1. El documento describe la anatomía y factores patológicos del riñón y el carcinoma de células renales. 2. Explica que el carcinoma de células renales se origina en el epitelio tubular renal y se asocia con la pérdida de la proteína supresora de tumores VHL. 3. Detalla los factores de riesgo, clasificaciones, síntomas, diagnóstico y tratamiento del carcinoma de células renales.

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
D
E
RIÑON

2. ANATOMIA RENAL

3. RELACIONES DEL RIÑON.

5.  Cápsula renal
 Corteza
 Médula (Pirámide)
 Papila renal ( área cribosa)
 Columna Renal (Bertin)
 Pelvis renal
 Cáliz mayor
 Cálices menores

6. • Representa el 3% de las neoplasias malignas
• Es el cáncer urológico mas letal
AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO:
• 30% pueden tener enfermedad metastásica
• 25% con enfermedad localmente avanzada
• 45% con enfermedad órgano confinada
Rev Mex Urol 2011; 71 (4): 218 - 224

7. FACTORES DE RIESGO
Gen VHL

8. PATOLOGIA y patogenia
Derivan del epitelio tubular renal
Se localizan predomiantemente en la corteza
Son los más frecuentes; se asocian con pérdida
homocigótica de la proteína supresora de tumor
VHL; los tumores frecuentemente invaden la
vena renal.
Frecuentemente se asocian con expresión
aumentada y mutaciones activadoras del oncogén
MET; tienden a ser bilaterales y múltiples, y
muestran formación variable de papilas.
CELULAS
CLARAS
CELULAS
PAPILARES
Son menos frecuentes; las células tumorales
CELULAS
no son claras, como en los otros carcinomas CROMOFOBAS
de células renales.

10. 1. FACTORES PATOLOGICOS
2.FACTORES PRONOSTICOS
3.ESTRATEGIAS DE ESTADIFICACIÓN

12. CLASIFICACIÓN DE FURHMAN
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
GRADO 1: Núcleo redondo, uniforme, 10 µm de
diámetro, sin nucléolo
Patrón Sarcomatoide
GRADO 2: Núcleo discretamente irregular, 15 µm
Furhman alto (III o IV)
nucléolo visible a 400 aumentos
Tamaño tumoral mayor de 10cm
GRADO 3: Núcleo entre moderada y marcadamente
Involucroen su contorno, 20 µm nucléolo evidente a
irregular de la vena cava
100 aumentos
Infiltración a la glándula suprarrenal
GRADO de ganglios linfáticos
Afección4: Núcleo similar al anterior pero multilobular
o múltiples nucléolos, con notables acúmulos de
Presencia de metástasis al diagnóstico
cromatina.

13. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER

14. N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

15. N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

16. • Síndrome autosómico
dominante
• Mutación del gen VHL
• Localizado sobre el
cromosoma 3p25 – 26
• Gen supresor tumoral
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (3): 408-412, julio-septiembre de 2008

17. MANIFESTACIONES
Campbell – Walsh Urología/ Alan Wein…(et. al) 9ª ed.- Buenos Aires. Medica Panamericana 2008

18. PROTEINA VHL
Gen
VHL
• GLUT 1 (Transportador de glucosa)
• Eritropoyetina
• AC9 (Anhidrasa carbonica 9)
• Controla degradación de la matriz extracelular
• Diferenciación de las células renales
• Maduración y mantenimiento de Túbulos Renales Proximales
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (3): 408-412, julio-septiembre de 2008

19. FUNCIONES DE LA PROTEINA VHL
• GLUT 1 (Transportador de glucosa)
• Eritropoyetina
• AC9 (Anhidrasa carbonica 9)
• Controla degradación de la matriz extracelular
• Diferenciación de las células renales
• Maduración y mantenimiento de Túbulos Renales Proximales

20. N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

21. PATOGENESIS DEL CARCINOMA DE CELULAS
CLARAS
N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

22. PATOGENESIS DEL CANCER DE CELULAS PAPILARES
• MET
• Protooncogen localizado en el cromosoma 7q31
• Codifica el receptor para el Factor de crecimiento del
hepatocito HGF
• Duplicación del cromosoma 7
N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

23. SINDROME DE BIRT HOGG – DUBE
• Gen FLCN
• Codifica Foliculina (Cutáneo,
pulmonar y renal)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fibrofoliculomas
Quistes pulmonares
Neumotórax espontáneo
Cánceres renales
Formas hibridas (oncocitoma / cromófobo) 50%
Cromofobo 34%
Oncocitico 5%
Celulas claras 3%
Papilar 2%

24. Estadificación

25. Clasificación de
Robson

26. T
tamaño del tumor primario



Tx: Tumor primario no puede
evaluarse.
T0: No hay evidencia de tumor
primario
T1: órgano confinado, mide <7cm
a: mide ≤4cm
b: >4 - ≤7 cm

T2: >7 cm pero, órgano confinado.
a: >7 - <10cm
b: >10cm

28. Nódulos
Nx: nódulos linfáticos regionales no
pueden evaluarse.
 N0: no se ha propagado a ganglios
adyacentes.
 N1: Cáncer se ha propagado a
ganglios cercanos.


29. Metástasis
Mx: no puede evaluarse
 M0: no hay propagación a ganglios
linfáticos distantes o a otros órganos
 M1: hay presencia de metástasis
distante y / o a otros órganos (pulmón,
hueso, hígado o cerebro)


30. T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1-3, N0-1, M0
T4, N,M0-

31. GRADO 1
GRADO 3
GRADO 2
GRADO 4
Clasificación
Fuhrman

32. Cuadro clínico

33. Síntomas asociados
Crecimiento del tumor
 Hemorragia
 Síndromes paraneoplásicos
 Metástasis


34. Triada clásica
Dolor
 Hematuria Macroscópica
 Masa palpable


35. Síndromes paraneoplásicos
Hipertensión
 Policitemia
 Hipercalcemia
 Síndrome de Cushing


36. Síndrome de Stauffer
Aumento en la fosfatasa alcalina
 Aumento protrombina
 Aumento gamma glutamil transferasa
 Trombocitosis
 Hepatoesplenomegalia

• Fiebre
• Fatiga
• Perdida de peso

37. Con frecuencia se
observan:anemia,hematuria, e
índice de sedimentación elevada

38. La TAC es
la técnica primaria contra la cual se
comparan los demás métodos.
La presentacion clínica es
la que determina, en gran
medida, el metodo
diagnostico apropiado
Los pacientes con
hematuria requieren
urografía excretora
como evaluación
radiológica inicial.
Los paciente con
sospecha de masa
renal tras un
ultrasonido o urografía
excretora por otras
indicaciones son
candidatos a
evaluación con TAC

39. • tiene un índice de precisión del 75 % y se
necesitan estudios adicionales para su
confirmación
La calcificación alrededor de
la sombra renal, es un
hallazgo diagnostico
importante, pues su
presencia aumenta de
manera significativa, la
probabilidad de cáncer
El 87% de masas
renales son de
calcificación central y el
20 % ,con calcificación
periférica son malignas

40. • Es una técnica no invasiva, económica, capaz
de delinear una masa renal .
• Tiene una precisión aproximada del 98% en la
definición de quistes simples, evita la
necesidad de biopsia en los pacientes

41. • Es capaz de demostrar neovascularidad y
fistula arteriovenosa asi como extension del
tumor hacia venas renales o vena cava, pero e
utilidad limitada en alrededor del 10 %de los
pacientes en los cuales los tumores no son
hipervasculares

42. • Útil para pacientes a quienes no se debe
administrar material de contraste para VIU
La identificación de metástasis a huesos es
mas precisa mediante el rastreo óseo con
radionucleosidos , el estudio es inespecífico, y
debe practicarse radiografía confirmada de las
regiones con anomalías identificadas e
identifica lesiones osteoliticas típicas

43. • La experiencia acumulada siguiere que si bien , esta técnica
es equivalente a la TC, para clasificar el carcinoma de
células renales
Su ventaja primaria esta en la valoración de
paciente con sospecha de extensión vascular
Estudios prospectivos demuestran que la IRM
, es superior a la TC en la valoracion de la
afección de vena cava inferior

44. Solo se realiza si hay evidencia de
enfermedad metastasica y se requiere
diagnostico histológico antes de
considerar el tratamiento no quirúrgico

45. • Los pacientes con hematuria deben evaluarse
mediante cistoscopia
• El estudio citológico de orina rara vez es de
utilidad en el diagnostico de CCR. Cuando se
hace con lavado de pelvicilla renal, en muchas
ocasiones es diagnostico de tumores de
pelvicilla renal

46. No hay marcadores tumorales con relevancia
clínica que ayuden en la detección, diagnostico o
evaluación de la respuesta a tratamiento

47. Casi todas las masas renales son quistes
simples, una vez confirmado el quiste con
US,no se requiere evaluaciion adicional si
el paciente no presenta sintomas

48. Hay una gran de entidades patológicas
que parecen masas solidas en el rastreo
TC y con frecuencia resulta difícil
diferenciar lesiones benignas de malignas
Los datos de rastreo TC , que siguieren malignidad
incluyen amputación de una parte del sistema colector,
presencia de calcificacion,interfase mal definida entre
parénquima renal y la lesion,invasion a grasa perinefrica
o estructuras adyacentes y presencia de adenopatía

49. Los angiomiolipomas (con gran contenido de grasa )se
suelen encontrarse en las regiones de baja atenuación
características de la abundancia de grasa
Otras masas renales benignas incluyen
granulomas y malformaciones
arteriovenosas

50. SELMA URIBE SANDOVAL

51. CLASIFICACIÓN
CLINICOPATOLÓGICA DE
ROBSON

52. CLASIFICACIÓN CLINICOPATOLÓGICA
DE ROBSON

53. Estadío
I y II
Fascia de Gerota
Glándula suprarrenal
Ganglios Linfáticos
Regionales
Mitad Prox. del Uréter
•Nefrectomía
Parcial o Radical
(LPC o Abierta)

54. Terapia Adyuvante: No
ha mostrado ventajas.

55. Nefrectomía Parcial (Laparoscópica o
Indicaciones






Abierta)
Tumores <4 cm de diámetro
Riñón único anatómico o funcional
Tumores múltiples
Afección bilateral
Insuficiencia renal
Comorbilidades asociadas a daño renal:
DM, HAS, litiasis, LES, tumores con alto
riesgo de recurrencia en enfermedades
hereditarias (Von Hippel- Lindau).

56. Nefrectomía Parcial
(Contraindicaciones)
Cirugía renal previa
 Presencia de trombo en la vena cava
 Tumores de porción renal media
 Tumor localmente avanzado


57. Indicación: Retirar Trombos
2°Opción: Vigilancia Activa
Estadío
III
Estadío
IV
•Nefrectomía
Radical (LPC o Abierta)
• Nefrectomía radical
mientras sea posible
(Paliativo)
• Inmunoterapia
Depende de la extensión del cáncer y
el estado general de la salud de la
persona

58. Terapias Alternativas
No tiene beneficio demostrado
 Después de la cirugía 20 a 30% de los
pacientes presenta una recaída siendo la

metástasis pulmonar la más común en un 50 a 60%

Las tasas de respuesta a la
quimioterapia en monoterapia son bajos
(aprox. de 4 a 6 %)

59. Inmunoterapia

Objetivo: Estimular el sistema
inmunológico para destruir las células
cancerosas.
Aprobado por FDA*
 Tratamiento estándar para la
el carcinoma de células renales
avanzado
 Efecto perdurable


60. Inmunoterapia
Sólo 14% responde al tratamiento
 Carga tumoral mínima
 Menos Efectos Adversos que IL-2
 Respuesta en 6 meses


61. Enfermedad Metastásica

Ventaja de supervivencia de 3-10
meses

Resección de metástasis: No se ha
demostrado eficacia.

62. Etapas Metastásicas No
Resecables
Buen Pronóstico
•
•
•
•
•
•
IL- 2
Sunitinib (RTKs)
Pazopanib
Sorafenib
Bevacizumab
Interferon-2A
Mal Pronóstico
• Temsirolimus
• Radioterapia (en caso de
metástasis a hueso y
SNC)

63. PROTEINA VHL
Ge
n
VH
L
• GLUT 1 (Transportador de glucosa)
• Eritropoyetina
• AC9 (Anhidrasa carbonica 9)
• Controla degradación de la matriz extracelular
• Diferenciación de las células renales
• Maduración y mantenimiento de Túbulos Renales Proximales
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (3): 408-412, julio-septiembre de

64. Pronóstico
En pacientes con afectación
ganglionar, la supervivencia a 5 años:
0 al 30%
 Supervivencia en caso de tumores
metastásicos: 0 a 20%


65. Variables Clínico-Patológicas
Determinantes de Pronóstico





Estadio patológico (pT)
Grado nuclear (G)
Variedad anatomo-patológica
Afectación ganglionar (pN)
Tamaño tumoral

66. FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Patrón Sarcomatoide
Furhman alto (III o IV)
Tamaño tumoral mayor de 10cm
Involucro de la vena cava
Infiltración a la glándula suprarrenal
Afección de ganglios linfáticos
Presencia de metástasis al diagnóstico

67. Bibliografía
http://www.actasurologicas.info/v26/n0
8/2608RC02.htm
 http://www.cancer.org/acs/groups/cid/d
ocuments/webcontent/002299-pdf.pdf
 http://www.incan.org.mx/revistaincan/e
lementos/documentosPortada/129805
4034.pdf
 Urología General de Smith
 Urología. Campbell-Walsh. 9° Ed.
