1. PATOLOGÍA PERIANAL
SESIÓN DE MÉDICO RESIDENTES
DEL DEP.LA RIBERA
7/03/2013
Mara Sempere Manuel
(Médico residente de 2º año de MFYC)
Sonia Martínez Alcaide
(Médico residente de 1º año Cirugía General y Digestiva)

2. Patología perianal
Prevalencia elevada: 80% de las personas mayores de 50 años. Aunque sólo
el 20% demandan atención sanitaria.
Estos problemas resultan una competencia inexcusable del médico de familia
por varios motivos:
Por ser un motivo de consulta común en AP, siendo la mayoría de
casos, solucionables en dicha consulta
Por ocasionar frecuentemente automedicación sin un diagnóstico previo
establecido .
Por existir un grupo variado de patologías en el área que exigen un diagnóstico
diferencial apropiado.
Por la necesidad de mantener un alto índice de sospecha frente al cáncer anal y
colorrectal, aunque la mayoría de los procesos referidos a la zona sean benignos.
Remisión a Atención Especializada:
Por la necesidad de efectuar una labor educativa en la población.
Tratamiento no efectivo
Por la necesidad de racionalizar la derivación de estos procesos a los servicios
Frecuencia de recidivas, que ya demora
especializados, evitando tanto la interconsulta sin justificación, como laindica la
en casos necesarios cirugía como última indicación
terapéutica.
Duda diagnostica o impresión de ser un
proceso neoplásico.

3. Recordemos un poco
de anatomía…

6. CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA
COLOPROCTOLÓGICA
1.- Patología ano-rectal quirúrgica:
1.1 : Hemorroides
1.2 : Fisura anal
1.3 : Absceso perianal
1.4 : Fístula perianal
1.5 : Hidrosadenitis perineal
1.6 : Incontinencia
2.- Patología ano-rectal no quirúrgica:
2.1 : Prurito anal
2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisión sexual
2.3 : Proctalgia fugaz
3.- Patología de colon:
3.1 : Poliposis colónica
3.2 : Neoplasia colorrectal
3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal
3.4 : Diverticulosis de colon

7. CLASIFICACIÓN PATOLOGÍA
COLOPROCTOLÓGICA
1.- Patología ano-rectal quirúrgica:
1.1 : Hemorroides
1.2 : Fisura anal
1.3 : Absceso perianal
1.4 : Fístula perianal
1.5 : Hidrosadenitis perineal
1.6 : Incontinencia
2.- Patología ano-rectal no quirúrgica:
2.1 : Prurito anal
2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisión sexual
2.3 : Proctalgia fugaz
3.- Patología de colon:
3.1 : Poliposis colónica
3.2 : Neoplasia colorrectal
3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal
3.4 : Diverticulosis de colon

8. HEMORROIDES
Resultado del prolapso de mucosas por
elcanal anal.
Prevalencia: 5 y 86% (♀= ♂).
Atribuidas al ESTREÑIMIENTO pero el
origen es
MULTIFACTORIAL.

9. Clasificación

10. Grados

11. Clínica
Síntomas: hemorragia y prolapso.
Grado I y II: sangrado anal
Grado III y IV: sangrado, picor, quemazón, escozor, prurito
e incontinencia.
El dolor no es un síntoma frecuente, y si aparece lo hace
en el contexto de una fisura anal, un absceso, trombosis
hemorroidal, etc

12. Diagnóstico
Grado I y II: Anuscopia
Grado III y IV: Inspección anal

13. Tratamiento
Externas: no se tratan a menos que
produzcan prurito o dificulten la
higiene.
Internas: no constituyen por sí
mismas, una indicación de tto, ya
que sólo se tratan las sintomáticas.

14. Tratamiento conservador
Las medidas higiénico-dietéticas constituyen el
tratamiento inicial.
No usar flebotónicos.
El tto tópico con anestésicos y corticoides sólo sirve
para aliviar el picor y molestias.
Sólo aplicar corticoides durante períodos cortos (5-7
días), ya que pueden producir a largo plazo atrofia
epitelial, sangrados, alergias.
Evitar los corticoides potentes
No aplicar corticoides si se sospecha que existe
infección local.

15. Tratamiento
Hemorroides trombosadas:
 Cirugía en las primeras 48-72 horas tras el inicio del cuadro agudo.
 Pasado este tiempo: analgesia, reposo y hielo.
 Contraindicaciones para la trombectomía:
• Sospecha o diagnóstico de hipertensión portal o coagulopatía (riesgo de
hemorragia)
• Hemorroides internas, prolapsadas o trombosadas.
Hemorroides de grados I y II:
 Inicialmente tratamiento médico.
 Cirujano: ante fracaso del tratamiento, así como las hemorroides de grado III
o IV. En casos especiales (pacientes anticoagulados o inmunodeprimidos), es
aconsejable el tratamiento quirúrgico de entrada.

16. Tratamiento instrumental:
BANDING o Ligadura Hemorroidal:
en la consulta de coloproctología para
las hemorroides sintomáticas grado I o II
Tratamiento quirúrgico (hemorroides grado III-IV o
fallo de tto):
Intervención de Milligan Morgan
Intervención de Longo
THD

17. Resumen hemorroides
Grados I y II Grado III Grado IV
Tratamiento médico
Fallo tratamiento CIRUGÍA
Banding Trombosis Hemorroidal: TROMBECTOMIA O
REMISIÓN A URGENCIAS

18. A propósito de un caso
Mujer de 52 años, que consulta a su médico por dolor anal
de dos días de evolución. Presenta prurito anal intenso y
con sangrado de aspecto rojo brillante; el paciente refiere
sentir un pequeño bulto asomarse al orificio anal
ocasionalmente. Ademas manifiesta una continua
sensacion de defecacion incompleta o deseo constante de
ir al baño. Presenta dificultad para sentarse y prefiere
mantenerse de pie. Ha tomado analgésicos pero no le han
aliviado. No hay historia de pérdida de peso.

19. Antecedentes Familiares: Sin interés
Examen físico: TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. Tº: 36º C
Paciente lúcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin
alteraciones.
Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no
hernias, ruidos gastrointestinales presentes.
Tacto Rectal: doloroso, tono esfintérico normal, se palpa masa
suave, húmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.
Exámenes complementarios: Laboratorio: Htíes: 3.700.000/mm3.
Hematocrito: 30%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina:
0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt.
Diagnóstico: hemorroides internas grado II.

20. Antecedentes Familiares: Sin interés
Examen físico: TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. Tº: 36º C
Paciente lúcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin
alteraciones.
Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no
hernias, ruidos gastrointestinales presentes.
Tacto Rectal: doloroso, tono esfintérico normal, se palpa masa
suave, húmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.
Exámenes complementarios: Laboratorio: Htíes: 3.900.000/mm3.
Hematocrito: 33%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina:
0.7 mg/dl. Uricemia:4.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl.
Diagnóstico: hemorroides internas grado II.

21. Tratamiento:
Se decide recomendar al paciente una buena higiene anal
para ayudar a prevenir las infecciones. Corregir el
estreñimiento añadiendo fibra a la dieta:
frutas, verduras, pan integral, líquidos abundantes. Evitar
las diarreas. Evitar comidas muy sazonadas y el consumo
de alcohol. Evitar esfuerzos al defecar. Reducir el tiempo
de defecación. Utilizar papel higiénico suave o limpieza
anal mediante baño con agua tibia.
Darse baños calientes en la zona dos o tres veces al día por
una semana.
Se suministra crema con corticoides durante 1 semana.
Tras 15 días no se lograron controlar los síntomas de la
enfermedad por lo que se remite a consulta de
coloproctología.

22. Consulta de coloproctología
Se realiza exploración física, tacto rectal y
observación con anuscopio. Se observan hemorroides
internas grado II.
Decidimos colocación de banda elástica en 2 de los
pedículos hemorroidales (derechos ant y post).
A los 6 meses acude a revisión refiriendo que vuelve a
presentar sintomatología.
La programamos para hemorroidectomía de Milligan-
Morgan.

24. FISURA ANAL
Problema relativamente banal, bastante frecuente y que
produce importantes molestias
Herida lineal que afecta desde la línea pectínea al margen
anal.
Generalmente se localizan en la línea media en el plano
posterior (90%).
Afecta a adultos de mediana edad.
ETIOLOGIA DESCONOCIDA

25. Clasificación
ORIGEN:
PRIMARIA O IDIOPÁTICA
SECUNDARIA: localización ATÍPICA, MULTIPLES O
LATERALES
FORMA DE PRESENTACIÓN:
AGUDA
CRÓNICA

26. Clínica y diagnóstico
Dolor con o sin rectorragia tras la defecación, que se inicia
después de esta y puede mantenerse por espacio de horas.
Hipertonía anal
DIAGNOSTICO a través de la clínica y tras la inspección anal.
NO REALIZAR TACTO ANAL, SEPARAR GLUTEOS HASTA
VISUALIZAR FISURA

27. Tratamiento médico:
Medidas higiénico dietéticas
El tto farmacológico tiene un doble enfoque:
aliviar los síntomas de la fisura (anestésicos y
corticoides de aplicación local)
disminuir la hipertonía del esfínter anal
(nitroglicerina, toxina
botulínica, diltiazem, etc.) produciendo una
relajación del esfínter durante el tiempo
necesario para la cicatrización de las fisura.

28. Tratamiento quirúrgico
ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA

29. Resumen fisuras
Primaria Secundaria
Tratamiento médico Tratamiento específico
Recidiva
Esfinterotomía lateral interna

30. Desde AP
Diagnóstico con CLINICA Y EXPLORACION
Diferenciar fisura primaria de secundaria
Remitir a Hospital las fisuras recidivantes y altamente
sintomáticas tras fracaso del tratamiento médico

31. ABSCESO PERIANAL
Acumulo de una colección purulenta, generalmente originadas
por la infección de glándulas situadas en la línea pectínea: de
inicio en región interesfintérica…
Afecta a personas de edad media, de 20 a 60 años.
Suelen ser infecciones polimicrobianas de aerobios y
anaerobios. Bacteroides fragilis es el anaerobio predominante,.
Ocasiona hasta el 30% de las urgencias coloproctológicas.

32. Clínica
Dolor anal e inflamación de la zona. El dolor
se intensifica inmediatamente antes de la
defecación, así como con las maniobras de
Valsalva .
Cuanto mayor es y más superficial, tanto más
doloroso resulta.
En ocasiones se acompaña de
fiebre, síndrome miccional y tenesmo rectal.

33. Diagnóstico
Se basa en la INSPECCIÓN:
Los submucosos pueden precisar tacto
rectal o anuscopia.
Aquellos profundos que no tengan
manifestación en piel se establece con
técnicas de imagen

34. Clasificación
Según su propagación desde el espacio
interesfintérico:
Submucosos
Interesfintéricos
Perianales
Isquiorrectales
Supraelevadores
En herradura

35. Situación
1. Submucoso
2. Interesfintérico
3. Perianal o subcutáneo
4. Isquiorrectal
5. Supraelevador

36. Tratamiento
El tratamiento es el drenaje quirúrgico SIN
DEMORA, con o sin antibióticos asociados.
La demora en estos pacientes, sobretodo
diabéticos, inmunodeficientes, insuficiencia renal
crónica, etc, puede derivar en un FOURNIER, por
extensión de la infección a áreas vecinas; que conlleva
una alta mortalidad y morbilidad.

37. FÍSTULA PERIANAL
La Fístula perianal es un trayecto entre la piel y el
interior del ano. Existe un orificio interno (OI) y uno
externo en piel (OE)
Muchos autores lo consideran que es la cronificación
del absceso perianal.
Supone entre el 15 y el 30% de las intervenciones en
coloproctología.

38. Situación
I o fístula interesfintérica
II o fístula transesfintérica
III o supraesfintérica
IV o extraesfintérica

39. El diagnóstico se basa en la exploración: en localizar el OI, OE
y trayecto; ayudándose con agua oxigenada si se precisa.
Los casos de mayor dificultad precisan ecografía endorrectal o
RMN pélvica.
El diagnóstico más certero es el que se obtiene en quirófano
con revisión bajo anestesia.
El tratamiento será siempre quirúrgico, ya que suelen ser
procesos persistentes y cabe la posibilidad de degeneración
maligna.
Remitir TODAS LAS FÍSTULAS PERIANALES a consultas
externas de Coloproctología.
Si existe absceso, se tratará éste en primer lugar, dejando la
fistulectomía programada para un segundo tiempo.

40. HIDROSADENITIS PERIANAL
(Enfermedad de Vernouil)
 Inflamación crónica de glándulas apocrinas de periné, escroto, ingles y axilas;
fistulizante y esclerosante.
 Origen multifactorial Desde AP:
 Tratamiento inicial
 Perianal: hombres desde pubertad hasta los 40 años. con antibioterapia
 Desde síntomas leves hasta afectación múltiple.  Si no mejora 
 Diagnóstico diferencial con: DERMATOLOGIA
 Enfermedad de Cröhn perianal
 Fistulas de origen criptoglandular
 Infecciones cutáneas: forúnculos, carbunco, erisipela, tuberculosis y
linfogranuloma venereo.
 Tto no quirúrgico: medidas higiénicas, pérdida de peso, AINES;
antibioterapia, antiandrógenos y anticonceptivos orales en
mujeres, retinoides, inmunosupresores, etc
 Cirugía: local (para controlar la infección y drenaje de abscesos), curativa
(resección en bloque del área afecta y reconstrucción), raramente colostomia.

41. INCONTINENCIA FECAL
 Incapacidad de diferir la defecación en el momento y lugar socialmente
adecuados. Puede manifestarse de forma leves, como el “soiling” o
ensuciamiento o formas graves como la incontinencia fecal a heces.
 La etiología es múltiple.
 La prevalencia es desconocida.
 Diagnóstico: anamnesis. Gravedad: diario de incontinencia.
 Exploración física: tacto rectal.
 DD: Neo de colon, Diarrea crónica, Intestino irritable, EII.
 TTO: Remisión a coloprocto depende del fallo de tto y estado pcte
o Lesión anatómica esfintérica: Esfinteroplastia (defecto esfinter <120º)
o Sin lesión esfintérica: dieta, eliminación de fármacos, fármacos
aumentadores de bolo fecal y antidiarreicos, biofeedback
o Si ambos fallan se realiza la estimulación quirúrgica de raíces sacras.

42. Prurito anal
•Prevalencia del 5% de la población, más frecuente en ♂ (4:1).
• Origen idiopático en el 50%.
• Si no hay lesiones evidentes en la inspección y el tacto rectalSolicitar hg
y bq, con TSH. En niños descartar la oxiurasis (test de Graham).
• Tto=control de los posibles desencadenantes
•Para aliviar el síntoma y romper el círculo vicioso picor-rascado, se pueden
emplear lociones antipruriginosas a base de calamina, o hidrocortisona tópica
al 1%, en períodos cortos. Para casos muy rebeldes se aconsejan
antihistamínicos orales, sedantes o incluso anestésicos tópicos.
• Los casos incoercibles, sin hallazgo alguno que los explique evaluación
psicológica (prurito psicógeno).

43. Masa anorrectal
Motivo de consulta común en AP es la percepción por el paciente de
una masa cercana o protruyente por el canal anal.
Las posibles causas de este problema son:
Hemorroide interna irreductible, o que exige la reducción digital del
paciente tras la defecación.
Pliegue cutáneo resultante de la curación de una hemorroide externa
trombosada.
Hipertrofia de papilas anales,.
Lesiones de condiloma acuminado, únicas o múltiples.
Ante cualquier otra masa no identificable en la región anal, debe
descartarse un posible tumor. ..

44. Bibliografía
Ortiz Díaz F., Caballero Martínez F. Patología anal. AMF
2011;7(2):64-71
Master de Cirugía Colorrectal 2010-2012. Universidad de
Zaragoza.
Gª Díez, J.V. Recomendaciones de patología perianal para
atención primaria.
Encyclopedie (Enciclopedia de cirugía digestiva).
Hemorroides y sus complicaciones: Hugo R. Amarillo; Hugo
A. Amarillo.
Anatomía del recto, conducto anal y aparato esfinteriano.
Jaime Szereszwski.

45. GRACIAS