cirugia pediatrica

1. CÁNCER DE OVARIO
Andrea cabrera cadavid

2. • La mayoría no son malignos: 2% (60-70%)
• Incidencia:
• Benignos: 2,6 x 100.000 <15 años
• Malignos: 0,102 < 9 años y 1,072 > 10-19 años
• Tasa incidencia 5-15/100.000 ≈ 225.484 casos/año.
• Edad de presentación:
• 20 años:Tumores céls germinales
• 50 años:Tumores epiteliales.

3. FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales:
-Tabaquismo.
-Exposición a químicos.
-Dieta grasa animal.
-Anticoncepción oral.
Sd hereditarios:
-Sd Lynch.
-Sd Peutz Jeghers.
-Sd Gorlin.
Factores
endocrinológicos y
reproductivos
Oncogenes: 5-10%
-Proteínas E6 y E7
-Her2/Neu
-BRCA 1 y BRCA 2
70:20%
Ca ovario

4. Factores de riesgo v/s protectores
F. Riesgo
• > educación
• Nunca uso de AO
• Terapia de reemplazo H
• X: > IMC + masas anexiales
F. Protectores
• Histerectomia y ligadura
• < peso y tabaco
• Vitamina E y pescado
• Retraso de menarquia y adelanto de
menopausia

5. SIGNOSY SÍNTOMAS
Exploración
• Inespecíficos:
• Nauseas.
• Dispepsia.
• Plenitud abdominal.
• Dolor difuso pélvico.
• Avanzado:
• Dolor abdominal.
• Distensión.
• Sensación de masa pélvica
• Hemorragia vaginal.
Ascitis
Fondo saco
Douglas
ocupado
Edema MsIs
Tumoración
mesogástrica
Adenomegalias
inguinales.
Pérdida de peso
Tumoración
pélvica.

6. CLASIFICACION

11. TUMORES
ESTROMALES DE
LOS CORDONES
SEXUALES

12. • D/ de las células madre mesenquimales (debajo de la superficie del
epitelio de la cresta urogenital).
• Totipotenciales: células de la granulosa - teca en el ovario y Leydig
- Sertoli en el intersticio testicular .
• Denominados tumores funcionantes de ovario.
• 5,7 % y el 17 % de los tumores malignas ováricas en las niñas .
• Antes de los 9 años de edad, la mayoría feminizan , y después de 9
años de edad, hay un predominio de virilización.

13. Tumores de las células granulosas
de la teca
• Mas común de su tipo y de las neoplasias funcionantes de ovario
• 44% primera década de la vida, 97% >30
• Pubertad precoz isosexual en premenarcas
• > estrógeno, < gonadotropinas
• Hormonas peptídicas inhibina y antimulleriana
• Masa solida gris con áreas quísticas con contenido hemorrágico
• Juvenil: abundante citoplasma esosinofilo o luteinizado con atipia
nuclear y alto índice mitótico. Mas agresivo y rápido creci/.

14. Tecomas
• 14% en su clase
• Poco frecuentes <20 años
• Tecomas luteinizantes (calcif): manif androgénicas
• M/ masa solida, trabeculada, amarillo
• Benigna
• Ooforectomia unilateral: luego todo normal
• Baja recidiva

15. Tumores esclerosantes del
estroma
• 30%  primeras 2 decadas
• Recientemente clasificados
• Secretores de estrógeno
• Masa dolorosa en pelvis, antec. Irregularidad menstrual
• Unilaterales, >5cm, benigno
• M/ masa beidge, áreas de edema,  quistes
• m/ patrón seudolobulado, colagenizado
• Extirpacion

16. Tumores estromales de las células
de sertoli- Leydig
• 10% de su clase (0,5%)
• Unilaterales , <20 años
• 2 fases de los efectos andrógenos: desfeminización (amenorrea ,
atrofia mamaria) .Y masculinización (hirsutismo , hipertrofia del clítoris
y engrosamiento de la voz).
• < gonadotropinas, la excreción urinaria de 17 -cetosteroides y
pregnanetriol es normal (Marcador BL del comportamiento) . > alfa
fetoproteína (AFP) y CA 125 . LDH puede estar elevada o normal
• Tto Qx conservador (Ooforectomía unilateral o anexectomía). Mas
agresivo si son bilaterales
• AO y agonistas de HL gonadotropinas: protección de ovario durante y
después de la quimioterapia

17. TUMORES DE CÉLULAS
GERMINALES

18. Alteración en el descenso
Se depositan en cualquier lugar
Nidos totipotenciales
Cerebro, mediastino,
retroperitoneo, sacrococcigea,
ovario, testículo
30%: ovario
Estromales: adultos
Germinales: niños
Incidencia: 67-77%

19. GERMINOMA
• Disgerminoma, seminoma, gonocitoma: gonadas disgenesicas
• Se originan a expensas de celulas germinales primitivas, antes de la
diferenciacion sexual.
• Representan el 26 y 31 % de los tumores malignos de su tipo.
• Infancia 25%, 20-40 años 75 %
• Generalmente unilaterales en el 80-90 % de los casos, solidos,
tamano variable, al corte son blandos y carnosos.

20. • µ/ islotes de celulas tumorales rodeadas por tejido conectivo
infiltrado por linfocitos.
• Mlignos, grado atipia histologica es variable, 1/3 son agresivos.
• Si no se ha roto a traves de la capsula y que no se ha diseminado
tiene una tasa de curacion hasta el 96 % despues de una salpingo-
ooforectomia simple.
• Salpingooforectomia unilateral (I)
• QT: bleomicina, etoposido y platino
• Radiosensibles

21. T. Del seno endodérmico o saco
vitelino
• Segundo en malignidad en su tipo
• Niños mayores y adolescentes
• Saco vitelino
• Endodermico puro
• Masa abdominal dolorosa y/o distension abdominal : <1mes

22. • M/ amarillo-marron, viscoso, zonas necróticas y quísticas
• Blandos, friables
• µ/ estructura de tipo glomerular compuesta por un vaso sanguíneo
central envuelto por celulas germinales en el interior de un espacio
revestido de celulas germinales (cuerpos de Schiller-Duval).

23. CORIOCARCINOMA
• La mayoria acompanan a otros tumores germinales ovaricos,
• Alta/ malignos endocrinológica/
• El estrógeno x el tumor y el ovario en Rta a la liberación de la
gonadotropina coriónica por el tejido neoplásico .
• El nivel de beta- hCG es elevada , y laAFP es normal.
• Pubertad precoz isosexual, edad media 13,9 años

24. • M/ consistencia friable, purpura, hemorragia, necrosis
• m/ cititrifiblastos y sincitotrofoblastos, necrosis y hemorragia
• Pueden metastatizar
• responden mal a la quimioterapia y generalmente son fatales (al
contrario que los de origen placentario).
• SupervivenciaQx y QT: 82% v/s 28% solo Qx

25. TERATOMA
• Origen en una celula germinal meiotica.
• El cariotipo de los benignos es 46 XX.
• se originan de un cigoto despues de la primera division meiotica.
• Presentan tejido de las 3 hojas embrionarias.

26. Teratomas maduros
• En la mayoría de niños en su clase
• No han finalizado meiosis
• Baja tendencia a la malignizacion a partir deT. benigno
• RN: sacrococcigea, cabeza y cuello
• Adolescentes: ovarios
• Agudos o crónicos: apendicitis (torsión o ruptura de masa)

27. • RX abd: calcificaciones 67 %.
• VPP ECO:cerca 100 % cuando hay dos o más hallazgos
característicos: ecodensidad:sombreado y ecodensidad:brillante,
están presentes.
• Ooforectomia por laparotomia

28. Gliomatosis peritoneal y teratoma
inmaduro
• Ocasionalmente en asociación con teratomas maduros
• Limitados al omento, peritoneo pélvico o al mismo tumor: nódulos
grises 1 a 3 cm

29. • Raros,
• Adolescentes prepuberes o mujeres jovenes (18 anos)
• Crecen rapidamente y perforan la capsula con diseminacion local o
metastasica.
• Diseminación extraovarica x > neuroepitelio inmaduro
• Los teratomas inmaduros se clasificanen base a la cantidad de
elementos inmaduros y componentes neuroepiteliales

30. • Grado del tumor primario (det probabilidad de recurrencia post
resección)
• Criterios Gonazez – Crussi: identifican % de ele/ diferenciados de
forma incompleta (embrionario ) en el tumor:
• grado 0 , 0 % ;
• grado I , menos de 10 % ; 97% supervivencia con QT
• grado II , 10 % a 50 % ; 97% supervivencia con QT
• grado III , mayor del 50 % QT recidiva 13,3%

31. •Voluminosos, superficie
externa lisa, al corte:
estructura solida con areas de
necrosis y hemorragia, puede
haber pelos, material
grumoso, cartílagos huesos y
calcificaciones.
•m/ tejido inmaduro.

32. Teratoma Quístico Benigno o
Quiste dermoide
• d/ de la diferenciacion ectodérmica de las celulas tutipotenciales
• Niños y Jovenes (años reproductivos)
• Bilaterales 10-15 %
• Suelen ser quistes uniloculares: que contienen pelos y material
sebaceo, al corte ponen de manifiesto una pared fina revestida de
una epidermis opaca de color gris o blanco. Desde esta epidermis
sobresalen tallos de pelos, y en el interior de la pared pueden
encontrase estructuras dentarias y areas de calcificacion
• Solido... raro

33. •m/ pared con epitelio
escamoso estratificado con
glándulas sebaceas
subyacentes, tallos de pelos y
otras estructuras de los anejos
cutaneos.
•1% transformación maligna
de componentes (+ frecuente
es el carcinoma
espinocelular).

34. DIAGNÓSTICO
• 95% Bx.Vs 5% Líquido ascítico o pleural.
• Orientación Dx:
• Exploración física.
• Imagenología.
• Marcadores séricos.
• Dx diferenciales
Edad avanzada:
• Abscesos diverticulares
• Ca colon.
Edad reproductiva:
• Embarazo ectópico.
• Masas de origen:
• Inflamatorio.
• Endometriósico
• Quistes funcionales.
• Quistes cuerpo lúteo

35. ECOGRAFÍA

36. ECO DOPPLER

37. Eco doppler energía (angioecografía)
• Detecta vasos de menor tamaño.
• No informa → dirección de flujo.
Ecografía 3D
• Estudio múltiples planos del tumor.
• Cálculos volúmenes e índices vasculares

38. ANGIOGRAFIA POWER DOPPLER
TRIDIMENSIONAL
Índice de vascularización
• Número de vasos en el tejido (densidad vascular).
• #de vóxeles color/# de vóxeles en la región de interés.
Índice de flujo
• Valor medio del color en los vóxeles color de la región de interés .
• Mide la intensidad promedio del flujo en una escala entre 0 y 100
Índice de vascularización - flujo
• Valor medio del color en todos los vóxeles gris y color de la región de interés.
• Mide tanto la vascularización como el flujo en una escala entre el 0 y el 100.
• Da una medida de la perfusión tisular en el volumen estudiado

39. TAC
• Identificación y caracterización tumor.
• Guía para Bx por aguja metástasis
• Grado de extensión en abdomen y pélvis.

40. RMN
• Identificar papilas.
• Contraste: delimitación tisular.
• Estadificación preoperatoria.

41. Enema Bario en Rx
• Ca ha invadido colon y/o recto.
Colonoscopia
• DetecciónCa en cólon.
Rx tórax:
• Metástasis pulmonares.
• Derrame pleural 2rio
Laparoscopia:
-Planificación o Intervención Qx.
-Determina estadío y tomar Bx.

42. MARCADORES
• Dx inicial; pronóstico y recidivas.
• VN: 35 U/ml y 65 U/ml.
Ag ca 125
• Asociación tumores mucinoso.
• VN: 5 U/ml y 5-10 U/ml.
Ag
carcinoembrionari
o
• Asociación tumores mucinoso.
• VN 33 U/ml
Ag ca 19.9
• HCG Coriocarcinoma.
• SCCTeratomas inmaduros.
• AFP Disgerminoma y tumor de seno endodérmico.
• BRCL2; p53; her-2/neu
Otros
marcadores

43. ESTADIFICACIÓN DE Ca OVARIO• T=Tamaño de tumor

44. N: Propagación a ganglios linfáticos
regionales.
M: Propagación a distancia
CATEGORÍAS DE GRADO HISTOLÓGICO

45. ESTADIFICACIÓN

48. TRATAMIENTO
-Qx. abierta
-Qx. endoscópica
-Laparoscópica
Quirúrgico
Multidisciplinario
-Quirúrgico
-Quimioterapia
-Radioterapia
-Hormonoterapia
Terapéutico
Eliminar el mayor
volumen posible
del tumor.
Óptima:
Masa
tumoral
residual: 1cm
Diagnóstico
-Estadío
-Estirpe celular
-Grado
histológico

50. Cirugía conservadora.
• Pctes jóvenes, con deseos genésicos.
• Tumor limitado a ovario sin rotura
capsular y ovario contralateral
normal.
• Bx. de endometrio negativa.
• Tumores de células germinales;
células estromales en estadio Ia,
tumores de cordón sexual.

51. Cirugía conservadora.
•Vigilancia postoperatoria rigurosa y
estrecha.
•Consentimiento informado por
parte de la paciente, tras
explicación detallada de la
situación, de los riesgos y de las
posibilidades.

52. CIRUGÍA RADICAL
histerectomía
total
Doble
anexectomía
Omentectomía
infracólica
Apendicetomía
·Estudio ascitis para citología o lavados
citológicos peritoneales.
Inspección y palpación de la superficie
peritoneal.
·Bx lesiones sospechosas.
·Resección o biopsia de adherencias
adyacentes al foco tumoral primario
Bx aleatorias :
• Peritoneo vesical
• Fondo de saco de Douglas
• Espacios parietocólicos bilaterales
• Hemidiafragma derecho.

53. CIRUGÍA DE RECIDIVAS
• Naturaleza de la nueva lesión.
• Determinación receptores en
metástasis de cáncer de mama
• masas de crecimiento lento sin rta a
quimioterapia
• Sospechas de recidiva

54. Cirugía paliativa
• Limitada a zonas resecables.
• Integridad de tracto gastrointestinal.
• No alteración fisiología nutricional
• Tolerancia del pte ante traumatismo quirúrgico.
Cirugía metástasis
• Hígado, pulmón y cerebro
• 1 sola metástasis.

55. Tumores de células
germinales
Tumores de estroma
ovárico
QUIMIOTERAPIA

56. Hormonoterapia
Radioterapia
-Efecto 2rio : obstrucción gastrointestinal.
-fosfato crómico coloidal radiactivo (32P)
Tto Biológico:
-AC contra HER 2- neu.
-Abagovomab → Ca125

57. PRONÓSTICO
• Enfermedad residual <1cm.
• Histología mucinosa o
endometroide.
• Tumores bajo potencial maligno.
Buen
pronóstico
• BRCA-1
• Sd Fliares:
• Lynch
• Peutz - Jeghers
Mal
pronóstico

58. BIBLIOGRAFÍA
• Arnold g. Coran. Pediatric surgery. Seventeen edition. Elsevier. 2013. Pgs:532-
551
• Bajo arenas J. Lailla vicens J. Xercavins montosa J. FUNDAMENTOS DE
GINECOLOGÍA Sociedad española de ginecología y obstetricia (S.E.G.O.).
Madrid, España 2009. Pgs: 421 – 463.
• Ministerio de protección social de Colombia, Instituto nacional de
cancerología. Protocolos de manejo de pacientes con cáncer. Legis S.A
Bogotá,Colombia 2010. Pgs: 121-165.