músculos antagonistas y agonistas reduciendo la inhibición recíproca que existe
entre los músculos flexores y los músculos extensores, actúa sobre el complejo de glicina
que ya habíamos determinado que está en mucha cantidad en todo el neuroeje pero más a
nivel de la médula espinal y el canal de cloruro, también nosotros estamos determinando
su nivel en la apertura o cierre de los mismos, también se habló de las células de Renshaw
para alterar la excitabilidad de las motoneuronas.
¿Cómo es la convulsión? ya Uds. de alguna forma lo han visto. ¿Por qué en los animales
de experimentación y en el ser vivo, por qué se produce extensión?
Porque se está afectando los músculos más poderosos del organismo, hay una extensión
tónica de cuerpos y miembros básicamente. Como hay una alteración entre la flexión y la
extensión hay movimientos fásicos continuo, intermitentes de músculos de mayor
inervación como ocurre en los extensores de cuerpos y miembros. Es tanto el efecto en
este nivel que el sujeto puede tener al mismo nivel la cabeza y los pies por tanta extensión
de los mismos originando un opistótono en el paciente, la persona se vuelve muy
susceptible a los estímulos y eso no lo tienen que memorizar, Uds. lo han visto cuando
estimulaban la pared de la mesa de experimentación y el animal presentaba mucho más
convulsiones. Evidentemente no vimos el opistótono porque nosotros no estamos
valorando la fuerza muscular, la extensión tónica del cuerpo porque no corresponde a los
músculos más poderosos del animal de experimentación, pero en el ser humano si, en el
ser humano se da esta extensión tónica, tiene el opistótono presentado por el paciente y
tiene la sensibilidad a los estímulos dolorosos. No solamente es el estímulo, sino también
le ruido.
Como hay un compromiso muscular no solamente los músculos extensores sino todo
músculo hay incluso compromiso de la musculatura intercostal, de a musculatura
diafragmática, entonces el sujeto no puede respirar y la muerte se va a producir en la
persona por dos mecanismos:
Uno por una alteración, por un efecto a nivel muscular, no hay el juego ventilatorio que se
puede producir, Uds. Recuerdan ¿como se produce la ventilación?, la ventilación es un
juego de cambios en el arco costal, hay un agrandamiento de los espacios
intercostales, hay una modificación de la jaula torácia, hay una descenso del diafragma y
en la espiración Uds. tienen todo el proceso inverso. Todo eso no se puede hacer en la
persona que está convulsionando, que tiene un antagonismo en este tipo de músculos
flexores con relajantes y contracturantes, están en un antagonismo predominante,
selectivo y no va a respirar, en esta convulsión no respira, no ventila, no hay
contracción ni relajación, entonces al no ventilar va a haber cianosis, no solamente ello
sino también va a tener una acción central a nivel bulbar.
Si bien nosotros hemos hablado de un efecto básicamente espinal, estamos hablando
que también tiene un efecto a nivel alto, bulbar, cortical, entonces el efecto más
predominante, porque hay más glicina, es a nivel medular, pero el efecto es en todo el
cilindro eje.
Cuando una persona ingiere accidentalmente estricnina debe de modificarse el patrón
ventilatorio y para ello debe de ser intubada, cuando intuban debe de ir a una máquina de
ventilación. El paciente debería de estar en un ambiente donde no haya luz, donde nadie
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6. hable, ni cierre las puertas, donde no haya ningún ruido, ni siquiera del ventilador que
puede haber. Entendemos ahora porque la persona que ha recibido accidentalmente una
dosis de estricnina tiene que necesariamente que morir, muy pocos se salvan de esta
intoxicación.
La estricnina es un antagonista competitivo selectivo para bloquear los efectos inhibitorios
de la glicina en todos los receptores más a nivel medular.
Aquí hacen una descripción de cómo va a ser el cuadro clínico. El sujeto comienza en
sentido descendente: rigidez de cara, cuello, músculos cervicales, intercostales,
opistótonos, apena y la muerte. Estos pacientes mueren de la segunda a la quinta
convulsión. Mueren porque no ventilaron, hicieron hipoxia, porque tuvieron una acidosis
respiratoria, una falla
muscular y porque tuvieron parálisis de endocardio respiratorio.
Entonces ¿qué es lo que tenemos que hacer? evidentemente, y esto es válido para todo, es
la prevención de la convulsión y una asistencia respiratoria. Si tu no asistes al paciente se
va a morir. Si de repente a tomado poca cantidad o a recibido poca cantidad puede salvarse
de la quinta convulsión. Un fármaco muy usado son los barbitúricos, el diazepam, pero
también tiene otro efecto. Uds. saben que el diazepam es depresor pero es míorelaj ante,
entonces esto es tan indeseable como el otro.
En la estricnina teníamos contracción, no había ventilación, y con el diazepam
vamos a tener una relajación, no va a ver una ventilación. Con los barbitúricos vamos a
producir una neurodepresión importante, el problema es el estrecho margen de seguridad.
Uds. han visto que dosis por ejemplo de fenobarbital, Uds. han visto que los animales que
recibieron barbitúricos murieron en la mayor parte de las mesas, porque su efecto a nivel
de sistema nerviosos central en forma de gradiente descendente es muy rápido siguiendo la
ley de Jackson, esto quiere decir que el nivel de efecto sobre la médula espinal y sobre el
bulbo es casi inapreciable, un margen de seguridad mínimo, por eso los pacientes que
ingieren barbitúricos en grandes cantidades mueren con mucha más facilidad en
comparación con los que toman diazepam, una persona puede tener una ingesta de “n”
cantidad de diazepam y no muere y con “n” cantidad de fenobarbital necesariamente va a
morir, o sea, esto es muy importante.
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Existe los bloqueantes
neuromusculares despolarizantes y los no despolarizantes. Aquí estos fármacos en
absoluto va a producir una relajación muscular importante, el efecto ha sido más central
que periférico. Tratamos entonces de producir la relajación muscular tanto a nivel central
como a nivel periférico y estamos recién en la segunda o la quinta convulsión que
puede durar de cinco a treinta segundos cada convulsión. Aquí se tiene que hacer la
intubación mecánica y minimizar el estímulo sensorial, estas serian las pautas del
tratamiento. Nosotros hemos pasado la estricnina y otros fármacos neuroestimulanten
corresponden a las metilxantinas, la cafeína, la teofilina y la teobromina. Estas
sustancias, las metilxantinas, ya no tienen mucho uso, en tanto que su mecanismo de
acción tampoco fue bien establecido. Unos decían que se producía un estado de “ “
con la tanslocación del calcio para producir una neuroestimulación. Salida del calcio del
nivel celular. Otros con acumulación de los nucleótidos tricíclicos y otros por bloqueo de
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7. receptores de adenosina. Como ven Uds. estos mecanismos de acción tan dispares
realmente no nos da un efecto farmacológico determinado.
Ya nosotros habíamos visto que estos estimulantes pueden ser utilizados solamente si está
deprimida la corteza. Si no está deprimida, como lo dijimos en la primera parte de la
exposición, entonces no debe de haber ningún efecto. Cuando la persona se encuentra en
un estado de depresión puede dar un aumento del estado de vigilia aumentando la
posibilidad de que se aumente el tiempo de latencia y del inicio del sueño, sin embargo, las
fases R.E.M., y no R.E.M. se encuentran alteradas en su funcionabilidad produciendo una
disminución en el patrón natural del sueño.
Se puede producir brevemente una disminución de la respuesta a los estímulos externos.
Estos fármacos que son neuroestimulantes a dosis muy elevadas hacen que las
personas no puedan reaccionar. Si nosotros en un grupo de estudio administramos a un
grupo de personas estas drogas, estas personas no van a realizar trabajos de mucha
complejidad, los cálculos matemáticos, las reacciones lógicas del pensamiento no
se van a pQder realizar, no hay habilidad matemática, si se hacen pruebas de suma,
multiplicación, del ventilador que puede haber. Entendemos ahora porque la persona que
ha recibido accidentalmente una dosis de estricnina tiene que necesariamente
que morir, muy pocos se salvan de esta intoxicación.
La estricnina es un antagonista competitivo selectivo para bloquear los efectos inhibitorios
de la glicina en todos los receptores más a nivel medular.
Aquí hacen una descripción de cómo va a ser el cuadro clínico. El sujeto comienza en
sentido descendente: rigidez de cara, cuello, músculos cervicales, intercostales,
opistótonos, apena y la muerte. Estos pacientes mueren de la segunda a la quinta
convulsión. Mueren porque no ventilaron, hicieron hipoxia, porque tuvieron una acidosis
respiratoria, una falla muscular y porque tuvieron parálisis de endocardio respiratorio.
Entonces ¿qué es lo que tenemos que hacer? evidentemente, y esto es válido para todo, es
la prevención de la convulsión y una asistencia respiratoria. Si tu no asistes al paciente se
va a morir. Sí de repente a tomado poca cantidad o a recibido poca cantidad puede salvarse
de la quinta convulsión. Un fármaco muy usado son los barbitúricos, el diazepam, pero
también tiene otro efecto. Uds. saben que el diazepam es depresor pero es miorelajante,
entonces esto es tan indeseable como el otro. En la estricnina teníamos
contracción, no había ventilación, y con el diazepam vamos a tener una relajación, no va a
ver una ventilación. Con los barbitúricos vamos a producir una neurodepresión importante,
el problema es el estrecho margen de seguridad. Uds. han visto que dosis por ejemplo de
fenobarbital, Uds. han visto que los animales que recibieron barbitúricos murieron en la
mayor parte de las mesas, porque su efecto a nivel de sistema nerviosos central en forma
de gradiente descendente es muy rápido siguiendo la ley de Jackson, esto quiere decir que
el nivel de efecto sobre la médula espinal y sobre el bulbo es casi inapreciable, un margen
de seguridad mínimo, por eso los pacientes que ingieren barbitúricos en grandes
cantidades mueren con mucha más facilidad en comparación con los que toman diazepam,
una persona puede tener una ingesta de “n” cantidad de diazepam y no muere y con n
cantidad de fenobarbjtal necesariamente va a morir, osea, esto es muy
importante.
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8. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Existe los bloqueantes
neuromusculares despolarizantes y los no despolarizantes. Aquí estos fármacos en
absoluto va a producir una relajación muscular importante, el efecto ha sido más central
que periférico. Tratamos entonces de producir la relajación muscular tanto a nivel central
como a nivel periférico y estamos recién en la segunda o la quinta
convulsión que puede durar de cinco a treinta segundos cada convulsión. Aquí se tiene que
hacer la intubación mecánica y minimizar el estímulo sensorial, estas serían las pautas del
tratamiento.
Nosotros hemos pasado la estricnina y otros fármacos neuroestimulantes corresponden a
las metilxantinas, la cafeína, la teofilina y la teobromina. Estas sustancias, las
metilxantinas, ya no tienen mucho uso, en tanto que su mecanismo de acción tampoco fue
bien establecido. Unos decían que se producía un estado de “ “ con la tanslocación
del calcio para producir una neuroestimulación. Salida del calcio del nivel celular. Otros
con acumulación de los nucleótidos triciclicos y otros por bloqueo de receptores de
adenosina. Como ven Uds. estos mecanismos de acción tan dispares realmente no nos da
un efecto farmacológico determinado.
Ya nosotros habíamos visto que estos estimulantes pueden ser utilizados solamente si está
deprimida la corteza. Si no está deprimida, como lo dijimos en la primera parte de la
exposición, entonces no debe de haber ningún efecto. Cuando la persona se encuentra en
un estado de depresión puede dar un aumento del estado de vigilia aumentando la
posibilidad de que se aumente el tiempo de latencia y del inicio del sueño, sin embargo, las
fases R.E.M., y no R.E.M. se encuentran alteradas en su funcionabilidad produciendo una
disminución en el patrón natural del sueño.
Se puede producir brevemente una disminución de la respuesta a los estímulos externos.
Estos fármacos que son neuroestimulantes a dosis muy elevadas hacen que las personas no
puedan reaccionar. Si nosotros en un grupo de estudio administramos a un grupo de
personas estas drogas, estas personas no van a . realizar trabajos de mucha complejidad,
los cálculos matemáticos, las reacciones lógicas del pensamiento no se van a
podar realizar, no hay habilidad matemática, si se hacen pruebas de suma, multiplicación,
división u otras de acuerdo al nivel intelectual del grupo en el que se está empleando el
fármaco, ellos van a tener más perjuicios que beneficios, siendo que se toma por el efecto
teóricamente contrario. Ya sabemos que esta droga puede precipitar convulsiones, ya
manifestamos el nerviosismo, la inquietud, la ansiedad, los temblores de la mano que es un
efecto farmacológico muy común.
La cafeína es una sustancia que está muy presente en nuestro uso diario en forma de café,
té, chocolate, las bebidas cola. Las bebida cola tienen teóricamente más éxito mientras mas
cafeína tienen. Últimamente se han usado en la Coca — Cola y en la Inca Cola y a pesar
que la Coca —Cola no ha puesto, y debería de colocar, la cantidad de cafeína, de droga
neuroestimulante en los insertos del producto que es ofrecido.
La cafeína de la Inca Cola, que es alta, y tampoco pone la cantidad de cocaína que está
presentando, lo han puesto en la chapa y en la parte rugosa. La única que ha puesto la
cantidad de cafeína es la Inca Cola que para nosotros y para nuestra sorpresa tiene más
cantidad de cafeína que la Coca — Cola (disculpen por el enredo, pero esta profesora
parece que no puede ordenar bien sus ideas) - Y esto ~po r qué razón lo estamos
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9. comentando?. Estamos comentando esto porque son sustancias de uso cotidiano, son
sustancias que ha nosotros nos van a preguntar y nosotros en una persona que por ejemplo
es hipertensa, un paciente que tiene infarto de miocardio o un paciente que es lábil
emocional y que esté tomando estas sustancias, hay personas que tienen problemas
emocionales severos, y la emoción se puede traducir en dos formas, o te deprimes o te
excitas, tienen trastornos de la conducta, del pensamiento, trastorno del flujo normal de la
actividad nerviosa otros no decimos a ~.~cierite tal o cual sustancia debe ser evitada,
nosotros no estamos haciendo una terapia global del problema.
La cafeína está en varias sustancias como hemos manifestado.
La concentración de cafeína en el té es mucho mayor que la del café por unidad de
volumen, entonces, Uds. habrán escuchado esto muy frecuentemente: señor, yo quiero un
té para calmarme los nervios, no me sirvas café porque café me da nervios, es un termino
muy común y. lo contrario es lo real, la concentración de cafeína es mucho mayor en el té
y también produce dependencia.
Es una sustancia de uso común y Uds. lo han visto en todas las oficinas, casas, etc. y estas
son usadas por su discreto efecto neuroestimulante.
CAFEINA
Como hemos dicho la cafeína está en cola, está en té, café.
Tiene efecto sistémico como producir gastritis, úlcera, ¿en que razón?
Porque produce un estímulo de la producción de la pepsina. La pepsina, como saben Uds.
aumenta tenor del ácido clorhídrico. Aumenta la concentración de catecolaminas
circulantes sobre todo de la noradrenalina, y es por esta razón que la persona tiene
taquicardia, hipertensión y quizá esta sea la principal razón, más que la
neuroestimulación, para que la persona se despierte. Cuando nosotros estamos en un
estado de somnolencia, en un estado de fatiga, en un estado de trabajo recargado, físico,
mental quizá tenemos la presión un poco más baja que la normal, la frecuencia cardiaca
también y si tomamos una taza de esta sustancia va a aumentar las catecolaminas
circulantes y la presión va a aumentar y por ende la persona tiene una “reacción de
despertar”, pero es por las catecolaminas y no por los efectos neuroestimulantes centrales.
Aumenta la actividad renínica del plasma y esto lo conocen Uds. muy bien, cuando puede
actuar a nivel de volumen sanguíneo, a nivel de osmoreceptores a nivel del sistema renina
—angiotensina— aldosterona y aumenta la respuesta insulinémica, esto para los pacientes
que tengan diabetes, es muy importante recordarlo.
En el sueño va a haber una disminución del periodo efectivo del mismo, aumenta el
periodo de latencia. No es que la persona descanse, la persona me dirán no descansa.
Como conocen Uds., el sueño es una fase necesaria del organismo para recuperar las
fuerzas físicas y mentales alteradas, disminuidas y si nosotros tomamos café en grandes
cantidades el periodo de latencia se va a ver incrementado, osea, el tiempo total de sueño
va a disminuir, <.por qué razón? cuando Uds. tienen sueño tienen el periodo de latencia, la
fase efectiva del sueño y la fase de despertar y las escalas de sueño R.E.M. y no R.E.M.,
Uds. conocen también que mientras hay movimientos rápidos en los ojos, la persona está
en su sueño más profundo, y que después de esas alternancias entre mayor número de
ondas y amplitud de ondas en el electroencefalograma viene una fase muy corta que es la
fase del despertar que es una fase que va a ser buena si es que has tenido una fase de sueño
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10. con un periodo de latencia normal. Con la cafeína se va a aumentar el periodo de latencia,
osea, no es fase del sueño verdadero a expensas y a disminución del periodo efectivo de
sueño con corte también de reacción del despertar, con alteración del despertar, estas
personas tienen un mal despertar. Todos tenemos una forma de despertar, algunos muy
rápido, una conexión inmediata, otros mucho más largo, uno demora un minuto, dos
minutos, otros se pasa la hora y se despiertan inmediatamente y otros pasan como por un
estado larvario para levantarse, pero todo esto está dentro de un parámetro normal dentro
de una amplitud normal. En los pacientes que toman cafeína esta reacción de despertar es
muy variada.
Hablamos también de los efectos a nivel cardiovascular que ya se manifestó
anteriormente, aumenta la fuerza de contracción sistólica, aumenta el volumen minuto,
aumenta la presión arterial.
Se va a producir relajación del músculo liso. Esto tiene importancia para las personas que
tienen alguna patología digestiva, que están con un síndrome de mala absorción intestinal,
o un - movimiento peristáltico de naturaleza propia, hay personas que ante el stress van a
reaccionar con cuadro diarréico.
La disminución de la presión arterial es a dosis muy altas pero sube la presión arterial
porque va a aumentar al fuerza de contracción.
Nosotros vamçs a ver que también puede haber una contracción del músculo, liso con
trastornos y facilismo en la evacuación.
En tanto a la respiración, la cafeína se va a utilizar como estimulante de la respiración,
osea, en el apena del recién nacido, se va a comportar como un neuroestimulante.
La cafeína en la práctica médica se está usando unida a otras sustancias por ejemplo el
salicilato mas cafeína, parecetamol mas cafeína, especialmente para cefaleas,
para jaquecas, para los dolores en general. Cuando un paciente por ejemplo tiene migraña,
ustedes han visto en personas que tienen un dolor localizado en un solo hemisferio es un
dolor muy intenso debido a una vasodilatación importante a este nivel, si nosotros
utilizamos esta cafeína mas ergotamina, la ergotamina es un oxitócico que va a actuar
produciendo vasoconstricción de los vasos cerebrales, entonces analgésico mas ergotamína
van a disminuir el flujo, ¿por qué te duele la cabeza? porque hay una vasodilatación en
estas personas y les duele, entonces estás dando un estimulante, cafeína más un
vasoconstrictor que va a disminuir por consiguiente la cefalea migrañosa.
La relajación muscular visceral mejor que otros fármacos y algunas palabras sobre la
teofilina y la teobromina.
La teofilina tiene ef.ectos, por ejemplo un representante de ellos es la aminofilina, esta
teofílina fue usada durante mucho tiempo hasta hace poco, se utilizaba como droga
importante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, estas drogas eran utilizadas por
sus
efectos a nivel de bomba, utilizadas como diuréticos importantes y eran
utilizadas como broncodilatadores, sin embargo a la luz de los nuevos conocimientos se ve
que otros fármacos son mucho mejores como broncodilatadores, entonces desplaza en su
uso, los diuréticos, especialmente los diuréticos que actúan a nivel del asa de Henle, los
diuréticos tipo furosemida por ejemplo, son mucho mejores diuréticos que esta sustancia y
en la insuficiencia cardiaca su efecto sobre la fuerza de contracción miocárdíca ha sido
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11. superada por otros fármacos como son los digitálicos, entonces, ¿por qué lo estudiamos?
lo estudiamos porque nos permite conocer en nuestro paciente que toma teofilina cuáles
son los efectos a nivel general. Teofilina como neuroestimulante o diurético por ejemplo.
Esto no significa que vamos a utilizar teofilina como diurético, pero si podemos entender
cuales son los efectos que presentan nuestros pacientes.
Relaja la musculatura visceral, esta relajación de la musculatura visceral no significa que
lo voy a utilizar como un anticolinérgico o la voy a utilizar para el eólico, no significa eso,
sino que me puede explicar muchos efectos a ese nivel, por ejemplo, hay unos cólicos
vesiculares que son increíblemente dolorosos, alguien que ha tenido de cerca de un
paciente con esta patología puede darnos fe ‘de esto, o un eólico renal por ejemplo. Los
hombres dicen que es un eólico increíble y las mujeres que lo han pasado dicen siento un
dolor tan intenso, peor que un dolor de trabajo de parto, esto nos habla de unas
comparaciones estrictamente reales respecto al dolor y si vamos a usar un relajante de
musculatura lisa tenemos aquí a esta cafeína, a esta teobromina, a esta teofilina que tienen
efecto relajante de musculatura vascular, ¿podemos utilizarlo? no, definitivamente, pero si
tenemos que conocer sus usos terapéuticos.
Aquí esta lo que se a manifestado respecto a la teofilina:
-Disminución de la resistencia vascular periférica.
-Estimulación cardiaca.
-Aumenta la perfusión a la mayoría de los órganos.
-En el pasado se utilizó para tratar insuficiencia cardiaca.
-Es un diurético por aumento del flujo glomerular.
Los analépticos cardiorrespiratorios, son otros neuroestimulantes que estimulan a nivel de
o sus puntos principales de acción son:
- El sistema activador reticular ascendente
- Estimula también la médula.
- Actúan a nivel de los quimiorreceptores carotídeos.
- Y en las vías corticoespinales.
Como estamos notando acá ninguna área del neuroeje se ve inhibido, nosotros repetimos
otra vez que el efecto debe de darse si el sujeto está neurodeprimido.
ANALEPTICOS
Cuando han ido a las alturas por ejemplo les han dado en forma de efervescentes, pastillas,
gotas, inyectables, jarabes y tienen una buena absorción, incluso el efecto parenteral, Uds.
saben, evaluar el efecto parenteral, sobre todo a nivel intraperitoneal como ya vieron el
efecto farmacológico.
La niketamida o nicotinamida, la excreción por la orina como todos ellos y si nosotros
tenemos un estímulo importante se va a usar el diazepam que 7d3. también lo han utilizado
en sus experimentos.
Bueno, acá el té que es utilizado en todas partes, el café, las bebidas cola, el chocolate y
aquí tenemos por ejemplo que una taza de café puede tener 100 mg, una de cola puede
tener hasta 55 mg, o sea, estas son cantidades comparativas para poder habar de estas
sustancias.
Otro fármaco que paralelamente hemos manifestado corresponde a las anfetaminas, a la
fenilisopropilamiria; están tan en juego estas sustancias, su uso es tan frecuente que
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12. incluso por producir tanta estimulación algunos deportistas lo utilizan, hay que dosar estas
sustancias para ver sus acciones estimulantes sobre todo a nivel del juego. Estas sustancias
tienen un efecto adrenérgico importante, tienen un efecto a nivel de los receptores alfa y
beta con una ventaja, que las anfetaminas pueden darse por vía oral en comparación con la
adrenalina que puede tener estos efectos pero no puede darse por vía oral, no se va a
producir la absorción y por eso son droga de emergencia, drogas de uso parenteral, nunca
vía oral.
Aumenta la presión arterial tanto la diastólica como la sistólica pero a dosis muy altas la
van a disminuir, esto es una consecuencia del aumento, eso ya lo conocen Uds. bien, como
un modo reflejo al principio hay una frecuencia incrementada y como acto reflejo
finalmente va a venir una hipotensión arterial.
La anfetamina tiene su uso. En algunos niños puede ser usado y tiene gran efecto porque
tiene efecto a nivel de la contractura vesical, va a producir relajación de musculatura lisa y
contracción del esfínter urinario, y eso es usado en los niño para la diuresis, sobre todo la
nocturna. Si bien nosotros podemos escuchar que sirve para la diuresis nocturna, Uds. no
saben lo que una familia sufre con un niño que todas las noches moja la cama y a cuantos
médicos van, a cuantos tratamientos van, sin embargo el uso de esta droga es
contraproducente, miren el manejo, un fármaco que te va a subir la presión de inicio, que
después te va a bajar la presión, que te va a estimular, que va a tener efectos corticales
importantes, pero que tiene un efecto constrictor, como valorar el efecto farmacológico.
He ahí el manejo de esta sustancia que solamente contraiga el esfínter.
ANFETAMINAS
Las anfetaminas ya saben su estímulo, a que nivel, ya hemos hablado, sobre todo a nivel
de mesencéfalo, a nivel del sistema activador reticular ascendente, el estímulo a nivel
bulbar también y los efectos psicológicos dependen de la dosis y del estado mental del
individuo. Una persona cree que estudiando más va a rendir mejor, osea, está seguro de su
éxito, toma estas sustancias y el grado de empeño que le va a producir al estudiar va a ser
mucho mejor porque ya tiene la intención de hacerlo, pero si nosotros tenemos a un grupo
de estudiantes al que se les da placebo el grupo de estudiantes que no tomó anfetaminas
rindió mucho mejor en las pruebas realizadas y esta ultima parte de los efectos
psicológicos que puede tener una persona que toma anfetaminas, una persona que cree que
con anfetaminas va a rendir mejor es importante devalorar el no efecto y los efectos
contraproducentes que estamos analizando. Miren todos los efectos que estamos diciendo
y todos los efectos que se presentan y que finalmente pueden dar dependencia en la
persona.
ANFETAMINAS
Es cuestionable la mejoría de ejecución de tareas mentales
Se incrementa el número de errores.
El rendimiento físico aumenta.
Normalmente después del deporte hay una relajación muscular importante, pero con
anfetaminas el grado de relajación muscular, el grado cje lasitud, el grado de normalidad y
el estado de recuperación es mucho más largo que en cualquier otro sujeto que hubiera
hecho ejercicio y no hay tomado este tipo de drogas.
12 AEMH - SMP

13. Otros efectos en las personas que ingieren anfetaminas son los trastornos vasomotores,
tensión, cefalea, parestesias, alteraciones visuales, síntomas delirantes y fatiga ulterior.
La alteración del sueño se va a producir de la misma forma con la cafeína y con la
anfetamina. En algunos casos pueden ser usados en pacientes que tienen cáncer,
especialmente los que reciben morfina. Uno de los dolores más intensos que existen es el
de los pacientes con cáncer.
El componente morfológico, el componente físico del dolor y el componente de
reactividad al mismo, el umtral doloroso que puede existir, tan importante es el
uno como lo otro y en los pacientes que tienen cáncer tienen un entorno increíble, un
entorno de más depresión que de estimulación y el uso coadyuvante en estos pacientes
terminales de morfina y anfetamina resulta una unión especial.
La depresión del apetito para el tratamiento de la obesidad.
La obesidad es un problema para muchos de nosotros. Nosotros tenemos un área de
estimulación y un centro de la saciedad. Estos fármacos van a actuar discretamente sobre
la disminución del apetito, también se ha establecido en las personas que toman
anfetamina para disminuir el apetito •una dieta, en las personas obesas que están
recibiendo este tipo de fármacos se ha hecho un placebo también nada mejor que el
comparativo con estos fármacos. La persona que está medicada para bajar de peso tiene
una dieta especial, no es que yo tome anfetamina y como de todo, no, yo tomo anfetamina
y además tengo un contexto de dieta, un contexto de sustratos, un contexto especial. En
aquellos pacientes que tomaron anfetaminas e hicieron dieta evidentemente bajaron de
peso, pero se determinó que no es por la anfetamina sino por la dieta que recibieron ellos
por su efecto a nivel hipotalámico lateral del hambre.
La descarga de noradrenalina y dopamina nos va a explicar los efectos
simpaticomiméticos explicados.
ANTICONVULSIVANTES
ANTIEPILEPTICOS
Nosotros en esta parte vamos a hacer la exposición sobre las drogas anticonvulsivantes o
antiepilépticas.
Uds. ya han tenido oportunidad de determinar que la epilepsia o la convulsión es un
fenómeno común en la humanidad, más del 20% de la población mundial, estamos
hablando de un porcentaje sumamente alto, parece de alguna forma de esto.
Vamos a determinar síndromes convulsivos, que no es lo mismo decir pacientes con
epilepsia.
Los síndromes convulsivos pueden tener muchas etiologías, sin embargo es importante
poder determinar la patología en razón de que si tu dices que este paciente tiene epilepsia,
estás hablando de un tratamiento de por vida; priitiero tienes que determinar la causa.
Todo paciente que convulsiona no tiene epilepsia. Quizá sea también muy importante
determinar que en la antiguedad la epilepsia era un don ya que las grandes personalidades
de la antiguedad la sufrían.
En la epilepsia hay un área que vamos a llamar foco epileptógeno alrededor del cual
existen un grupo de células que están hiperestimuladas en las cuales va a haber alteración
en la descarga eléctrica, existe una hipersincronización en la descarga de los mismos
13 AEMH - SMP

14. habiendo alteraciones en los canales de sodio, de cloro, del calcio sobre todo, a nivel de la
neurotransmiciófl. Hay un aumento de la hiperexcitabilidad nerviosa a ese nivel.
Hay algunas patologías que te pueden dar convulsiones que inicialmente pueden ser
tratadas con estas drogas llamadas antíepilépticas que mejor vamos a llamar drogas
anticonvulsivas, como puede suceder en los trastornos electrolíticos, pacientes que tienen
estados hiperosmolares como síndromes hipernatrémicos o hiposmolares, en estos casos
pueden convulsionar y el tratamiento para ellos es la administración de lo que le está
faltando. Muchas veces llega un paciente que solamente está deshidratado y en la
deshidratación el tratamiento es no solo darle drogas anticonvulsívas, es mejorar el estado
que ha presentado el paciente.
Si nosotros tenemos un paciente deshidratado, que está con la presión baja, que tiene una
reducción del volumen total, que no está orinando y nosotros le damos una droga
neurodepresora imaginense lo que estamos haciendo. En este paciente, si tenemos que
darle drogas anticorivulsivas, ¿que pasa si no le damos una droga anticonvulsivante?, cada
crisis del paciente va a ptoducir mayor tipo de descarga, mayor difusión de la
hiperexcitabilidad neuronal y puede producir una rd~zro lesión a nivel cortical, y por esta
razón que nosotros debemos de tratar a estos pacientes.
Los pacientes que tengan glucosa, no solamente hipoglicemia, sino estados
hiperosmolares como la hperglicemia, pacientes que llegan a la emergencia
con trastornos osmóticos y convulsionando, estos pacientes tienen hipoglicemia y están
convulsionando.
Cuando el paciente toma barbitúricos todos los días y existe una depresión por
barbitúricos, también puede producirse convulsiones.
Y un dato muy importante que está separado en la lista de estos fármacos es la hipertermia
que corresponde a las convulsiones febriles de los niños. La temperatura alta va a provocar
un estímulo a nivel cortical. Siempre hacemos la comparación. EL agua hierve a 1000 C,
el agua a medio hervir tiene 5Q0 e y hay lactantes que tienen a 4Q0 C la sangre
circulando, esta sangre circulante a 400 Cprimero va a atravesar la barrera
hematoencefálica y va a actuar sobre una superficie lipidica, todos conocemos la
estructura del cerebro, todos hemos hezhc prácticas, sabemos cuáles son lascaracterísticas
- del contenido lipidico que tiene el cerebro, ¿que pasa si nosotros le ponemos agua a
medio hervir a este cerebro?, lesiona el área cortical, el área cortical, que es el centro
fundamental y principal de la encefalización; nosotros estudiamos medicina, somos
coordinados, tenemos expectativas, tenemos frustraciones, correlaciones
científicas en razón a que tenemos un encéfalo bien desarrollado, un área cortical, una
sustancia gris que nos va a dar ese cúmulo de actos intelectuales, actos de coordinación;
solamente pa.ra decir yo estoy habl8ido1 Uds. saben, que requi~ron dt ano. estimulación,
una coordinación importante de la corteza haéia el interior, hacia la médula, hacia el área
límbica, osea, nosotros tenemos una corteza que es maravillosa, imagínense un niño que
llega a 4Q0 e, líquido a medio hervir, que puede producir, y entonces, en la desesperación
el paciente presenta convulsiones. ¿Qué debemos hacer? debemos bajarle la temperatura lo
más rápido posible para que estos 400 C no dañe el sistema nervioso. Hay algunas drogas
como la cocaína, la isoniazida, también en grandes dosis hacen una irritación química
14 AEMH - SMP

15. importante y esto puede producir convulsiones y en el lactante mucho más rápido que en
otras personas.
Si nosotros tenemos este grado de estimulación a nivel cortical es probable que el niño que
convulsionó lo haga una segunda vez, hasta una tercera vez, cada vez que se le presente el
estado patológico y es importante también que los pacientes que tienen epilepsia se cuiden
de no tener fiebre porque sino van a estimular mucho más el foco epileptógeno y en
consecuencia van a tener convulsiones. Eso en la persona con patología definida , en los
niños no tienen que tener una patología definida con esta temperatura. No todos los niños
que tienen temperatura alta hacen convulsiones, se establece de que de ellos un tercera
parte tienen antecedentes de síndromes convulsivos previos, un abuelo epiléptico, un
bisabuelo, hay algún antecedente y estas personas deben de ser cuidadas en cuanto le sube
la temperatura sino queremos desencadenar y hacer de él un cuadro reverberante, porque
¿qué pasa? él va a convulsionar una vez, tiene fiebre, va a convulsionar otra vez, vuelve a
tener fiebre y ya va a haber lesiones orgánicas y va a ser otra necesidad de un cuadro que
pudo ser previsto, entonces en estos pacientes para las convulsiones febriles es bueno
primero bajar la temperatura inmediatamente. Antiguamente se hacia baños con hielo,
ahora se dice que hay que bañarlo con agua a temperatura ambiente porque también el
hielo les provocaba bronconeumonía, porque los cambios brusco de temperatura van a
activar algunos elementos que están en periodo de latencia, es muy fácil de entender esto
por ejemplo, cuando nosotros tenemos parálisis facial, ¿qué es la parálisis facial? una
persona que esta viendo televisión y salió al aire, hizo parálisis, la persona que está
planchando y salió al aire, una persona que estaba viendo el partido de fútbol y abrió el
frigider e hizo parálisis facial, hay unos virus que todos estamos llevando que son virus a
priori que están esperando un cambio brusco de temperatura para ponerse activos, y por
eso tenemos parálisis facial, así ocurría con los niños que hacían fiebre tan alta que los
bañaban con hielo, cambio brusco de temperatura y activación de los virus, de las
bacterias, de los agentes patológicos que tenemos adentro y en consecuencia
bronconeumonía. Entonces esto solamente es para fijar que el tratamiento de las
convulsiones debe de hacerse inmediatamente pero evitando los cambios bruscos;
actualmente si alguno de Uds. como médico, ahora que sale del curso de farmacología, el
día de hoy, mas tai~de ve a una persona que está convulsionando y está con fiebre, tienen
que bajarle la temperatura, no lo dejen con temperatura porque podría ser que tenga un
pasado con síndrome convulsivo, podría ser que tenga una afectación cortical y podría ser
que reverbere un cuadro convulsivo y si es un niño bajarle la temperatura no con hielo,
sino con agua tibia y luego darle a estos pacientes o concomitantemente darles un
anticonvulsivante -
El fenobarbital es un fármaco que a pesar de que actualmente hay nuevos fármacos en la
convulsión infantil resulta excelente administrado por vía oral.
El diazepam es otro fármaco que se puede utilizar y debe utilizar en las convulsiones. El
tratamiento deja ser ese día y valorar, de repente fue desencadenante de un niño que tiene
epilepsia, fue el factor desencadenante, en consecuencia este niño tiene que ser llevado a
un facultativo para que le haga un electroencefalograma.
Esto es a nivel experimental, si nosotros tenemos un modelo experimental y le tomamos
un electroencefalograma en el componente inicial primero hay espigas y de ahí una crisis
15 AEMH - SMP

16. convulsiva, o sea, ya nosotros hemos visto que experimentalmente podemos hacer
por electroshock ultramáximo, irritación con sustancias c~uf’mj.cas o por
estimulación electrica in situ de determinada ares del cerebro, entonces hay un
componente paroxístico inicial de espigas, luego unas ondas lentas que sería el periodo
silencioso y un componente de alta frecuencia en el periodo convulsivo; esto tiene una
traducción en el paciente que es epiléptico, en el niño por ejemplo, en el niño normalmente
hay y dependiendo de la zona de colocación del electrodo existe ondas de tránsito, estas
ondas pueden ser ondas simplemente, puede ser onda y espiga, puede ser esptqO.
solamente, pero el patrón es la irregularidad de estas ondas que aquí lo estamos viendo en
un modelo experimental.
La transmisión sináptica incrementada del GABA por las benzodiazepinas y barbitúricos.
Esto ya lo conocen Uds. A nivel del canal de sodio especialmente van a actuar la entrada
de cloruro cada vez que se incremente al polarización de la membrana. Esto está bien
establecido en la transmisión sináptica. Ahora mismo nosotros hemos tenido oportunidad
de ver esto en la práctica de anestésicos locales, como se va a producir la propagación del
impulso y como es el camino en la hiperpolarización de la membrana.
ANTICONVULSIVOS
Reduciría la excitabilidad neuronal y elevaría el umbral convulsivo.
Los anticonvulsivos iñcrementan la inhibición sináptica mediada por el GABA.
Estamos hablando de un gran convulsivo, estamos hablando de una labilidad especial para
la salida de esta descarga sincrónicas.
Reducción de la corriente de canales de calcio tipo T.
Estos fármacos como el valproato, la dimetadiona, la etosuccimida son fármacos que no
tienen mucho en el síndrome convulsivo tipo gran mal, tienen mucho mejor efecto en los
componentes psicomotores, especialmente en la epilepsia de los niños, del tipo petit
mal. Antes lo he obviado, peor es importante decir de que tipo de convulsiones se está
hablando. Las convulsiones hemos hablado porque se producen y como se producen. Estas
convulsiones pueden ser simples, complejas, localizadas, generalizadas, primero se hacen
localizadas con componente motor, con componente psicomotor, puede haber crisis
apiléptica, osea que el paciente no convulsiona, simples que pasan a complejas, en fin
existe una gran clasificación de los sfndromes convulsivos. Lo bíte#esante de todo ello es
que hay que diferenciar si el patrón convulsivo corresponde a un paciente con epilepsia
para ser tratado con drogas antiepilépticas.
Y hay otros por ejemplo el petit mal en los niños. Estos niños son catalogados como
trastornos de comportamiento. Hay una relación no muy bien definida que en niños
hiperquinéticos, híperactivos, muy inteligentes, muy hábiles, que no están en un solo lugar
y tienen un trastorno convulsivo de fondo. Esos niños pueden hacer también su periodo de
ausencia, sus crisis apilépticas y un estado de no conocimiento.
Esto es descubierto, manifestado muchas veces por la profesora, dice, el niño viene, coge
su lapicero y queda mirando en el espacio y no me obedece, no me contesta, y le insisto y
es caprichoso, no responde; en este caso el niño está en un periodo de ausencia, en realidad
no está escuchando y si convulsiona, si alguien examina a esta niño en algún momento de
repente está haciendo un gesto con la cara, de repente tiene un movimiento de mano, muy
pequeño, de repente está moviendo el pie, y uno interroga a la mamá y dice este niño es
16 AEMH - SMP

17. igual en la casa, está comiendo coge la cuchara y no me obedece, le castigo y no siente,
claro, está en un crisis de ausencia, esta petit mal. La carbamazepina y el ácido valproico
pueden ser electivos en estos niños.
SIND.CONVULSIVO
Bueno esto ya es parte de generalidades, la etiología que. nosotros estamos. comentando:
Hay que hacer una exploración completa, neurológica, podría ser que tenga parásitos,
podría ser que sea alcohólico o podría ser que esté tomando drogas, hay que determinar la
etiología para dar un tratamiento anticonvulsivo adecuado. Si nosotros tenemos un
paciente y está con su hidantoina por ejemplo y lo suspendemos de un día para otro, puede
convulsionar, es más, hay fármacos que tienen una mínima ventana terapéutica, entonces
el paciente convulsiona. Miren que curioso, el paciente está tomando su etosuccimida
porque presenta convulsión, toma y mejora el cuadro y luego el paciente presenta
convulsión ¿qué significá? que el tratamiento es inadecuado, pero para este fármaco
significa que el tratamiénto es excesivo. No hay una buena relación entre regularización de
la forma del electroencefalograma y el tratamiento antiepiléptico. Antes nosotros veíamos,
toma tu fármaco y hay mejoría en algunos tratamientos, pero en la mayor parte de ellos
espeçialmente en la lamotriptina y en la labapentina que son fármacos de reciente uso y de
gran efecto farmacológico sin efectos neurodepresores importantes, la convulsión se debe
a un exceso
de dosis, una acumulación del fármaco, entonces yo digo, este paciente tiene
convulsión, le doy un fármaco anticonvulsivante, mejora la convulsión y luego
presenta la convulsión estoy intuyendo que el paciente no está tomando su tratamiento
pero es lo raro, este paciente está convulsionando por el efecto acumulativo del
fármaco. En conclusión, especialmente para los fármacos más modernos, la toma del
electroencefalograma no es un método adecuado, el mejor htt~todo que~ se está realizando
y el que se debe realizar es el dosaje de antiepilépticos en sangre, eso se está haciendo
actualmente en todos los hospitales.
Los TEC complicados. Muchos pacientes convulsionan solamente con un golpe en la
cabeza, todo golpe te puede producir un hematoma, un hematoma que será considerado el
foco
epileptógeno, un área de irritación de las neuronas alrededor de este hematoma.
El tratamiento, yo no le voy a dar antíconvulsivos, es de orden quirúrgico por el
neurocirujano.
La meningoencefalitis,con pacientes con ACV agudo, las lesiones expansivas como tumor,
todo esto ya lo hemos orientado en el diagnóstico etiologico.
Paciente que tiene hipertensión, comunes y corriente y que presentan síndrome
convulsivo.
CRISIS CONVULSIVA
Esto es la clasificación de los signos convulsivos, quizás ya finamente ordenado, porque
van a ser de un solo miembro, çatalogados generalmente en un miembro superior y
después se h4ce. generalizado, los síntomas auditivos, sensoriales, olfativos en fin,
ilusorio, disfásico.
FENITOINA
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18. La fenitoína es una ‘hidantoína que es un derivado del fenobarbital y en consecuencia
comparten los efectos farmacológicos del mismo. Es eficaz, especialmente para el
gran mal pero para el tratamiento no para la crisis. Si nosotros tenemos un paciente
convulsionando en este momento no se nos va a ocurrir darle hidantoína, se va a
administrar después. En una gran epilepsia se da diazepam o fenobarbital y terapia de
mantenimiento, terapia preventiva, cuando ya pasó la crisis convulsiva se puede dar
fenítoína.
Igualmente para los pacientes,que tienen tratamiento,un paciente epiléptico las
hidantoinas resultan ser el fármaco que mejor va a evitar las crisis convulsivas.
La absorción oral es muy lenta. Entre el nivel anticonvulsivo y de toxicidad es un margen
muy estrecho. Nosotros conocemos que las hidantoínas tienen efecto a nivel cerebral y
también tienen efecto a nivel de la partición eléctrica del área muscular por lo cual pueden,
ser utilizadas estas hidantoínas como antiarrítmico, pero el límiie entre lo que es
terapéutico y lo que es tóxico es muy estrecho, estos pacientes podrían tener, y es muy
común en ellos es la
Hiperplasia gingival e hipertrofia. gingival, esto puede reverberar mucho porque crecen las
encías, se inflaman, las personas forman sacos purulentos, no limpia bien y esto se infecta
mucho más. Esto puede ser tratado con un buen cirujano plástico y una buena higiene de
vía oral. Es un inductor de enzimas microsomales y comparte la propiedad con el
:anobarbital, que es un potente inductor enzimático y son usados en niños lactantes cuyo
hígado no funciona o tienen una disminución de la función hepática.
Un dato muy importante es la unión a las albúminas. La mayor parte del fármaco está
uniéndose a las proteínas en un grado bajo: 50% a 60%, las hjdantoínas están unidas en un
90% lo cual nos da idea del rango terapéutico y nos podemos explicar los efectos del rango
terapéutico y del rango tóxico. La cardiotoxicidad, ya nosotros estamos viendo su efecto a
nivel muscular, puede ser usados en pacientes con arritmia. Puede dar un estímulo dando
un estado de psicosis y su alcalinidad puede ser gastrolesivo. Estos pacientes pueden tener
dentro de sus efectos adversos una disminución de los granulocitos, disminución de la
hemoglobina, estos pacientes pueden tener una depresión ósea importante y pueden hacer
una anemia megaloblástíca. Esta anemia megaloblástica es tratada con vitamina B 12.
Tanto es el porcentaje que hay preparados de hidantoina mezcladop con-vitamina B 12
para evitar la
presencia deanemia megaloblástica. Los pacientes que reciben hidantoína tienen
también la posibilidad de hacer Fenómenos acumulativos prontamente por lo que en estos
paciente que tiene gran mal el control sérico, el dosaje de fenítoina o hidantoina en sangre
debe ser realizada con mucha frecuencia. Las hidantoínas también pueden tener un efecto:
síndrome fetal de las hidantoínas.
Otro fármaco que es el ácido valérico o ácido valproico que comparte los efectos
farmacológicos de la hidantoina y por ende del fenobarbital. En el mecanismo de acción
no tiene ninguna variación, la administración por vía oral y por vía parenteral, el tiempo
de efecto farmacológico es mucho más, es más o menos 12 horas, en cambio en las
hidantoinas es de 8 a 10 horas.
18 AEMH - SMP

19. El nivel tóxico’ es de 1000 a 5000 ug/ml y un nivel terapéutico de 50 a 100 ug/ml. Se une
a las albúminas en un grado elevado, tiene una metabolización hepática y una excreción
renal.
No tiene mucho efecto sobre el feto.
Los anticonvulsivafltes son neurodepresores, y van a disminuir todas las funciones, van a
bajar la presión-arterial, el riego placentario disminuido, con probable hipoxia cerebral.
Imaginen como debe de ser el tratamiento de la convulsión en una persona gestante, tiene
que ser con mucho cuidado, si la paciente está convulsionando muy fuertemente con
compromiso de la vida, tenemos que administrarle fenobarbital pero con un aparato
respirador al costado que facilite la respiración del paciente, quizás en ellos sea más
importante que en otras personas. Así aseguras la oxigenación de la sangre de la paciente.
Otro fármaco bien utilizado es el diazepam, clonazepam, se pueden administrar por vía
oral como por vía parenteral, cuando hablamos por vía oral hablamos de un excelente
efecto por vía oral comparado con la vía endovenosa.
Los benzodiazepíniCos son miorelajantes, tienen un efecto también a nivel periférico y en
consecuencia no debe de ser administrado por vía intramuscular.
Ventana terapéutica no tan amplia como el ácido valérico, peor de todas maneras alto. La
unión a proteínas también es alto, biotransformación hepática y la excreción renal.
Las oxazolidiriadiona.
Este fármaco va a compartir las características de los anteriores, pero lo que lo va
diferenciar del resto es la difusión del fármaco. No se va a unir a las albúminas.
Se excreta por el riñón, y en estos pacientes es más fácil que haya un síndrome fetal que ya
tiene unas características especiales como la hipoplasia de falanges, coartación,
alteraciones en la visión, náusea, vómitos.
Lo que nosotros hablamos a raíz del síndrome fetal por hidantoínas y otros varia
grandemente de este que es más especifico.
CARBAMAZEPINA
La carbamazepina fue un fármaco que incialmente no fue usado como antiepileptico.
Se utilizó en las personas que tenían neuralgia del trigémino.
Tiene buena absorción por vía oral y parenteral, una vida media de 20 horas, el nivel
plasmático y tóxico es corto, metabolismo hepático, inductor enzimático, se enlaza a
albúminas en un 70%. Quizás con la carbamazepina nosotros tengamos una característica
muy buena, es importante para las patologías que cursan con gran componente psicomotor.
Estos fármacos mejoran mucho el estado de ánimo, mejoran mucho las convulsiones del
paciente. Hay un sinergismo de efecto con las benzodiazepinas.
La hidantoína tiene gran excreción a nivel salival y esto es lo que produce. gX~at~
irritación a nivel de cavide4 oral y esto va a favorecer la -gingivitis.
La lamotrigina es otro fármaco de nuevo uso, bloquea el mecanismo- .:de acción. Se
supone que ellos actuarían a nivel de la médula, porque en el momento de la convulsión
¿cuál seria el mayor componente, el cortical o el medular?, el medular. Dicen que este
nuevo fármaco actuaría a nivel medular, también bloqueando los canales de sodio. No hay
gran variación en cuanto a los efectos colaterales o a la cinética. Los efectos de toxicidad
fetal no existen, o no se ha demostrado
.
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