El documento resume las características clínicas de la intoxicación y abstinencia por opioides, así como el manejo terapéutico que incluye antagonistas opioides como la naloxona y programas de sustitución con metadona. El resumen describe brevemente los síntomas de intoxicación y abstinencia, el tratamiento farmacológico con antagonistas y agonistas como la metadona, y las intervenciones psicosociales requeridas como parte de un enfoque integral.

1. Intoxicación y abstinencia de Opioides.
Programa de sustitución con metadona
Luis Fernando Collazos Marin
Residente Tercer Año Psiquiatría
Univalle

3. Características clínicas
Depresión estado de
conciencia.
• Tríada clínica: Depresión SNC,
depresión respiratoria (+++) y miosis
pupilar.
• Somnolencia, inyección conjuntival y
euforia.
Via admo
• Buscar huellas de agujas: SC o EV.
• Opio crudo: come, fuma o inhala.
• Parches opioides transdérmicos
(fentanilo)
Arritmias ventriculares,
cambios agudos estado mental
y convulsiones.
• Grave: HTA y midriasis por hipoxia del
SNC.
• Hipotensión persistente o severa
con ingesta ≠sustancias.
Esfuerzo resp: bradipnea e
hipopnea. FR 4-6 RPM.
• Vasodilatación periférica leve 
hipotensión ortostática.

4. Características clínicas
Retardo TGI
• Absorción retardada
y prolongada.
• Náuseas y emesis
transitorias (al
inicio).
Lesión pulmonar
aguda
• Esputo espumoso rosado,
rigidez muscular, disnea,
hipoxia y broncoespasmo.
Sx Psiquiátricos
• Pesadillas, ansiedad,
agitación, euforia,
disforia, depresión,
paranoia y
alucinaciones ↑ [ ]
Convulsiones
generalizadas
• poco frecuentes.
(meperidina o
propoxifeno).
Sordera
heroína
+
alcohol.

5. Otras consideraciones
Uso ilícito para recreación o metadona asoc a coingesta: cocaína, BZD,
antidepresivos tricíclicos.
• Sospechar cuando curso clínico no concuerda con toxidromo.
Fentanilo intranasal (dolor por cáncer), transdérmica (rara vez sobredosis por
V ½ larga).
• Dextrometorfano: jarabe tos de venta libre
3-metilfentanilo: 2000 veces más potentes que morfina. Muertes en calle.

6. Otras consideraciones
• Pentazocina: agonista-antagonista combinado.
• Propoxifeno y su metabolito norpropoxifeno: alt inotropismo y cronotropismo.
• Agentes antidisrítmicos tipo quinidinelico tipo IA: bloquean canales rápidos de sodio.
• Bradicardia sinusal, intervalos PR prolongados, QRS y QTc; bloques de rama; arritmias ventriculares e
hipotensión.
• TTO: Bicarbonato de sodio.
• Mulas: Sobredosis. Obstrucción y perforación intestinal. Qx.

7. Diagnostico
• Rara vez cambian
TTO clínico.
• Más sensibles:
orina.
• Positivos hasta
36-48h.
Pruebas
de
detección
de
drogas:
Intoxicación mod a
severa:
• Hemograma
• CH, VDRL, TGO, TGP, FA
• Otros: TPT, Glicemia, Albúmina,
Creatin kinasa
• Gases en sangre arterial.
• Rx Torax
• Rx abdomen
• EKG

8. Diagnostico Diferencial
Hipoglucemia
aguda
Hematoma
subdural agudo
Toxicidad del
EPOC
Cetoacidosis
diabética
Coma
hiperglucémica
hiperosmolar
no cetótica
Envenenamien
to por plantas
hipoglucémica
s
Hipercalcemia
en ER
Hipernatremia / Hiponatremia
Hipotermia
Meningitis
Compuesto de fósforo orgánico y toxicidad de
carbamato
Apnea pediátrica
Síncope
Toxicidad alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas,
cannabinoides, monóxido de carbono, etilenglicol,
gamma-hidroxibutirato, fenciclidina, sedante-hipnótica,
neurolépticos, valproato, clonidina, cianuro

9. PROCESO TERAPÉUTICO
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Mejorar salud para problemas agudos o
crónicos.
Objetivos:
◦ Tratar intoxicación aguda o síndrome de
abstinencia.
◦ Reducir efectos reforzadores o placenteros.
◦ Inducir efectos desagradables (efecto aversivo).
◦ Sustituir sustancia de abuso por otra de efecto
agonístico, con menor potencial adictivo y una
vida media prolongada.
◦ Tratar complicaciones y otros problemas
concomitantes.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Intervenciones coordinadas para abordar
áreas comprometidas: TCC, terapia gestal,
entrevista motivacional, de apoyo,
psicoterapia individual y grupal por psiquiatría
y psicología, psicoterapia familiar, terapia
ocupacional, actividades psico educativas,
actividades lúdicas y también acciones de
reinserción social.

10. Manejo
Intoxicación
◦ Leve o mod no suele requerir TTO
◦ Grave (Depresión respiratoria,
hipoglicemia o edema pulmonar):
mortal.
TTO:
◦ Antagonistas opiáceos
Naloxona 0.4mg I.V, rpta a los 2min:
↑FC, ↑ TA y midriasis.
◦ No rpta? Repetir misma dosis c/2
min o doblarla hasta rpta.
◦ Persistencia depresión resp?
Ventilación asistida: pensar con
ingesta.
◦ NO rpta tras 10mg? Cuestionar Dx.
 Sx abstinencia en pocos minutos.

11. Antagonistas opioides
FARMACOCINÉTICA
Inicio de acción: EV = 1-2 min, IM/SC = 2-5 min,
Endotraqueal = 2-5 min.
Efecto máximo: EV/IM/SC = 5-15 min
Duración: EV/IM/SC = 1-4 horas
Toxicidad: Sx 2ríos a la reversión de los efectos
de los opioides sobre los receptores.
Interacciones: ↓ efecto de analgésicos
narcóticos. Puede precipitar Sd de abstinencia en
pcte Dx dependencia física a opiáceos.
Metabolismo: Hepático
Excreción: Urinaria
Efectos Secundarios
Sobredosificación por narcóticos: vigilancia
médica.
Atraviesa placenta: Abstinencia en feto y madre.
Precaución: pcte con enf CV o con med con
potenciales efectos adversos cardiovasculares.
Evitar dosis excesivas tras uso de opiáceos en
cirugía.
Reversión repentina: n/v, diaforesis, taquicardia,
hipertensión, convulsiones y otros eventos CV.

12. Antagonistas opioides
Naltrexona:
• Semivida mas larga, VO. Antago débil kappa y delta, potente miu.
• Tx conducta alimentaria, autismo, conducta autolesiva, dep cocaína, juego
patológico, alcoholismo.
Naloxona:
• Sobredosis narcótica. Alta afinidad miu, antagonista competitivo 3 tipos.
Nalmefeno:
• Sobredosis o sospecha de consumo. Antagonista potente 3 tipos.

13. ABSTINENCIA A OPIOIDES (CIE 10)
• Deseo imperioso de drogas opioides.
• Rinorrea o estornudo.
• Lagrimeo.
• Dolores o calambres musculares.
• Calambres abdominales.
• Náuseas o vómitos
• Diarrea.
• Dilatación pupilar.
• Pilo erección o escalofríos recurrentes.
• Bostezos.
• Sueño no reparador

14. Abstinencia
Clásica: 2-3ss // Desintoxicación
• Metadona: Dosis decrecientes (hospitalario o ambulatorio).
Bloqueadores α-adrenérgicos.
• Clonidina: 1 tab c/8h en < 60kg /// 2 tab c/8h >60kg (Toma TA, no si TA <90/60).
BZD (V1/2 media o larga)
• Clonazepam 1-2 mg cada 8 horas o Lorazepam 2mg cada 8 horas.
• NO usar otros depresores SNC Depresión respiratoria.
• Después de 5 días ↓ clonidina y BZD.
Abstinencia aguda Desaparece 7-10 días.

15. Desintoxicación con Agonistas Opiáceos
Sustituir opioide de semivida corta (heroína) por otro de semivida más larga (metadona).
Metadona: Tab 10 y 40 mg
Esperar a Sd abstinencia (5h después último consumo).
Evaluar según ECAO
◦ Leve: 10mg hasta estabilizar.
◦ Moderado: 20mg  ↑ según Sx, sin pasar de 30mg (nuevos) el primer día (40mg para personas que ya
han tomado metadona).
Días post ↑ max 5-15mg c/ 3 a 4 días (SV y FR).
Pcte estable ↓ metadona progresiva/, se continúa clonidina.
Nunca combinar metadona con benzodiacepinas u otros depresores del SNC.

16. Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos
(ECAO)
1. FC en reposo: Medida pcte sentado o recostado durante 1min.
◦ 0 – 80 o menos latidos por minuto (l/m)
◦ 1 – 81- 100 l/m
◦ 2 – 101-120 l/m
◦ 4 – Más de 120 l/m
2. Malestar gastrointestinal (GI): En la última media hora.
◦ 0 – Sin malestar
◦ 1 – Contracciones estomacales
◦ 2 – Nausea o daño de estómago (‘soltura’)
◦ 3 – Vómito o diarrea
◦ 5 – Múltiples episodios de diarrea o vómito
3. Sudoración: última media hora
◦ 0 – No reporta escalofríos o sofocos
◦ 1 – Reporte subjetivo de escalofríos o sofocos
◦ 2 – Piel de la cara húmeda o enrojecida
◦ 3 – Gotas de sudor en la frente o la cara
◦ 4 – Sudoración copiosa en la cara
4. Temblor: Observación de las manos extendidas.
◦ 0 – No hay temblor
◦ 1 – Siente temblor, pero no se observa
◦ 2 – Ligero temblor observable
◦ 4 – Temblor fuerte o tics musculares
5. Inquietud: Observación durante la evaluación.
◦ 0 – Puede permanecer sentado en reposo
◦ 1 – Dificultad para permanecer sentado, pero lo logra
◦ 3 – Cambio frecuente de posición o movimientos de brazos/piernas
◦ 5 – Incapaz de quedarse quieto por más de unos segundos
6. Bostezos: Observación durante la evaluación.
◦ 0 – No bosteza
◦ 1 – Bosteza una o dos veces durante la evaluación
◦ 2 – Bosteza tres o más veces durante la evaluación
◦ 4 – Bosteza varias veces por minuto
7. Tamaño de la pupila:
◦ 0 – Pupilas normales para la luz de la habitación
◦ 1 – Pupilas posiblemente dilatadas para la luz de la habitación
◦ 2 – Pupilas moderadamente dilatadas
◦ 5 – Pupilas tan dilatadas que solo se ve el borde del iris
8. Ansiedad o irritabilidad:
◦ 0 – Ninguna
◦ 1 – El paciente reporta irritabilidad o ansiedad crecientes
◦ 2 – El paciente está visiblemente irritable o ansioso
◦ 4 – Está tan irritado o ansioso que es difícil su participación en la evaluación

17. Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos
(ECAO)
9. Dolor en los huesos o las articulaciones: Si el paciente
tuvo dolor anteriormente, solo se califica el componente
adicional atribuible a la abstinencia de opiáceos.
◦ 0 – No hay dolor
◦ 1 – Malestar leve, difuso
◦ 2 – El paciente reporta dolor severo de articulaciones/
músculos
◦ 4 – El paciente se frota las articulaciones o los músculos y no
puede permanecer sentado a causa del malestar
10. Piel erizada (“piel de gallina”):
◦ 0 – Piel suave, normal
◦ 3 – Piloerección de la piel que se puede sentir (vello erizado en
los brazos)
◦ 5 – Piel notoriamente erizada (piloerección notable)
11. Goteo nasal o lagrimeo: No corresponde a los
síntomas de un resfriado o alergias.
◦ 0 – No se presenta
◦ 1 – Congestión nasal u ojos inusualmente húmedos
◦ 2 – Nariz acuosa y ojos llorosos
◦ 4 – Secreción líquida constante de la nariz y lágrimas que
corren por las mejillas
Puntuación total: ______ (suma de todos los
11 ítems.)
5 – 12 = Leve
13 – 24 = Moderada
25 – 36 = Moderadamente severa
> 36 = Abstinencia severa

18. Programa de Mantenimiento con
Metadona
Ayuda prevenir Sx abstinencia.
Reduce craving.
Bloquea efectos euforizantes de opiáceos de corta acción.
↓ morbi-mortalidad asoc heroína, VIH/SIDA.
Metadona: más efectiva que TTO no farmacológicos.
↓ consumo sustancias legales e ilegales.
Efectividad > con intervenciones psicosociales.

19. Requisitos
• Evaluación médico o psiquiatra entrenado en PPM.
• Historia clínica completa y Dx dependencia opioides u otras sustancias (CIE-10).
• Demostrar dependencia de heroína u opiáceos: R/ (+) en lab (orina).
• Evaluar complicaciones asoc y complicaciones médicas.
• Descartar historia de dolor crónico o recurrente.
• Identificar comorbilidad psiquiátrica (ideación suicida) y conductas de alto riesgo (compartir agujas, sexo inseguro).
• Evaluar los Sg y Sx abstinencia de opiáceos.
• Pcte debe leer instructivo sobre metadona y firmar el consentimiento informado y compromisos con institución.
• Metadona usada si lab (-) en VIH positivo, embarazada, encarcelado.
• Otros: VIH, Hepatitis B y C, CH, función hepática.
• Descartar consumo reciente de BZD antes de iniciar el manejo Sd abstinencia con opiáceos o terapia de sustitución (prueba orina BZD).

20. Etapa de Estabilización Temprana (0-2 semanas)
> riesgo de morbilidad y mortalidad.
Metadona V1/2 prolongada [] sanguínea ↑ 4-5 días con = dosis (Dosis
adecuada día 1 = tóxica día 3-5).
Sg tempranos de toxicidad: ataxia, habla arrastrada, bradicardia y
euforia.
↓ Riesgo sobredosis: Prescripción cuidadosa, educación e intervención.
EKG: prolongación QTc, torsades de pointes u otros (repetir 2da ss).

21. Protocolo de dosis
Dosis inicial: 10-30mg por día, x 3 días.
◦ Alto riesgo de toxicidad: iniciar 10 a 20mg.
Fase de estabilización temprana: ↑ 5 - 10mg c/3 día.
◦ No sedantes.
◦ Desmontar BZD (↑ [ ]) antes de metadona.
Dosis óptima: efectiva durante día y noche sin causar
sedación.
◦ Dosis estabilización: 40-60mg/día.
◦ Protocolos internacionales: 60-120mg/día.
Alto riesgo de toxicidad
• Uso reciente BZD
• Uso otras drogas sedantes.
• Bebedores problemáticos y alcohólicos.
• Edad avanzada (>60 años).
• Enfermedad respiratoria.
• Med inhiben metab metadona:
Fluconazol, quinolonas, eritromicina,
fluvoxamina, carbamazepina o fenitoína.

22. En caso de emesis luego de la dosis:
Dosis de metadona vomitada no son remplazados a menos que, un profesional de la salud
observe emesis.
Imposible vaciar completa/ estómago a pesar de emesis violenta.
Repetición dosis  riesgo sobredosis.
Evaluar causas del vomito.
< 15 min - Considerar remplazar 50 a 75% dosis total.
- Dosis > 120 mg: remplazar única/ 50% dosis total.
15 - 30 min Considerar remplazar 25 a 50% de la dosis.
> 30 min No reemplazar la dosis.

23. Fase de Estabilización Tardía y Mantenimiento
↑ dosis según evaluación médica.
↑ 5-10 mg cada 3 o 4 días.
•Precaución pctes de alto riesgo.
Mantenimiento o si la dosis: >80mg
↑ 5-10 mg cada 5 a 14 días.
Dosis óptima: 60 y 100mg.
Dosis >120 mg: solo ↑ dosis si Sx
abstinencia cerca al final del intervalo
entre dosis y/ o uso de opioides.
Ansiedad de consumo no es razón
para ↑ dosis.

24. Fase de Estabilización Tardía y Mantenimiento
Persisten Sx abstinencia a ↑ dosis buscar otras patologías médicas y condiciones que se
confunden.
EKG: dosis >120 mg y repetirlo.
◦ QTC > 470 mseg  Cardiólogo. Arritmias, torcida de puntas.
◦ ↓ cuidadosa dosis.
Riesgo de toxicidad: ↑ pérdida tolerancia, ↑ [] opiáceos, uso parenteral, y deterioro metab
opiáceos x medicamentos, ERC, insuficiencia hepática.
Razones ↑ dosis:
◦ Sg y Sx abstinencia.
◦ Ansiedad persistente de consumo.
Dosis aceptable: sueño reparador y solo
Sx abstinencia leves al levantarse.

25. Condiciones comúnmente confundidas con abstinencia
Med aceleran metab metadona (fenitoina, uso crónico OH, uso opioides).
Insomnio.
◦ Sx dominante de abstinencia.
◦ Evaluar otras causas: Depresión, ansiedad, uso de alcohol y cocaína
Historia características del sueño
◦ Patrón de sueño invertido, siestas diurnas y otras causas de insomnio nocturno.
◦ Higiene del sueño.
Hipnóticos usadas si dosis estable de metadona y han fallado medidas de higiene del sueño.
◦ Trazadone u otros medicamentos no benzodiacepinicos.
◦ Metadona: excesivo sueño diurno e inadecuado nocturno.
Pctes pueden esperar ↑ dosis manejará Sx no de abstinencia.
◦ Depresión, ansiedad, intestino irritable, dolor crónico.
Identificar Sx explicar limitaciones de metadona y ayudar pcte a que encuentre estrategia de manejo.

26. Causas de sobredosis de metadona:
Prescripción agresiva durante dos 1ras
ss.
Sobre-estimar tolerancia y subestimar
acumulación.
Luego de estabilización interacciones
entre drogas (sedantes o hipnóticos).

27. GRACIAS