caso clinico de infectologia

1. CASO
CLÍNICO
HNDAC
JUAN DIEGO CAMPOS RODRÍGUEZ
LYA CANDELA GREEN
MARCO CAPARÓ QUIROGA
GABRIELA CAPCHA HUAMÁN
KARINA CAPISTRANO ALVAREZ
VALERIA CARDENAS CASAS

2. HISTORIA CLÍNICA

3. 1. ANAMNESIS:
FILIACION:
Nombre : S.C. J.
Edad : 17 años
Sexo : Femenino
L.N. y L.P.: Lima -Jesus
María
Ocupación : Estudiante
Fecha de ingreso : 15/08/99
por emergencia
2.-ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS:
Parasitosis en la infancia ( teniasis )
Niega cirugía
GENERALES :
Vacunas de la infancia ( completas)
Niega alergias, hábitos nocivos y
transfusiones sanguíneas
Niega viajes fuera de la ciudad de Lima
Niega crianza de animales ( no
mascotas)

4. 3.-ENFERMEDAD
ACTUAL :
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20
días
INICIO : Incidioso
CURSO : Progresivo
RELATO :
Paciente inicia enfermedad hace 20
días con alza térmica de 39 ° C el
cual permanece todos los días hasta
su ingreso, asociado a polimialgias
y artralgias de manos, tobillos y
rodillas.
Una semana después se asocia tos
exigente escasamente productiva ,
nauseas y vómitos los que persisten
hasta ingreso.
4.-EXAMEN FISICO :
• F. V. : P.A: 110/70 F.C: 84 x m'
F.R: 18 x m' T: 37.5 °C
•
• Paciente despierta, AREG, AREN , AREH ,
en DDA.
• Piel y mucosas rosadas, no cianosis .
TCSC: no edemas. Sist. Linfático: no
adenopatías. Ojos: escleras blancas,
conjuntivas rosadas. Boca: mucosa oral
húmeda.
• Aparato Respiratorio: M.V. pasa bien en
ambos campos pulmonares, no estertores.
• Aparato Cardiovascular: RCR, no soplos.
Abdomen : blando, depresible, no doloroso,
hepatomegalia de 13 cm., no se palpa bazo.
Neurológico : LOTEP, no signos de
focalización, no signos meningeos.

5. 5.-EXAMENES
AUXILIARES :
• Hemograma : L: 7600, Ab: 1, Hb: 12
g/dl, Plaquetas:285000
• Sedimento urinario : L: 2-3 x c., G.R:
2-3 x c. B.K: negativo.
• Bioquímico : normal , Perfil hepático :
normal.
• Aglutinaciones: Tifico O 1/180, Tífico
H 1/320. Brucella: Aglutinación en
placa 1/200.
• ANA: negativo. C3-C4: normales.
PCR: 6.9 mg %. ANCA: negativo.
• Parásitos en heces : blastocystis
hominis . thevenon en heces:
negativo.
• B.K. en esputo sereado: negativo.
• Urocultivo: negativo. Hemocultivo:
estafilococo coagulasa negativo.
• TORCH: CMV Ig G positivo
69 AU/ml. Toxoplasmosis: Ig
G positivo 57 IU/ml.
• Elisa para VIH: negativo.
VDRL: negativo.
• Proteinograma
electroforético:
normoproteinemia.
• Rx de senos para-nasales:
normales.
• Rx de torax: acentuación de
la trama bronco pulmonar.
• Anticore total: reactivo, anti-
Ag s: reactivo.
• TAC helicoidal toraco-
abdomino-pélvica: infiltrado
intersticial difusa pulmonar,
hepato- esplenomegalia

6. 6.-EVOLUCION :
Paciente evoluciona
favorablemente luego
de terapia específica,
al quinto día afebril, es
dado de alta el día
05/09/99 asintomática,
con tratamiento
antibiótico en curso.
7.-TRATAMIENTO .
Dieta completa mas líquidos a
voluntad
Amikacina 500 mg E.V: c/ 12
horas
Ampicilina 2 gr. E.V. c/ 6
horas
Tetraciclina 500 mg. V.O. c/ 6
horas
Paracetamol condicional a
fiebre
C.F.V.

7. IDENTIFICACIÓN DE
PROBLEMAS CLÍNICOS

8. Síndrome Febril: 39°C
Poli mialgias asociado a la
fiebre
Artralgias: manos, tobillos y
rodillas
Tos exigente escasamente
productiva
Síndrome nauseoso: Nauseas
y vómitos persistentes

9. Hepatomegalia 13 cm:
hepatoesplenomegalia en
TAC
Síndrome anemico: hb de 12
g/dl
Problema respiratorio:
acentuación de trama
bronco pulmonar. Infiltrado
difuso pulmonar

10. ETIOLOGÍAS MÁS
PROBABLES DE CADA
PROBLEMA

11. PRIMERA ETIOLOGÍA
MÁS PROBABLE

12. SEGUNDA ETIOLOGÍA
MÁS PROBABLE

13. TERCERA ETIOLOGÍA
MÁS PROBABLE

14. DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO