1. Abordaje del paciente
con uveítis.
Dr. Alan de Jesús Gaytán Lorenzo
R1 Oftalmología
UMAE 14 C.M.N. “Adolfo Ruiz Cortines”
2. Metodología diagnóstica
1. Historia clínica:
datos como la edad, sexo, ataques previos, lateralidad,
forma de inicio y tiempo de duración (aguda o crónica).
2. Exploración ocular:
localización anatómica, el aspecto clínico o morfológico, el
grado de inflamación y valorar el daño visual.
3. Diagnóstico de sospecha:
El listado maximo 4 posibilidades.
4. Pruebas diagnosticas:
3. INDICACIONES:
Tipo granulomatosa
Recurrente (mas de 2 episodios)
Enfermedad bilateral inicial
Manifestaciones sistémicas
Confirmación de un cuadro ocular sospechos por alguna prueba
especial
NO INDICACADA:
1 ra crisis aislada
Causa secundaria identificada(traumatismo)
cuando ya se tenga previamente el diagnostico de una
enfermedad sistémica que pueda causar uveítis
9. Debe incluir:
1. Agudeza visual
2. Examen externo de ojos
3. Biomicroscopia con lámpara de hendidura
4. Tonometría
5. Gonioscopía
6. Examen de fondo de ojo bajo dilatación
7. Exámenes de gabinete, de laboratorio y estudios
complementarios.
(American Optometric Association Consensus Panel on Care of the Patient
with Anterior Uveitis)
10. Clasificación de la uveítis por su
localización
En México
38% de uveítis anterior
26% de uveítis posterior
20% de uveítis intermedia
16% de panuveítis
La prevalencia 1984 era de 38 por cada 100,000 en población
general.
Incidencia anual 17 por cada 100,000, con una máxima incidencia
en el grupo de edad de 25 a 44 años.
(Groman-Lupa 2008, Voorduin 2005 Instituto de Oftalmología
Conde de Valenciana)
Existe una relación
importante entre ARJ y
uveítis anterior en
mujeres jóvenes con
ANA +
11. Factores que predicen nuevas complicaciones:
celularidad y flare elevado, PQ, signos de uveítis intermedia, y
complicaciones a la evaluación inicial.
12. Iridociclitis crónica asociada a AIJ=
insidiosa, asintomática.
DX:
• buscar células en CA
• depósitos cálcicos sobre Bowman,
• PQ finos
• sinequias posteriores del iris
• opacidades del cristalino
13. Exploración: ¿Uveítis Aguda o
crónica?
Agudas:
La mayoría de las U.
Anteriores:
Idiopática
espondilitis anquilosante
síndrome de Reiter
Síndrome VKH
Toxoplasmosis
Sx. De puntos blancos
Necrosis aguda de retina
infección bacteriana
posquirúrgica y trauma
Crónicas:
ARJ
coroidopatía serpinginosa
Tb
uveítis posqx (P. Acnes,
hongos)
linfoma intraocular
coroiditis multifocal
sarcoidosis
oftalmia simpática
14. Exploración: ¿Granulomatosa o no
granulomatosa?
Causas de inflamación granulomatosa:
Sarcoidosis
Oftalmia simpática
Uveítis asociada EM
Uveítis inducida por el cristalino
Cuerpo extraño intraocular
Sx de VKH
Sífilis
Tb
Otros agentes infecciosos
15. 2. Exploración: ¿Unilateral o
bilateral?
Causas de enfermedad unilateral:
Sarcoidosis
Uveítis Posqx
Cuerpo extraño intraocular
Enf parasitaria
Enfermedad de Behcet
16. 3.- Tipaje diagnóstico:
Pruebas de laboratorio complementarias e
interconsultas a otros especialistas
Uveítis trascendentes:
- uveítis posteriores
- panuveítis
Uveítis no trascendentes:
- Iritis aguda, no
granulomatosa, unilateral
y de actividad ligera a
moderada, con curso
autolimitado, sin riesgo de
secuelas visuales.
- Algunos tipos de uveítis
intermedias agudas leves.
18. Tipaje diagnóstico:
Pruebas inespecíficas
Velocidad de sedimentación globular
serología (herpes, lúes)
Rx de tórax: sarcoidosis, tuberculosis
Rx de columna lumbosacra y sacroiliaca: espondilitis
anquilosante
19. Tipaje diagnóstico:
HLA
HLA-B27 asociado con la uveítis anterior aguda (UAA).
La uveitis anterior HLA-B27+ puede presentarse como
entidad clínica aislada o asociada con:
Espondilitis anquilosante >90%
Síndrome de Reiter 60%
uveítis anterior aguda idiopática60%
HLA-A29/ Coriorretinopatía en perdigonada (90%)
HLA B5 (B51) / Enfermedad de Behçet (31%)
HLA DR4/síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (90%).
20. Tipaje diagnóstico:
Pruebas serológicas
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y lúes
Toxocara, Toxoplasma, Herpes, Rickettsia
Realizar dos determinaciones serológicas separadas en
2-3 semanas
seroconversión cuando el título de anticuerpos de la
segunda muestra es igual o superior al cuádruplo de la
primera.
21. PCR
Indicaciones:
1. Pacientes inmunodeprimidos en los que se sospecha
una uveítis infecciosa.
2. Pacientes inmunocompetentes con uveítis de posible
causa infecciosa, de curso atípico o con mala
respuesta terapéutica.
3. Para realizar estudios de investigación básicos sobre
nuevos agentes infecciosos y en enfermedades de
etiología dudosa.
27. Biopsias endooculares y uveítis
Punción con aguja fina, o en el curso de una vitrectomía
diagnóstica.
Diagnóstico del linfoma intraocular (sarcoma de células
reticulares) que se debe sospechar en pacientes
mayores de 60 años con panuveítis que no respondan al
tratamiento con corticoides.
La uveítis puede presentarse en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad y es importante mantener vigilancia estrecha sobre las estructuras oculares y detectar manifestaciones en etapas tempranas además de instalar tratamiento oportuno que ofrezca detener el proceso inflamatorio intraocular para limitar las secuelas y el deterioro visual que en casos graves puede llegar a la ceguera.
Especial atención a enfermedades de la piel, artropatía, enfermedades neurológicas y gastrointestinales
IDENTIFICAR PATRON CLINICO.
Uveitis anterior: hiperemia conjuntival, cels en CA, flare, PQ, sinequias ant o perifericas o posteriores
U. Intermedia: inflamación primaria del vítreo y de la retina intermedia, se pueden cisualizar agregados de cels inflamatorias en vitreo inferior: cels den bola de nieve y la acumulación son los bancos de nieve, puede coexistir una uveiris anterior leve y un edeme macular cistoide
La Iridociclitis crónica forma parte importante de los transtornos inmunológicos, representa una manifestación del proceso inflamatorio a nivel ocular según las guías de práctica clínica se deben enviar de forma ordinaria a los pac con transtorno inmunológico que refieran alteraciones en la vision y de forma urgente si refiere baja visual súbita
Las células que se hallan en el endotelio corneal llamadas precipitados queráticos, su apariencia se ha usado para diferenciar el proceso inflamatorios granulomatoso del no granulomatoso:
no granulomatoso células collecciones blancas de linfocitos, cels plasmáticas y pigmento.
Granulomatosos son colecciones más gdes, apariencia grasa de linfos, cles plasmaticas y células gigantes. Los pacientes con PQ en grasa de carnero general mente tienen historia de enfermedad crónica de inicio incidioso y enf de segmento posterior. Otros hallazgos de enf granulomatosa son los nódulos y los granulomas coroideos
Las enf que solo involucran un ojo pueden ser durante meses o años, y dentro de las parasitarias son la mayoria, pero la toxoplasmosis puede involucrar AO
Por otra parte, en algunas formas de uveítis la información que aportan las pruebas complementarias no incrementa de forma significativa la rentabilidad diagnóstica/etiológica; Entre éstas se incluyen las ya mencionadas uveítis no trascendentes, los síndromes uveíticos específicos o típicos y algunos síndromes uveíticos complejos bien definidos.
Es de vital importancia descartar enfermedades infecciosas como tb y sífilis entre otras
SIFILIS
Entidad clínica frecuente asociado a uveítis
RPR (prueba de reaginas rapidas en plasma)
VDRL ( veneral disease research laboratory)
30% de pacientes saldrán negativos a la uveítis sifilítica demostrada
negativizan de 6-18 meses
FTA ABS( prueba de absorción del Ac Antitreponema fluorecente
Sirve para infección pasada, secundaria o terciaria
MHA-TP microhemaglutinacion con treponema pallidum
Microscopio de campo oscuro: exudado de la lesion
TOXOPLASMOSIS:
ELISA:
Puede usarse para detectar Ac séricos otras enfermedades también puede diagnosticarse Enf por arañazo de gato, toxocariasis.
METODOS ENZIMATICOS:
ECA: especifica de enf granulomatosa como sarcoidos, TBP, lepra.
80% con sarcoidosis presentan ECA en LCR, concentraciones normales menores de 30 UI
Lisozima: buena sensibilidad pero menor especificidad que la ECA para sarcoidosis
Por tanto y a modo de resumen, la investigación del haplotipo HLA-B27 está indicada en aquellos pacientes con uveítis anterior aguda y recidivante y la de
los restantes haplotipos cuando se sospeche las entidades previamente mencionadas.
siendo también capaz de detectar microorganismos en estado latente. Es muy útil para detectar infecciones en individuos cuyo sistema inmunológico está comprometido (pacientes con SIDA, pacientes tratados con citostáticos) o en el periodo de incubación de determinadas infecciones, donde todavía no se han producido los suficientes anticuerpos como para ser detectados por las técnicas habituales.
Evaluar vasculitis retiniana
Edema macular cistoide
Neovascularizacion coroidea
Distinguir entre inflamación e isquemia en la neovascularizacion
Epitelopatia pigmentada placoide multifocal posterior aguda
Vogt koyanagi harada
Puntos hiperfluorescentes en la angiofluoresceingrafía, típicos de la coroidopatía punctata interna
Epitelopatia pigmentada placoide multifocal se observa en la FAR
Hipofluorescencia temprana e hiperfluorescencia tardia
Sindrime de puntos blancos evanescentes se observa hiperfluorescencia en ambas fases, tempranas y tardías.
Biopsia de conjuntiva y glándula lagrimal para sarcoidosis
Biopsia de vítreo para linfoma intraocular
Biopsia de retina y coroides: dx no confirmado, no respuesta al tx, mayor deterior aun con tx máximo, exclusión de proceso maligno o infección.
Cuando no se puede observar segmento posterior o alguna opacidad anterior no permita observar: podemos observar algunos residuos vítreos, opacidades vítreas, engrosamiento coroideo, desprendimiento de retina.